Il ruolo della RMN nel trattamento con ACI delle lesioni della cartilagine articolare
F. Pellacci

Casa di Cura Villa Erbosa, Bologna

Introduzione

Già nel 1743 Hunter scriveva "Da Ippocrate ai tempi nostri la cartilagine ulcerata è un disturbo fastidioso e una volta instaurata non si ripara" e Sir James Paget nel 1853 affermava "Io credo che non esistono casi nei quali la perdita di porzione della cartilagine è stata restaurata con nuova e ben formata cartilagine permanente"; da allora vari AA. (Magnusson 1941, Pridie 1959, Insall 1967, Johnson 1986) hanno cercato di affrontare questo problema riuscendo solo in parte a migliorarlo.

Si deve all'artroscopia se oggi le lesioni della cartilagine articolare sono ben conosciute. Di fronte ad un trauma contusivo, in passato, nessun chirurgo si sarebbe sognato di praticare un'artrotomia per verificarne il danno biologico. L'artroscopia, imponendosi come tecnica atraumatica, ha permesso di migliorare la conoscenza delle lesioni traumatiche della cartilagine articolare e nello stesso tempo di approfondire quella delle lesioni degenerative (1,2)

Frequenza

Le lesioni della cartilagine articolare sono molto frequenti. In un nostro precedente lavoro nel quale abbiamo esaminato una serie di 4.463 artroscopie, abbiamo riscontrato 4.620 lesioni della cartilagine articolare. Complessivamente 1.851 lesioni della femoro-rotulea, 1.777 lesioni del compartimento mediale e 992 lesioni del compartimento laterale. I casi che non presentavano lesioni della cartilagine articolare erano 362 pari solo all'8,1%. Complessivamente le lesioni a tutto spessore erano 552 (11,9%). Esse riconoscono una etiopatogenesi quanto mai varia.

Terapia

Nelle lesioni ulcerative della cartilagine articolare il debridement è insufficiente ed attualmente la terapia chirurgica di queste lesioni si basa su due concetti fondamentali:

• 1 - Stimolazione della crescita fibrocartilaginea con:
  • Perforazioni (Pridie 1957)
  • Spongiosizzazione (Ficat 1979)
  • Abrasione (Johnson 1986)
  • Microfratture (Steadman 1992)
• 2 - Innesti con:
  • Innesti pericondrali (Skoog 1976, Homminga 1990)
  • Allotrapianti (Mcdermott 1985, Convery 1991)
  • Innesti periostali (O'Driscoll 1986)
  • Innesti osteocondrali autologhi (Hangody 1994, 1996)
  • Reimpianto di condrociti autologhi (Brittberg 1994, Peterson 1997)

Re-impianto di condrociti autologhi (A.C.I.)

Di fronte ai risultati non entusiasmanti delle varie tecniche chirurgiche, Peterson nel 1987 ha ideato il reimpianto dei condrociti autologhi. (3) L'impiego delle colture di condrociti permetterebbe la completa reintegrazione delle superfici articolari anche nelle lesioni di ampie dimensioni (4). La prima tecnica impiegata è stata la tecnica Carticel che consiste nel prelevare in artroscopia una piccola quantità di tessuto cartilagineo di 5x10 mm dalla gola intercondilica dell'articolazione danneggiata (5).

Successivamente in laboratorio, si esegue la frammentazione e la digestione enzimatica della cartilagine per isolare i condrociti che vengono sottoposti ad espansione in vitro fino ad arrivare a 12 milioni di cellule in un periodo di 2-3 settimane.

Nella fase di impianto ( Fig. 1), eseguito dopo almeno 5 settimane, tramite un'artrotomia, viene preparato il fondo del difetto; occorre rimuovere con curette tutta la cartilagine articolare fissurata e sottominata circostante la lesione condrale fino ad arrivare all'osso subcondrale; mediante bisturi del 15 vengono eseguiti bordi netti incidendo la cartilagine articolare verticalmente verso il piano osseo subcondrale senza penetrare nell'osso stesso. Una volta preparato, il fondo del difetto viene misurato oppure sagomato mediante foglio lucido sterile.

Un lembo periostale ( Fig. 2) di 2 cm maggiore rispetto al difetto viene prelevato dalla tibia prossimale mediale, distalmente all'inserzione della zampa d'oca, utilizzando un bisturi del 15 e un piccolo scollaperiostio retto. Il periostio viene posto a coprire il difetto con lo strato cambiale rivolto verso il basso e viene suturato mediante punti staccati di Vycril 6.0 ( Fig. 3) con ago tagliente lasciando una apertura superiore per la successiva introduzione dei condrociti; i nodi vengono posti dal lato del periostio cosi che rimangono sotto la cartilagine adiacente.

