Il trattamento artroscopico delle fratture del piatto tibiale da separazione - affossamento
F. Pellacci - R. Marigo - M. Draghetti

Clinica Villa Erbosa - BOLOGNA

GC. Tripodi Ospedale "A. Pugliese" - CATANZARO

Sebbene rappresentino solo l'1% di tutte le fratture, quelle dei piatti tibiali comprendono un'ampia gamma di danni capaci di causare gravi conseguenze se non trattate adeguatamente.Hohl 1992

Sono di solito il risultato di forze in varo-valgo associate a carichi assiali. Gill 2001

C'è ancora dibattito sui metodi di trattamento in quanto sia la chirurgia che i metodi non chirurgici hanno dato numerosi risultati soddisfacenti. Blokker 1984, Decoster 1988, Gossling 1979, Hohl 1967, Koval 1992, Lansinger 1986, Mallik 1993

La chiave di successo sta in gran parte:

• nella qualità della riduzione
• nella stabilità dei legamenti
• nella conservazione del tessuto molle circostante
• nella buona visualizzazione della superficie articolare
• Inoltre una dissezione minima può aiutare a raggiungere l'obiettivo desiderato

Lansinger 1986, Jensen 1990, Kendall 1992, Itokazu 1993, Scheelinck 1998, Muezzinoglu 1995, Lachiewicz 1990.

Alcuni AA. si sono cimentati nella riduzione artroscopica anche dei tipi 5-6. Hung, 2003

Generalmente le indicazioni per un intervento di fissazione sono :

Instabilità in varo del piatto tibiale mediale verificato in piena estensione

Fratture del piatto laterale con instabilità vara o valga superiore ai 10° ed un dislivello articolare maggiore di 3 mm o una apertura condilare maggiore di 5 mm. Honkonen 1995

Anche usando la fissazione esterna per aumentare la stabilità, la tecnica artroscopica raggiunge un punteggio meno alto nelle fratture bicondiliche a causa del mal allineamento molto frequente Mazoue 1999, Scheerlinck 1998

Oltre alla valutazione pre-operatoria RdXgrafica, comprendente proiezioni antero posteriori e TAC, particolare attenzione deve essere rivolta :

• all'esame dei tessuti molli circostanti
• alla funzione sensitivo-motoria dell'arto
• allo stato vascolare (ecodoppler necessario)

Nei casi complessi è necessario ritardare l'esecuzione dell'intervento ed applicare una trazione transcalcaneare fino alla scomparsa della tumefazione all'arto. Hung S. et coll. J. Trauma. 2003; 54: 356-363

E' raccomandato procrastinare il trattamento artroscopico entro 24 - 36 hs dal trauma. Castelyn 2001
Ciò riduce il sanguinamento intraarticolare, che impedisce la visualizzazione. Nelle fratture bicondiliche, può esserci lo stravaso di fluido artroscopico che può essere responsabile delle sindromi compartimentali. Ciò deve essere

E' difficile valutare con precisione attraverso le radiografie la quantità di osso spongioso distrutto e il grado di scomposizione in depressione e scivolamento - depressione della frattura.
Perciò è raccomandata l'esecuzione della TAC con ricostruzione bi e tridimensionale per visualizzare l'orientamento del piano di frattura.

Dato che il rigonfiamento dei tessuti molli, l'effusione articolare e il dolore che limiteranno la diagnosi clinica delle lesioni intra-articolari meniscali e ligamentose associate, sarà d'aiuto l'esecuzione di una RMN.

Prima dell'intervento, in narcosi viene eseguita una valutazione completa del ginocchio. Laccio pneumatico : necessario.
Leg-holder (no nelle fratture laterali: posizione "a quattro"). Pompa pericolosa.

L'uso di una pompa artroscopica potenzia il lavaggio dell'articolazione, ma bisogna fare attenzione a non superare una pressione intra-articolare di 50 mm Hg. Alcuni AA. ( Caspari 1985, Cassard 1999, Gaunche 1993, Jennings 1985 ) preferiscono non usare la pompa per evitare il rischio di una sindrome compartimentale

Anche con sanguinamento è possibile esaminare completamente l'articolazione.
L'artroscopio deve essere lasciato alcuni secondi nella stessa posizione per far si che il sangue defluisca e si possa visualizzare un'area articolare limitata. Lo stesso procedimento verràripetuto successivamente (Castelyn 2001).

1° tempo:

• Svuotamento dell'ematoma
• Rimozione dei corpi mobili
• Valutazione delle strutture capsulo-ligamentose
• Valutazione delle lesioni intra-articolari associate.

Osteosintesi

viti cannulate

da spongiosa - a verme corto

Nell'osso osteoporotico è necessaria una rondella

Alcuni AA. hanno abbandonato l'uso di viti cannulate di tipo Herbert poichè la compressione interframmentaria e il guadagno corticale erano insufficienti (Scheerlinck 2001).

Il gruppo AO ha promosso l'uso di una vite antiscivolamento, ma gli studi biomeccanici di questa vite non hanno dato risultati soddisfacenti. (Parker 1999)

Le viti debbono essere posizionate prima del borraggio.

Borraggio

Alcuni AA. preferiscono utilizzare trapianti autologhi dalla cresta iliaca da soli o associati a trapianti che a nostro avviso trovano indicazione nelle fratture più complesse (tipo 4 > 6). (Hung 2003)

In pazienti più anziani deve essere presa in considerazione l'iniezione di PMMA (cemento) (Castelyn 2001).

Il trattamento delle fratture da scivolamento-depressione per via percutanea è molto difficile.

Dovrebbe essere trattata prima come frattura da depressione e secondariamente come frattura da separazione.

