Complicanze della chirurgia meniscale artroscopica
F. Pellacci, R. Beluzzi, G. del Prete , E . Verni, E. Sabetta

gia. roma 1993

Teoricamente possiamo dividere le complicanze della chirurgia meniscale in: generali e specifiche. Delle complicanze generali legate alla tecnica artroscopica non parleremo perchè oggetto di relazioni di altri Colleghi.

Ci limiteremo in questa relazione a trattare solo le complicanze specifiche della meniscectomia artroscopica. A quale complicazione possiamo andare incontro nell'eseguire una meniscectomia artroscopica?

• Schematizzando possiamo avere :
• - complicanze da errori di indicazione
• complicanze nell'esecuzione dell'intervento:
  • via di accesso errata
  • asportazione insufficiente di tessuto meniscale
  • asportazione troppo abbondante di tessuto meniscale
  • perdita del frammento meniscale
• lesioni ad altre strutture :
  • cartilaginee
  • ligamentose

Errori di indicazione

La divulgazione delle tecniche radiologiche per immagini (TAC, RMN) crea sovente problemi di indicazione alla meniscectomia infatti non è raro che giungano pazienti con una documentazione radiografica di lesione meniscale e che chiedano conseguentemente di essere operati. Esistono tuttavia una certa percentuale, non trascurabile, di false positività e pertanto riteniamo che l'indicazione ad una artroscopia per sospetta lesione meniscale deve essere posta principalmente da un punto di vista clinico.

Non possiamo tuttavia sottovalutare l'ausilio della diagnostica per immagini soprattutto nei casi di dubbia interpretazione clinica ; i test meniscali, infatti, hanno un'esattezza diagnostica che si aggira intorno all'80%. Oltre a questi condizionamenti radiografici, un altro problema che si pone, ai fini del risultato, è quello legato all'età ed al morfotipo del paziente. Al di sopra dei quarant'anni è indispensabile valutare quanto della sintomatologia sia dovuta alla lesione meniscale e quanto alla eventuale patologia degenerativa e ciò è importantissimo in quanto i risultati della meniscectomia dipendono dalla concomitanza ed entità di lesioni condrali presenti.
Jackson e Rouse hanno condotto una ricerca su 73 meniscectomie effettuate in pazienti con età superiore ai quarant'anni dividendoli in due gruppi: senza lesioni degenerative cartilaginee associate, con lesioni degenerative associate.
Nei pazienti del primo gruppo sono stati ottenuti risultati post-meniscectomia buoni nel 95% dei casi. Nel secondo gruppo invece nel 90% dei casi la sintomatologia dolorosa si è attenuata senza mai scomparire e nel 10% si è addirittura aggravata (Tab.l).

Anche il morfotipo influenza il risultato, infatti non è la stessa cosa operare un ginocchio varo o valgo o un ginocchio in asse. Uno studio condotto da Fauno e Nielsen ( tab. 2 - 3 ) prende in considerazione tale problema : 285 pazienti sottoposti a meniscectomia artroscopica fra il 1978 e il 1982 sono stati controllati radiograficamente nel ginocchio operato e nel controlaterale a distanza di qualche anno dall'intervento (6 - 10 anni).

Nel 53 % dei casi sono stati riscontrati cambiamenti cartilaginei degenerativi nel ginocchio operato mentre solo nel 22% delle ginocchia non sottoposte a meniscectomia erano presenti lesioni di questo tipo.
La degenerazione cartilaginea nel ginocchio operato è insorta nel 76% dei casi, in ginocchia vare sottoposte a meniscectomia mediale e nello 0% delle ginocchia valghe; chiaramente la percentuale si invertiva nel caso di meniscectomia laterale.
Sempre a livello di indicazione non è infrequente, soprattutto nei bambini, osservare delle ginocchia apparentemente in blocco da sospetta lesione in menisco discoide ed invece all'artroscopia trovare solo uno stato infiammatorio della sinoviale: intendiamo riferirci alle cosidette monoartriti sieronegative dell'infanzia.

E' importante concordare con il paziente, precedentemente all'intervento, un'ampia gamma di possibilità terapeutiche. Ad esempio, nei casi in cui una lesione a manico di secchia con conseguente blocco articolare non ci permetta di valutare adeguatamente l'eventuale lassita' ligamentosa associata, ci possiamo trovare nella situazione di portare un paziente in sala operatoria con un'indicazione di meniscectomia e di essere poi costretti a effettuare un altro tipo di intervento più impegnativo o ancora peggio di essere condizionati ad eseguire una meniscectomia quando invece era possibile eseguire una sutura meniscale.

