Il Ruolo dell'artroscopia nella gonalgia anteriore del ginocchio.
F.Pellacci.

Introduzione

Il dolore anteriore rappresenta uno dei sintomi piu frequenti nella patologia del ginocchio (Branca 99), sia nella popolazione sportiva sia in quella non sportiva (Sanchis 99).

La causa del dolore puo essere di origine traumatica, legata a displasia femoro-rotulea, a condromalacia idiopatica della rotula, ad osteocondriti ed a pliche sinoviali(classificazione di Merchant).

Le difficoltà nell'inquadramento diagnostico delle gonalgie anteriori ed il conseguente trattamento sono legate alla aspecificità dei sintomi soggettivi ed oggettivi. (Branca 99)

L'artroscopia trova indicazione nei casi di persistenza della sintomatologia nonostante un appropriato trattamento fisico-riabilitativo che deve essere eseguito per almeno 3-6 mesi (Morwessel 1996).

L'obiettivo di questo lavoro èdi illustrare il ruolo dell'artroscopia nella diagnosi e nel trattamento del dolore anteriore del ginocchio.

Classificazione

Nella classificazione di Merchant (1988) i disordini femoro-rotulei vengono distinti in base alla loro eziologia:

I) Trauma.

  • A Trauma acuto
    1. Contusione
    2. frattura (rotula, troclea, epifisi)
    3. lussazioni
    4. rotture (del tendine quadricipitale, rotuleo)
  • B.Trauma ripetitivo
    1. Tendinite rotulea (Jumper's Knee)
    2. Tendinite del quadricipite
    3. Tendinite perirotulea
    4. Borsite prerotulea
    5. Apofisite (Osggod-Shlatter, Sinding-Larsen-Johansen)
  • C. Effetti tardivi del trauma
    1. Condromalaia post-traumatica
    2. Artrosi femoro-rotulea
    3. Sindrome del corpo adiposo
    4. Distrofia simpatica riflessa della rotula
    5. Distrofia ossea della rotula
    6. Rotula bassa acquisita
    7. Fibrosi del quadricipite acquisita.

II) Displasia femoro-rotulea

  • A.Sindrome da iperpressione esterna della rotula
  • B.Sublussazione cronica della rotula
  • C.Lussazione recidivante della rotula
  • D.Lussazione cronica della rotula

III) Condromalacia idiopatica della rotula

IV) Osteocondrite dissecante

  • A.della rotula
  • B.della troclea femorale

V) Pliche sinoviali

  • A. Mediopatellare
  • B. Soprarotulea
  • C. Laterorotulea.

Diagnosi Differenziale

Quando siamo di fronte ad un dolore anteriore del ginocchio èopportuno raggiungere una diagnosi sicura prima di decidere il piano terapeutico (Sanchis 99). La storia clinica, l'esame obiettivo e la diagnostica per immagine (Rx, ecografia e RMN) (Respizzi 95) ci permettono di orientarsi verso la causa del dolore e di impostare un approccio terapeutico che deve essere in prima istanza di tipo fisico e riabilitativo. In molti casi, specialmente quando fallisce il trattamento conservativo, ègrazie all'accuratezza dell'esame artroscopico che otteniamo la diagnosi definitiva ed il trattamento dei vari tipi di disordini femoro-rotulei, delle patologie associate, delle patologie intra-articolari, e per esclusione del dolore psicogeno.

Nella diagnosi differenziale prima di tutto dobbiamo escludere la possibilità di dolore riferito di origine rachidea o dall'anca (Stuart 95). Anche le lesioni attorno al ginocchio (dolore da causa periarticolare?) devono essere differenziate (Sindrome ileo-tibiale, borsite della zampa, neuroma, frattura da stress, osteomielite, tumori, neuropatia del nervo safeno) (Sanchis 99).
Numerose patologie intraarticolari (lesioni meniscali, del LCA, corpi mobili) possono provocare un dolore anteriore. Axhausen già nel 1922 ha segnalato che la condromalacia può simulare le lesioni meniscali. Insall (1993) ha affermato che le patologie femoro-rotulee sono la maggiore causa di fallimento dopo meniscectomia specialmente nelle giovane donne. Uno dei motivi di questa confusione risiede nel fatto che la rotula ed il corno anteriore di entrambi i menischi sono collegate dal ligamento di Kaplan, uno esterno e l'altro interno, e cosi molti menischi sono stati sacrificati a causa del dolore anteriore. (Sanchis 99). In molti casi ci sono delle patologie associate (Jumper's knee) al malallineamento sintomatico e queste patologie devono essere diagnosticate e trattate a parte rispetto alla chirurgia del malallineamento. Inoltre possono coesistere altre patologie (OD F-R o rotula bipartita dolorosa) come conseguenza del malallineamento e non richiedere alcun trattamento specifico, quindi trattando il malallineamento possono guarire o arrestare il loro sviluppo. (Sanchis 99)

In molti pazienti adolescenti il dolore anteriore non trova riscontro organico, in questi il dolore èdi origine psicogena (ipocondriasi, isteria) (Sanchis 99,Johnson 1986) Un capitolo a parte èil dolore anteriore post-chirurgico come nel caso di ricostruzione del LCA (Arnaldi 99).