Casteleyn (2001) propone la sequenza proceduale

1. retrazione laterale del frammento separato con un uncino.
2. riduzione del frammento infossato
3. riduzione del frammento da separazione
4. valutazione artroscopica della riduzione della superficie articolare
5. fissazione temporanea dei frammenti della superficie articolare

Errori

Lesioni associate

		les. ligamentose	les men.
Tscherne	1993	33%	21% (lat)
Honkonen	1995	11%	50 % (> lat)
Hung	2003	35%	22% (> lat)
Handelberg	2003	46%	30% (> lat)

Lesioni ligamentose associate

L'artroscopia permette la diagnosi delle lesioni dei legamenti collaterali in meno del 15% dei casi. Tuttavia, attraverso Rx sotto carico, l'incidenza aumenta al 20% (Bennet 1994, Delamarter 1990). Alcuni AA. raccomandano il trattamento chirurgico, altri preferiscono un approccio conservativo, specialmente a riguardo del LCM (Scheerlinck 1998, Buchko 1996, Bennet 1994, Vangsness 1994) .
Alcuni AA. suggerirono la ricostruzione delle lesioni ligamentose per migliorare la stabilità Honkonen 1994, 1995, Delamarter 1990 .

La ricostruzione del LCA al momento della riparazione della frattura non è consigliabile poichè può essere causa di ulteriore danno ai tessuti molli in un ginocchio che è già stato severamente danneggiato.

per quattro - sei settimane

Carico assistito con tutore articolato: dalla VIII settimana

Graduale ripresa delle normali attività: dalla XII settimana

Nelle fratture da affossamento procrastinare il carico fino anche alla 16 settimana

La CPM può essere di beneficio per la restituzione dell'omeostasi articolare e per il rimodellamento dei piccoli frammenti articolari nella fratture in infossamento-separazione.

Tuttavia il ritardare la mobilizzazione iniziale di alcuni giorni non ha effetti sul ROM finale. La rigidità tende a svilupparsi se la mobilizzazioneè ritardata per 2 o più settimane post-operatorie e sarà significativa se prolungata per 6 settimane. (Gausewitz 1986).

Arthroscopic procedures

June 1996 - November 2004

75 cases

Scheda di valutazione HOHL

Soggettiva

Dolore	da 0 a 20
Livello di attività:	da 0 a 5
Valutazione del paziente:	da 0 a 5

Funzionale

Flessione:	da 0 a 30
Estensione:	da 0 a 10
Crepitio:	da 1 a 5

Anatomica

Instabilità:	da 0 a 10
Deformità angolare::	da 0 a 10
Artrosi:	da 0 a 10

Totale: 100 punti

Risultati fratture separazione - affossamento

		N°	F-up	% e-b
Itokazu	1993	13	2,4 a.	100%
Holzach	1994	15	2,9 a.	93,3%
Cassard	1999	19	2,7 a.	94,1%
Gill	2001	25	2,0 a.	92,0%

Uno studio multicentrico organizzato dalla S.F.A. che comprendeva 112 casi di fratture unicondiliche di piatto tibiale evidenziò come le fratture puramente da separazione o puramente da infossamento ebbero una prognosi clinica e radiologica leggermente migliore rispetto alle fratture da separazione - infossamento o dalle fratture del piatto mediale.(Beaufils, 2000)

Cosi come in ogni altra frattura intra-articolare, le fratture di piatto tibiale sono sempre state una sfida per l'ortopedico a causa della loro vasta gamma di traumatismo ed a causa dei danni ai tessuti molli che aumentano la loro complessità.

Tscherne e Lobenhoffer (1993) puntualizzarono che lo scopo principale del trattamento:

• ricostruire la superficie articolare
• ottenere una sintesi stabile
• movimento precoce
• riparare tutte le lesioni concomitanti

Molti altri studi raccomandano che la congruenza articolare e la stabilità articolare debbano rappresentare la principale attenzione nel trattamento. (Buchko 1996, Bernfeld 1996).

La riduzione a cielo aperto porta a tremendi rischi di complicanze specialmente a carico della guarigione della ferita dopo dissezione tradizionale. Horwitz 1999, Young 1994

Complicazioni

La sindrome compartimentale e le lesioni neurovascolari sono i due eventi sfavorevoli maggiori (11% dopo trattamento chirurgico aperto - Tscherne 1993).

Solo due casi necessitanti fasciotomia sono stati riportati in letteratura in pz operati in artroscopia. (Kiefer 2001, Vangsness 1994).

Questa complicanza può essere evitata usando una pressione di pompa inferiore a 50 mmHg e limitando l'indicazione alle fratture che presentino un ragionevole grado di complessità in relazione alla capacità artroscopica e all'esperienza del chirurgo (Scheerlinck 1998).

Sono riportati in letteratura

5 casi di TVP (Scheerlinck 1998, Bobic 1993) e 1 caso di TEP (Fowble 1993) su più di 380 tratttamenti artroscopici di fratture di piatto tibiale.

Questa percentuale è raffrontabile all'incidenza riportata in letteratura dopo artroscopia elettiva (0,17% - 4.2%) ma notevolmente inferiore alla percentuale di TVP diagnosticata radiologicamente dopo chirurgia aperta del ginocchio ( 25%-75%) (Williams 1995, Stringer 1989).

Complicazioni della ferita e infezioni

Bassa è l'incidenza di infezioni.

Nella letteratura esistente, sono riportati
2 casi di artrite settica (Cassard 1999, Bobic 1993)
1 caso di infezione dei fili (Jennings 1985)
1 caso di infezione superficiale (Caspari 1985).

Vantaggi

minimo accesso chirurgico

valutazione lesioni articolari

riabilitazione e recupero rapidi

economico