Errori nell'esecuzione dell'intervento
via di accesso errata.

Nell'esecuzione della via di accesso, vi sono alcune particolarità da tenere presenti se si vogliono evitare possibili complicanze. Il piatto tibiale laterale è convesso e pertanto nella chirurgia del corno posteriore è del corpo del menisco laterale è necessario eseguire una via di accesso più alta. Rischieremmo altrimenti di non raggiungere con facilità la lesione da trattare; in questi casi è inutile insistere poichè sicuramente procure-remmo delle lesioni cartilaginee, ma è preferibile eseguire una seconda via più idonea, concetto da tenere sempre presente in qualsiasi tipo di meniscectomia, qualora incontriamo difficolta a raggiungere la lesione stessa. Durante l'esecuzione della via di accesso, se si parte troppo bassi e si esegue un'incisione verticale, e già capitato, si può ledere il corno anteriore del menisco soprattutto usando la lama dell'11; in questi casi e necessario ricorrere ad una sutura meniscale artrotomica. ASPORTAZIONE INSUFFICIENTE La tecnica artroscopica ha messo in evidenza come siano migliori i risultati della meniscectomia parziale rispetto a quelli della sub - totale o totale, tuttavia questa continua ricerca di asportazione sempre piu limitata può portare alla recidiva della lesione.

Nelle lesioni a manico di secchia non e infrequente trovare lesioni a più manici, pertanto dopo aver tolto il primo visibile occorre palpare sempre il residuo meniscale allo scopo di evidenziare altre lesioni che potranno essere a manico di secchia od anche orizzontali.
Nelle lesioni radiali, a carico soprattutto del menisco laterale dobbiamo essere sicuri che non vi sia anche una cisti meniscale.

Un tipo particolare di lesione che trattata non da risultati molto buoni e quella longitudinale del corno anteriore del menisco laterale sia percè il tipo di lesione e sovente degenerativo sia perchè la sede della lesione e di difficile visualizzazione e pertanto non e raro che venga trattata solo la lesione più visibile.
La lesione a flap e una lesione sempre più grande di ciò che si pensi, occorre in questi casi non limitarsi all'asportazione del flap ma rimodellare adeguatamente il residuo meniscale.
I flap del corno posteriore del menisco laterale sovente si introflettono nello iatus popliteo e quindi di fronte ad una irregolarità del corno posteriore bisogna sempre alpare il menisco in corrispondenza dello iatus.Nelle lesioni orizzontali, soprattutto in atleti che sottopongono l'articolazione a stress consistenti, il rischio della recidiva, avendo asportato un solo foglietto della lesione, è molto alto. Un lavoro di Sugawara, Miyatsu, Yamashita, prende in considerazione una casistica di 139 pazienti affetti da menisco discoide e sottoposti a meniscectomia artroscopica.

Il 6,5 % di tali pazienti ha dovuto subire una successiva artroscopia per ricomparsa dei sintomi a breve distanza di tempo dal primo intervento: nella maggior parte dei casi si erano create delle lacerazioni orizzontali del menisco parzialmente asportato con la prima artroscopia (TAB.4). La struttura del menisco laterale discoide incompleto è spesso addensata lungo il margine interno. Quando viene parzialmente asportato, si crea un'incongruita fra menisco e superficie articolare, causa di abnorme concentrazione della forza meccanica verticale sul margine resecato.

Inoltre il legame del segmento posteriore del menisco laterale discoide alla capsula è lasso in corrispondenza del tendine popliteo e perciò esiste un'ampia mobilità del residuo meniscale durante i movimenti di flesso estensione del ginocchio. Si crea perciò una concentrazione di "stress" lungo il margine reciso a causa della forza meccanica verticale e dell'ipermobilità. Secondo alcuni Autori inoltre l'abnorme disposizione delle fibre collagene presente nel menisco discoide, favorirebbe ulteriormente la possibilità di lesioni orizzontali postmeniscectomia parziale. Pertanto questi Autori suggeriscono una meniscectomia subtotale.
Nella nostra casistica di 63 menischi discoidi, tale evenienza non si e mai verificata, inoltre nelle lesioni orizzontali in menischi discoidi, nelle quali abbiamo asportato un solo foglietto, non abbiamo riscontrato, a tutt'oggi, alcuna recidiva.