Indicazioni al trattamento artroscopico.

Il trattamento in prima istanza del dolore anteriore èconservativo che mira a ridurre il dolore e lo stato di flogosi seguito da un programma riabilitativo allo scopo di correggere la biomeccanica dell'apparato estensore (Respizzi 1995). Nei casi di fallimento del trattamento conservativo che deve essere di almeno3-6 mesi, trova indicazione il trattamento chirurgico che può essere artroscopico o a cielo aperto.Le patologie causa di dolore anteriore che maggiormente richiedono un trattamento artroscopico sono le seguenti:

Displasia femoro-rotulea

L'artroscopia ci permette di eseguire lo studio dinamico della femoro-rotulea, quindi la valutazione della congruenza articolare durante i vari gradi di flessione del ginocchio, del tipo di rotula (classificazione di Wiberg, terza faccetta) e della troclea (troclea piatta). In artroscopia possiamo eseguire l'intervento di lateral release resecando dal portale supero-mediale il legamento alare esterno; lo scopo dell'intervento èla denervazione degli alari esterni e la correzione di un malallineamento di lieve entità.

Condromalacia rotulea

La lesione della cartilagine passa attraverso una progressiva sequenza di stadi: rammollimento precoce e fibrillazione (grado I); fissurazione e crollo della superficie cartilaginea (grado II), fissurazioni severe e crollo con aspetto a "carne di granchio" (grado III) e da ultimo l'esposizione dell'osso subcondrale (grado IV). Nelle lesioni di grado II e grado III della classificazione di Outerbridge (1961) possiamo eseguire il debridement cartilagineo allo scopo di rimuovere i frammenti instabili per evitare un impingement meccanico o la formazione di corpi liberi endoarticolare, mentre nelle ulcere cartilaginee èpossibile eseguire delle tecniche che stimolano la crescita fibrocartilaginee (microfratture) (Pellacci 99).

Osteocondrite dissecante

La osteocondrite dissecante della femoro-rotulea èuna patologia rara che consiste nella separazione di una zona della cartilagine articolare e del sottostante osso subcondrale. Le lesioni al 2° stadio con superficie rotulea liscia non vanno trattate (Insall 93). Nelle OD al 3° e 4° stadio occorre asportare i frammenti instabili ed eseguire il trattamento del difetto condrale (curettage, microfratture). In letteratura sono descritti pocchi casi.

Pliche sinoviali

La diagnosi definitiva di una plica sinoviale sintomatica si ottiene tramite l'artroscopia (Insall 93) che ci permette di visualizzare i vari tipi di pliche sovrapatellari ( imperforata o con foro centrale, a prevalenza mediale, laterale o superiore), mediopatellari (cordoniforme, a mensola incompleta, a mensola completa, fenestrata) e di distinguere quelle patologiche valutando la consistenza, e l'impingement che possano provocare durane la flesso estensione del ginocchio. Il trattamento artroscopico consiste nella resezione delle pliche patologiche con vari strumenti ( Basket, shaver, radiofrequenza).

Sindrome dell'Hoffa

Caratterizzata da ipertofia, infiammazione e sclerosi del batuffolo adiposo e puo essere secondaria a micro o macrotraumi, postchirurgiche (Artroscopie, ricostruzione del LCA), interessamento di malattie locali (Condromatosi sinoviale, SVNP) e sistemiche (A.R., connetivite). Il trattamento artroscopico consiste nell'asportazione con motorizzato o radiofrequenza della parte ipertrofica che crea impingement.

Tendinite rotulea

E' una patologia da sovrauso caratterizzata da impingement a livello della giunzione osteotendinea del polo inferiore rotuleo (Johnson 96), il trattamento artroscopico consiste nel debridement con il motorizzato della porzione sfibrillata del tendine rotuleo che deve essere di pochi millimetri e limitata alla porzione centrale del tendine che viene a contatto con il polo inferiore rotuleo, e all'abrasione del polo rotuleo inferiore limitandosi alla superficie non articolare ed approfondendosi fino alla parte spongiosa dell'osso per favorire la successiva vascolarizzazione (Romeo 99) Tuttavia in presenza di una patologia prevalentemente intratendinea (calcificazioni, importanti fenomeni degenerativi) èopportuno effettuare un trattamento a cielo aperto (Zini 99).

