Anatomia patologica dei menischi del ginocchio
Fabrizio Pellacci

Casa di Cura Villa Erbosa -Bologna.

Indirizzo : Fabrizio Pellacci : Strada Maggiore 33, 40125 - Bologna.

Riassunto La conoscenza dell'anatomia patologica delle lesioni meniscali è di fondamentale importanza perchè ci permette di porre la giusta indicazione terapeutica : sutura, meniscectomia parziale o totale o trattamento conservativo. Inoltre evita una asportazione non necessaria oppure una asportazione insufficiente del tessuto meniscale con il conseguente rischio di recidive. In questo lavoro viene descritta l'anatomia patologica di 2.168 lesioni meniscali trattate in artroscopia, il loro rapporto con l'età e il sesso dei pazienti, e con le associate lesioni della cartilagine articolare e del legamento crociato anteriore.

Introduzione Per eseguire il trattamento artroscopico ideale di una lesione meniscale occorre visualizzarla e valutarla attentamente (2,3,4,8,9); è di fondamentale importanza l'utilizzazione del palpatore (3) che permette di valutarne l'estensione e la stabilità; è indispensabile anche il legg holder che permette di stressare il compartimento interessato e quindi di ampliare lo spazio a nostra disposizione. In alcuni casi vi possono essere segni indiretti di lesione meniscale, come striature sul condilo femorale o iperemia localizzata della sinoviale che ci debbono insospettire anche se ad una prima ispezione il menisco appare integro. Il nostro studio consiste nella valutazione di 2.168 lesioni meniscali, evidenziate in artroscopia, dal punto di vista dell'anatomia patologica, dell'età, del sesso, delle lesioni della cartilagine articolare e del legamento crociato anteriore.

Materiali e Metodi Abbiamo analizzato 2.168 casi di lesioni meniscali su un totale di 4.053 interventi artroscopici eseguiti dal 1982 al 1997; 1.716 (79 %) pazienti erano di sesso maschile e 452 (21%) di sesso feminile;
Abbiamo riscontrato 1.395 casi (64.3%) di lesioni del menisco mediale e in 773 casi (35.7%) di lesioni del menisco laterale. Le lesioni bimeniscali erano presenti in 167 casi (7.7%). Ne1 gruppo di pazienti con lesione del menisco mediale 1.151 erano di sesso maschile e 244 di sesso feminile; nel gruppo di pazienti con lesione del menisco laterale 565 erano di sesso maschile e 208 di sesso feminile.
All'epoca dell'intervento l'età media dei pazienti con lesione del menisco mediale era di 36.9 anni, mentre quella dei pazienti con lesione del menisco laterale era di 34.1 anni.Le lesioni meniscali possono essere distinte in base al loro piano di rottura, alla direzione di propagazione, alla localizzazione all'interno del menisco ed alla loro forma. Abbiamo utilizzato la classificazione anatomo-patologica delle lesioni meniscali proposta da Jackson e Dandy nel 1976 che le distingue in :

• lesioni longitudinali
• manico di secchia
• orizzontali
• radiali
• flap

Le lesioni del menisco mediale erano cosi distribuite : longitudinali 406 casi (29.1%), manici di secchia 403 casi (28.8%), flap 387 casi (27.7%), orizzontali 127 casi (9.1%), radiali 72 casi (5.1%). Le lesioni del menisco laterale erano cosi distribuite : longitudinali 255 casi (32.9%), radiali 229 (29.6%), orizzontali 146 casi (18.8%), manici di secchia 77 (9.9%), flap 66 (8.8%).

Risultati I pazienti con lesione del menisco mediale erano significativamente più anziani ripetto a quelli con lesione del menisco laterale (36.9 contro il 34.1 anni). Anche la predominanza del sesso maschile (79%) rispetto a quello feminile (21%) era statisticamente significativa. La condropatia di grado 2-3-4 (classificazione di Outbridge) nelle lesioni del menisco mediale interessava :

la rotula	in 207 casi
il condilo femorale mediale	in 205 casi
il piatto tibiale mediale	in 150 casi
la troclea femorale	in 76 casi
il piatto tibiale laterale	in 65 casi
il condilo femorale laterale	in 36 casi

Complessivamente nel 61% interessava il compartimento mediale, nel 43% la femoro-rotuleo e nel 17% il compartimento laterale; mentre nelle lesioni del menisco laterale interessava:

la rotula	in 220 casi
il condilo femorale mediale	in 205 casi
il piatto tibiale laterale	in 187 casi
il condilo femorale laterale	in 147 casi
il piatto tibiale mediale	in 100 casi
la troclea femorale	in 76 casi