Asportazioni abbondanti

L'artroscopia prevede la formazione di una mentalità artroscopica intendiamo con questo dire che il passaggio dalla tecnica artrotomica a quella artroscopica non deve significare la ripetizione degli stessi gesti chirurgici. I menischi, intesi in senso globale, rappresentano un'unica unita anatomo funzionale e pertanto l'interruzione della stessa equivale ad una meniscectomia totale, di cui tutti conosciamo le conseguenze, già riportate da Fairbank nel 1948.

La tecnica artroscopica ci permette di eseguire, il più delle volte una asportazione mirata della lesione meniscale, pertanto dobbiamo evitare sempre, quando possibile, un'asportazione troppo abbondante. Ciò è ancora più importante oggi in quanto la tendenza attuale è quella di eseguire quanto più possibile delle suture meniscali. Chiaramente dobbiamo evitare di cadere negli errori precedentemente illustrati di un'asportazione troppo limitata, sarà allora solo l'esperienza che ci potrà guidare nella esecuzione dell'intervento ideale.

Teoricamente dobbiamo arrestare le nostre resezioni all'asportazione del lembo instabile qualora il residuo meniscale appaia integro e stabile; tuttavia vi sono dei casi in cui riteniamo che un'asportazione teoricamente giusta sia da evitare, ci riferiamo a quei casi in cui sono presenti gravi alterazioni cartilaginee. Ci siamo chiesti: è giusto asportare completamente un corno posteriore degenerato di un menisco mediale in un paziente affetto da grave artrosi con un'ulcerazione cartilaginea sottostante la lesione meniscale?
Ebbene riteniamo che in questi casi l'asportazione meniscale debba essere limitata al massimo perchè dalla nostra esperienza i risultati sono migliori in tal senso.

Anche di fronte ad una lesione del corno posteriore del menisco laterale in corrispondenza dello iatus popliteo cerchiamo per quanto possibile di lasciare sempre un ponte meniscale. Non dobbiamo farci prendere la mano da ciò che vediamo ingrandito fino a 10 volte: ci riferiamo al rimodellamento del residuo meniscale nel quale a volte vi sono aspetti degenerativi. Arrivare in questi casi ad un muro perfettamente integro vuol dire asportare quasi completamente il menisco e questo e in generale da evitare a meno che siano presenti frammenti instabili. Come si può osservare in esiti di lesioni a manico di secchia il continuo movimento articolare può migliorare l'aspetto inizialmente poco soddisfacente del residuo meniscale.

Perdita del frammento

Dopo aver resecato un flap, o aver tolto un manico di secchia meniscale, può accadere di perdere il frammento all'interno dell'articolazione, per la scarsa visibilità intraarticolare dovuta ad una severa infiammazione, oppure per lo scarso serraggio delle pinze da presa o per un inaw ertito movimento che impegna il frammento nel corpo adiposo di Hoffa o nel compartimento posteriore. Può inoltre accadere di non riuscire a visualizzare il frammento qualora sia stato disinserito anteriormente, mantenendo ancora un'inserzione al corno posteriore, con conseguente lussazione nel cavo popliteo. La perdita del frammento e complicanza raramente menzionata in letteratura pur presentandosi con una certa frequenza. Lhonert e Raunest riportano nella loro casistica 4 perdite di frammento su 2000 interventi artroscopici, M.Mohr e H.Henche 23 perdite di frammento su 2927. (Tab.8). Nella nostra casistica questa complicanza si e presentata due volte: in un caso abbiamo rioperato il paziente, nell'altro abbiamo invece lasciato il frammento lussato nel cavo popliteo ed i controlli clinici successivi non hanno evidenziato disturbi ad esso correlati. In alcuni casi un frammento libero, lasciato nell'articolazione, può comportarsi quale "corpo mobile", con conseguenti relativi problemi.

Lesioni ad altre strutture

1) Condropatie jatrogene

Una possibile complicanza della meniscectomia , legata alla tecnica, e la lesione della cartilagine prodotta dall'urto dell'ottica e degli strumenti chirurgici, sia normali che motorizzati, contro la cartilagine articolare dei condili femorali e dei piatti tibiali. Tali lesioni interessano il più delle volte essenzialmente il compartimento mediale e la troclea. Le lesioni appaiono chiaramente più grandi a causa dell'effetto di ingrandimento dell'ottica e sono senz'altro più frequenti durante l'esecuzione dei primi interventi di endoscopia chirurgica.
La possibilità di incorrere in tale complicanza può aumentare in particolari condizioni anatomiche della lesione: durante l'asportazione di un corno posteriore di difficile visualizzazione, il rischio di danno alla cartilagine del condilo femorale e reale. Non è facile quantificare la frequenza di tale complicanza, soprattutto per l'ottimismo di numerosi operatori che tendono a non considerarla o a sottovalutarla. Secondo l'esperienza di Saillant e colleghi, le condropatie jatrogene, si aggirano attorno a percentuali variabili che vanno dallo 0% al 20%.