Risultati

In letteratura i risultati soddisfacenti del trattamento conservativo del dolore femoro-rotuleo vanno dal 70 % al 90%. Nimon (1999) in un gruppo di ragazze con dolore anteriore idiopatico, trattate conservativamente, ad un follow-up di 16 anni, ha riscontrato che il 22% dei pazienti, non avevano dolore ed il 71% hanno riferito miglioramento dei sintomi. Il 90 % dei pazienti hanno continuato a partecipare regolarmente all'attività sportiva.

Displasia femoro-rotulea

I risultati del lateral release artroscopico nelle sublussazioni e lussazioni recidivanti della rotula vanno del 44 % (Ogilvie-Harris 1984) al 100% (Metcalf 1982):

N° pz F.up (mesi) Risultati Sodd
Metcalf (1982) 14 48 100%
Olgivie-Harris (1984) 46 60 44%
Sherman(1987) 45 28 75%
Dandy (1989) 41 48 90%
Dandy (fup + lungo) 41 96 72%
Aglietti (1991) 20 66 65%

Aglietti (91) ha riscontrato che i risultati peggiori erano nelle donne e nelle ginocchia con piu di 5 episodi di lussazione.

Secondo Small (1989) la lisi dell'alare esterno èla procedura artroscopica con la piu alta percentuale di complicanze (emartro) presente nel 7,2 % dei casi. In letteratura troviamo complicanze dal 7 al 17 %.

Diversi autori hanno riscontrato una instabilità rotulea mediale dopo intervento di lateral release (Hughston 1988, NonWeiler 1994, Biedert 1994)

Hughston (1988) nel 50 % dei casi
Biedert (1994) nel 78 % dei casi

Qasim e Fulkerson (1997) hanno riportato, il risultato di 25 pazienti con dolore anteriore localizzato sul retinacolo laterale sottoposti a resezione artroscopica del segmento laterale. Ad un follow-up a lungo termine l'88 % dei pazienti hanno avuto risultato soddisfacente ed il 12 % risultato insoddisfacente.

Condromalacia rotulea

Ogilvie-Harris (1983) riporta i risultati dello Shaving rotuleo nella condromalacia a 5 aa di follow-up:

in un gruppo di 42 gin con condromalacia post-traumatica, i risultati erano sodd nel 73 %, ma solo nel 20% dei pazienti di grado 4°.

in 85 ginocchia con condromalacia idiopatica, riporta risultati del 27 %, ma solo del 15 % nei pazienti con lesioni di grado 4°

In 33 ginocchie con condromalacia associata rotule instabili, il risultato era soddisfacente nel 30%, ma quando veniva fatto il lateral release il risultato migliorava solo a breve termine (un anno) ed era uguale a 5 anni di follow-up Puddu (1998) in 40 casi di ulcerazioni cartilaginea della troclea, trattati con pulizia associata a microfratture o perforazioni, riporta ad un follow-up da 6-24 mesi solo 8 (20%) di cattivi risultati.

Osteocondrite dissecante

Pliche sinoviali

Trattamento conservativo

  • Hughston (84) 80% di buoni risultati
  • Rovere (85) 73%
  • Amatuzzi (90) 60%

Trattamento artroscopico

I risultati in letteratura vanno dal 65% al 92 % Jackson (1996) Su 82 pazienti con pliche sinoviale ad un follow-up di 4 anni, ha ottenuto un risultato eccellente o buono nel 80 % dei casi. Nei pazienti di età inferiore a 45 anni senza condromalacia associata il risultato era del 86 %, mentre quelli con eta superiore a 45 anni, del 66%. Maffulli (1993) 102 atleti resezione di PSMP , di cui 40 avevano patologie associate; ad un follow-up di 43 mesi, 66% dei pazienti erano asintomatici, 11% dolore dopo attività sportiva, 13 % avevano dolore ma erano in grado di lavorare e giocare e 10 % avevano limitazione nell'attività quotidiana.

Dorchak (1991) riporta l'87% di risultati soddisfacenti quando il dolore era presente da meno di 6 mesi, e d il 64 % qdoera da piu di 6 mesi, inoltre il risultato era del 76% nel gruppo di età inferiore a 30aa, contro il 69% nell'età superiore a 30aa. Richmond (83) ha ottenuto l'86% nelle pliche isolate e l'69% nei casi di patologie associate; Denti (94) l'81 % ed il 43 % rispettivamente.