Complessivamente nel 43% interessava il compartimento laterale, nel 39% il compartimento mediale e nel 38% la femoro-rotuleo. Le lesioni del LCA erano presenti in 588 casi (42%) delle lesioni del menisco mediale e in 348 casi (45%) delle lesioni del menisco laterale. In base al tipo anatomo-patologico le lesioni erano cosi distribuite :

Lesioni longitudinali (661 casi) Nel menisco mediale erano presenti in 406 casi (29%), l'età media era di 29.5 aa, in 267 casi (66%) era associata la lesione del LCA; la decade più frequente era la terza con 180 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età. Nel menisco laterale erano presenti in 255 casi (33%), l'età media era di 27.8 aa, in 156 casi (61%) era associata la lesione del LCA, la decade più frequente era la terza con 113 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età.

Lesioni a manico di secchia (480 casi) Nel menisco mediale erano presenti in 403 casi (28.8%), l'età media era di 31.3 aa, in 206 casi (51%) era associata la lesione del LCA, il decade maggiormente colpito era il terzo con 140 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età. Nel menisco laterale erano presenti in 77 casi (10%), l'età media era di 30.8 aa, in 28 casi (36%) era associata la lesione del LCA, la decade più frequente era la terza con 30 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età.

Lesioni orizzontali (273 casi) Nel menisco mediale erano presenti in 127 casi (9.1%), l'età media era di 43.4 aa, in 27 casi (21%) era associata la lesione del LCA, la decade più frequente era la quinta con 42 casi con decremento progressivo con il diminuire dell'età. Nel menisco laterale erano presenti in 146 casi (19 %), l'età media era di 38.7 aa, in 49 casi (34%) era associata la lesione del LCA, la decade più frequente era la terza con 38 casi con andamento praticamente stabile con l'aumentare dell'età.

Lesioni radiali (301 casi) Nel menisco mediale erano presenti in 72 casi (5.1%), l'età media era di 40.2 aa , in 19 casi (26%) era associata la lesione del LCA, la decade più frequente era la terza con 25 casi con andamento praticamente stabile con il progredire dell'età. Nel menisco laterale erano presenti in 229 casi (29.5%), l'età media era di 29.7 aa, in 94 casi (41%) era associata la lesione del LCA, la decade più frequente era la terza con 100 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età.

Lesioni a flap (453 casi ) Nel menisco mediale erano presenti in 387 casi (28%), l'età media era di 42.9 aa, in 69 casi (18%) era associata la lesione del LCA, la decade più frequente era la quarta con 132 casi con andamento praticamente stabile con l'aumentare dell'età. Nel menisco laterale erano presenti in 66 casi (8.5%), l'età media era di 35.8 aa, in 21 casi (36%) era associata la lesione del LCA, la decade più frequente era la terza con 23 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età.

I menischi laterali discoidi erano presenti in 111 casi (5.1%), in 10 casi era associata una lesione del LCA. L'età media era di 27.2 anni (range da 4-68). 79 casi erano di tipo 1 (completo), 15 casi di tipo 2 (incompleto) e 17 casi di tipo 3 (Wrisberg). Tutti ad eccezione di 1 caso erano a carico del menisco laterale.

Discussione

Le lesioni longitudinali sono le lesioni più frequenti in ambedue i menischi e sopratutto nel 3° decennio. Sono lesioni evolutive come mostra la classificazione di Trillat, le lesioni iniziano al terzo posteriore poi progrediscono anteriormente fino al legamento collaterale mediale o al tendine popliteo e poi possono progredire anteriormente. Il dilemma di queste lesioni consiste nel tipo di trattamento : conservativo, meniscectomia o sutura meniscale. Occorre sempre valutare la zona della lesione in rapporto alla classificazione di Arnosczky e Warren (1982). Nella nostra casistica abbiamo sottoposto a sutura solo il 5,7% delle lesioni mediali ed il 3% delle lesioni laterali.

Le lesioni a manico di secchia sono lesioni longitudinali che si sono estese anteriormente; sono più frequenti nella terza decade e nel menisco mediale ( 28.8 %) rispetto al menisco laterale (10 %). Può esserci difficoltà di visione per la contemporanea ipertrofia sinoviale. A volte nascondono un secondo o un terzo manico. Il manico si può rompere in varie posizioni, posteriormente, al terzo medio o anteriormente (Classificazione di Trillat). Il manico si può lussare posteriormente nel cavo popliteo, al terzo medio nel recesso mediale (corpo mobile) e anteriormente nel compartimento anteriore. Quando il manico è interessato da altri tipi di lesione e coesistono lesioni orizzontali del residuo meniscale possiamo parlare di lesioni complesse.