Naturalmente ci sono vari gradi di lesione : dalle piccole scalfitture della cartilagine ( il cosiddetto marchio del chirurgo) senza interesse rilevante , a condropatie che potranno avere futuri effetti clinici sul paziente.
Nelle nostra casistica di 550 meniscectomie cosi suddivise:
360 mediali ( 65,45% ), 152 laterali ( 27,65% ). 38 laterali-mediali ( 6,90% ). Come è possibile dedurre dalla tabella 5, la condropatia jatrogena si e verificatasi nello 0,54% delle meniscectomie.

2) Lesioni ligamentose jatrogene

Più gravi delle precedenti, sono le lesioni dei legamenti, complicanza rara ma degna di nota, per le conseguenze rilevanti. Una casistica di DeLee, relativa a 118.590 artroscopie, riporta una percentuale di complicanze dello 0,8%.Di queste , il 4,4% e rappresentato da lesioni ligamentose verificatesi nel 100% dei casi a carico del Legamento Collaterale Mediale ( Tab.6 ).
Una precedente casistica di Small ( Tab.7 ), relativa a 8.741 artroscopie di ginocchio, riporta dati leggermente diversi: la lesione ligamentosa rappresenterebbe qui, 1'1,2 % di tutte le complicanze artroscopiche .

Anche in questa casistica le rotture interessano in tutti casi, il Legamento Collaterale Mediale. Nella nostra casistica questa evenienza si e presentata una sola volta in un paziente di eta superiore ai 40 anni e concomitante grave artrosi policompartimentale conseguente ad una lassità ligamentosa di vecchia data.

Emartro

Rappresenta la complicanza più frequente anche nelle meniscectomie, pur con percentuale più bassa rispetto ad altri interventi artroscopici più invasivi. E' raro nelle meniscectomie parziali. E' una complicanza a cui possiamo andare incontro soprattutto quando effettuiamo delle meniscectomie ampie, recidendo il margine più vascolarizzato del menisco, in vicinanza cioè dell'inserzione capsulare.

L'emartro post-meniscectomia può comparire anche qualora si intervenga su ginocchia con associata sinovite o si provochino delle lesioni traumatiche alla membrana sinoviale, durante l'esecuzione dell'intervento. Nella nostra casistica e presente nell'1,09% .

conclusioni

La chirurgia meniscale artroscopica, se correttamente eseguita, presenta una bassa percentuale di complicanze, che possono tuttavia essere di una certa entita qualora ci si avvicini a questa tecnica con superficialità o senza un'adeguata preparazione.

TAB. 1

R.W. Jackson e D.W. Rouse ( 1985 )

Risultati post-meniscectomia	Buoni	Scarsi
Pz. con lesioni cartilaginee	66%	34%
Pz. senza lesioni cartilaginee	95,4 %	4,4%

TAB. 2

P.Fauno e A.B.Nielsen (1992)

Alterazioni degenerative post-meniscectomia

ginocchio operato	53%
ginocchio controlaterale	22%

TAB. 3

P.Fauno e A.B.Nielsen (1992)

Artrosi post-meniscectomia

	mediale	laterale
ginocchio varo	76%	0%
ginocchio valgo	34%	78%

TAB. 4

O.Sugowara e M.D.Makoto Miyatsu 1991

N pz.	Diagnosi 1 1 intervento
1	MLDc
2	MLDi
3	MLDi
4	MLDi
5	MLDi
6	MLDc

Diagnosi 2 2 intervento

menisc.parz. menisc.parz. menisc.parz. menisc.parz. menisc.parz. menisc.parz. menisc.parz. les.ant-med les. orizz. les. orizz. les. orizz. les. orizz. les. orizz. degen.marg.

• MLDc= menisco laterale discoide completo
• MLDi= menisco laterale discoide incompleto

sub-totale sub-totale totale sub-totale sub-totale totale totale