Sinoviectomia

Per quanto riguarda il risultato delle sinoviectomia, nell'artrite reumatoide Smiley (1990) riporta il 90 % di risultati soddisfacenti a 2 anni e solo il 57% a 4 anni dopo sinoviectomia; Klein (1988) riporta il 78% di risultati soddisfacenti a 32 mesi; Ogilvie-Harris (1995) riporta l'80% di risultati soddisfacenti ad un follow-up minimo di 4 anni. Tuttavia l'indicazione alla sinoviectomia nella A.R. viene contestata da altri A.A. che non hanno riscontrato miglioramenti clinici significativi dopo 3-5 anni. Nel trattamento della SVNP i risultati della sinoviectomia sono incoraggianti, ma sono riportati casi di recidive (Schwartz 1989, Le Tiec 1998); nella forma localizzata può essere sufficiente una sinoviectomia parziale (Eisold 1998). Nella condromatosi sinoviale la sinoviectomia artroscopica costituisce il trattamento di scelta. (Coolican 1989, Ogilvie-Harris e Saleh 1994). Nelle spondiloatriti sieronegative Rosenberg (1996) riporta il 50% di buon esito a 42 mesi dalla sinoviectomia artroscopica.

Tendinite rotulea

Trattamento conservativo : Duri (1999)70 % di risultati soddisfacenti. Zini (97) su 27 pazienti in artroscopia non riporta nessun risultato insoddisfacente.

Conclusioni

L'approccio al dolore anteriore del ginocchio deve basarsi su accurati anamnesi, esame clinico, e studio per immagini che comprende l'Rx, l'ecografia, la RMN o la TAC, seguiti da un appropriato trattamento conservativo. Anche l'artroscopia viene impiegata nella giusta sequenza; infatti molte entità cliniche richiedono una diagnosi ed un trattamento artroscopico. L'artroscopia permette la diagnosi ed il trattamento di questi disordini con una minima invasività e morbidità per il paziente.

Bibgliografia

  1. Arnaldi E., Galletto L., Cilli G., Schiappacasse S. Il dolore anteriore del ginocchio. Riv. It. Biol. Med. 19 ( Suppl. 3 al n. 1-2), 19-23, 1999.
  2. Branca A., Cevenini A., Di Mille M. La gonalgia anteriore da infiammazione della plica sinoviale. Diagnosi e trattamento. REUMATISMO-Vol. 51 - N° 2 (Suppl. N. 1), 17, 1999.
  3. Duri ZA, Aichroth PM, Wilkins R, Jones J Patellar tendonitis and anterior knee pain. Am J Knee Surg.12 (2) : 99-108, 1999.
  4. Ellen MI, Jackson HB, DiBiase SJ Uncommon causes of anterior knee pain: a case report of infrapatellar contracture syndrome. Am J Phys Med Rehabil Jul-Aug;78(4):376-80, 1999.
  5. Fulkerson JP, Arendt EA The female knee-anterior knee pain. Conn Med Nov;63(11):661-4, 1999.
  6. Hull JB, Hobbs C, Sidebottom S Anterior knee pain syndrome. A review of current concepts and controversies. J R Army Med Corps, Jun;145(2):89-94,1999.
  7. Malek MM, Fanelli GC Patellofemoral pain. An arthroscopic perspective. Clin Sports Med. Jul;10(3):549-67, 1991.
  8. Morini G, Chiodi E, Centanni F, Gattazzo D Hoffa's disease of the adipose pad: magnetic resonance versus surgical findings. Radiol Med (Torino) Apr;95(4):278-85, 1998.
  9. Nimon G, Murray D, Sandow M, Goodfellow J Natural history of anterior knee pain: a 14- to 20-year follow-up of nonoperative management. J Pediatr Orthop Jan-Feb;18(1):118-22, 1998.
  10. Qasim Nader, Fulkurson J.P. Resection of clinically localized segment of painful retinavulum in the treatment of selected patients with anterior knee pain. Arthroscopy , Vol 13, n°3,p. 405, 1997.
  11. Romeo A., Larson R. Arthroscopic treatment of infrapatellar tendonitis Arthroscopy, Vol 15, N° 3, (April),p 341-354, 1999.
  12. Sanchis-Alfonso V, Rosello-Sastre E, Martinez-Sanjuan V Pathogenesis of anterior knee pain syndrome and functional patellofemoral instability in the active young. Am J Knee Surg;12(1):29-40. 1999.
  13. Stuart M.J. Sindromi rotulee dolorose Atti del 9° corso teorico-pratico di chirurgia artroscopica. Bologna 1-4 Febbraio, 1994.
  14. Witonski D, Wagrowska-Danielewicz M Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc;7(3):177-83, 1999. Distribution of substance-P nerve fibers in the knee joint in patients with anterior knee pain syndrome. A preliminary report.