Le lesioni orizzontali sono state descritte da Smillie come rotture degenerative che interessano la porzione intramurale del menisco; la loro frequenza aumenta con l'età sia nel menisco mediale sia in quello laterale. Dopo i 50 anni sono le lesioni più frequenti del menisco laterale. Occorre palpare la lesione per stabilirne la profondità.
Sono a volte associate a cisti parameniscali e possono essere presenti nel menisco discoide apparentemente normale (lesioni intramurali). In questi lesioni abbiamo riscontrato il più alto grado di condropatie.

Le lesioni radiali sono rotture che dal bordo libero si dirigono verso la periferia; sono tipiche dell'età giovanile nel menisco laterale, infatti nel menisco laterale rappresentano il 41% di tutte le lesioni (mentre nel menisco mediale il 26%), ed il 64% dei pazienti aveva un età <30 anni. Stone (8), nelle lesioni del L.C.A., ha precisato come l'entità della lesione sia direttamente proporzionale al grado di lassità.

Le lesioni a flap interessano più frequentemente il menisco mediale; sono al secondo posto per frequenza di concomitanti condropatie. Nel menisco mediale sono maggiormente frequenti nel quarto decennio e restano le più frequenti dopo i 50 anni. Nel menisco laterale sono maggiormente frequenti nel terzo decennio (associate nel 48% dei casi a lesione del LCA). Possono essere la conseguenza di lesioni orizzontali o di lesioni a manico di secchia. I flap possono trovarsi sotto il menisco, nello iatus popliteo o nei recessi laterali.

Le lesioni complesse sono generalmente la conseguenza di traumi ripetuti pertanto ad una lesione originale se ne aggiungono altre di vari tipi. Più frequentemente sono lesioni longitudinali variamente associate a flap e lesioni orizzontali.

Le lesioni stabili sono lesioni che non richiedono nessun trattamento. Generalmente vengono considerati stabili le lesioni a spessore parziale o lesioni verticali longitudinali che non possono essere spostate di più di 3 mm dall'intatta rima periferica e non siano maggiori di 1 cm; anche una lesioni radiale è considerata stabile quando coinvolga meno del terzo interno del menisco (Weiss 1989) Le lesioni stabili sono state 82 (3.8%), di cui 42 (3%) del menisco mediale e 40 (5.2%) del menisco laterale. Erano sopratutto lesioni longitudinali (78%) riscontrate in concomitanza di interventi di ricostruzione del LCA.

Conclusione

Tutti gli autori sono del parere che la migliore indicazione terapeutica è senza altro quella di preservare il menisco. Essendo il trattamento strettamente legato al tipo di lesione, alla sua estensione, sede, ed alle lesioni associate, è necessario riconoscere esattamente e classificare in modo accurato i differenti tipi di lesioni per poter porre l'indicazione terapeutica corretta.

Bibliografia

1. Arnoczky S.P., Warren R.F.: Microvasculature of the human meniscus. AJSM. Vol 10, N° 2, 90-95, 1982.
2. Dandy D.J., Jackson R.W. : Arthroscopic managment of the knee. Churchill, Livingstone, 1987.
3. Dandy D.J.: The arthroscopic anatomy of symptomatic meniscal lesions. Abstracts / The Knee 3, 53-56, 1996.
4. Dupont J.Y., Bobichon M.: Anatomo-pathologie des lésions méniscales internes. A propos de 300 cas. J. Traumatol. Sport. 1, 149-163, 1984.
5. Hede A., Jensen D.B., Blyun P. : Epidemiology of meniscal lesions in the knee. Acta Orthop. Scand., 61, 435-437, 1990.
6. Newman AP., Daniels A.U. : Principles and Decision Making in Meniscal Surgery. Arthroscopy , 9 (1) : 33-51, 1993.
7. Smillie I.S. : Injuries of the Knee joint. 5 th ed. Edinburgh etc: Churchill Livingstone, 1978.
8. Stone R.G., Frewin P.R., Gonzales S.: Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair : a two-to-six year follow-up study. Arthroscopy, 6, n° 2, 73-78, 1990.
9. Tapper E.M., Hoover N.W. : Late results after meniscectomy. J. Bone Joint Surg. (Am. vol.), 51, 517-526, 1969.