Per migliorare la tenuta del lembo viene applicata colla di fibrina ( Fig. 4). Successivamente la sospensione di condrociti viene iniettata all'interno attraverso l'apertura superiore verso il basso fino a riempire il difetto utilizzando una apposita siringa con ago calibro 18 o superiore ( Fig. 5 ). Altre tecniche hanno la caratteristica di veicolare i condrociti su supporti biologici (FAB - Verigen). ( Fig. 6 )

Ruolo della RMN

La necessità della valutazione dell'evoluzione del reimpianto ha trovato nella RMN un valido ausilio. Non essendo infatti un esame dannoso per il paziente in quanto non vengono emesse radiazioni ed essendo non invasivo rappresenta sicuramente l'esame diagnostico di prima scelta. A queste fondamentali caratteristiche si deve aggiungere l'alta accuratezza posseduta dalla RMN per lo studio morfologico della cartilagine articolare. Negli ultimi periodi si sono sviluppate tecniche diagnostiche sempre più sofisticate per cercare di dare risposte il più convincenti possibili sull'evoluzione del trattamento chirurgico.

L'ICRS ha stabilito un protocollo per la valutazione tramite RMN del trattamento con ACI. Tale protocollo prevede diverse acquisizioni tramite l'uso di 5 diverse tecniche di RMN (Fast spin echo, Proton-density-weighted FSE senza soppressione del grasso, FSE-T2 pesata, FSE-T1 pesata, gradient-echo con eccitazione dell'acqua). (6).

Attualmente è possibile ottenere informazioni sulla composizione biochimica della cartilagine e sulle proprietà funzionali delle articolazioni. Deborah Burstein e Martha Gray hanno analizzato la cartilagine articolare con una tecnica denominata dGEMRIC (delayd gadolinium enhanced MRI of cartilage). Questa tecnica sfrutta la capacità del gadolinio (Gd-DPTA) di distribuirsi laddove vi siano delle cariche negative, essendo esso stesso dotato di carica negativa. I glucosaminoglicani presenti nella cartilagine articolare normale posseggono abbondanti cariche negative e quindi il mezzo di contrasto si legherà ad essi, permettendo cosi la quantificazione della concentrazione dei GAG e una più precisa analisi della percentuale di cartilagine normale presente. (7)

Sebbene sia indubbia l'utilità della RMN nel programma di follw-up dei pazienti, alcune perplessità nascono dall'interpretazione dei risultati e dalla mancanza di unanimità fra i vari autori circa la standardizzazione della procedura diagnostica e su quali tipi di sequenze usare.

Sally Roberts ha analizzato i risultati dopo ACI tramite 3 tipi diversi di acquisizione:

1. T1 spin echo sagittali e coronali per ricavare informazioni generali sull'anatomia articolare e per definire eventuali danni meniscali o ligamentosi.
2. Immagini 3D T1 pesate in modo da ricavare informazioni sulla qualità e lo spessore della cartilagine.
3. Immagini 3D con soppressione del grasso per studiare la superficie cartilaginea ed eventualmente identificare versamenti intraarticolari e la presenza di edema nell'osso subcondrale.). (8)

Quando eseguire il primo controllo post-operatorio? I vari lavori non danno una risposta univoca e forse contribuiscono a generare confusione. Certamente i controlli vanno eseguiti rispettando i tempi di attecchimento del trapianto e la biologia della formazione del collagene.
Recht e coll. hanno osservato che nei periodi immediatamente susseguenti il trapianto si assiste ad un aumento del numero di condrociti e alla formazione di un tessuto di riparazione primitivo, di consistenza soffice. Questo primo stadio intercorre nelle prime 6 settimane. Anche la RMN rivelerà questi cambiamenti, dando un segnale eterogeneo ma al contempo ipointenso nelle sequenze T2 pesate.

Usando il mezzo di contrasto si nota un maggior aumento di contrasto nel tessuto di riparazione durante i primi 3 mesi rispetto alle immagini acquisite a 1 anno. Questi mutamenti sono dovuti all'aumento dei GAG nella matrice extracellulare che si va formando man mano che maturano gli ACI.

Perchè avvenga il totale riempimento del difetto osteocondrale è necessario 1 anno. Il segnale in RMN appare ancora eterogeneo e ipointenso e il segnale di un'avvenuta integrazione degli ACI è dato dalla presenza di una banda scura. Talvolta si può reperire un segnale simil-fluido, mimante una fissurazione. La spiegazione è dovuta al fatto che può non esserci stata una copertura totale del periostio, ma al controllo artroscopico si osserva la perfetta integrazone del trapianto.

Brittberg concorda sul fatto che il primo controllo con RMN sia utile eseguirlo non prima di 1 mese, a causa della possibilità di distorsione dell'esame dovuta alla presenza di un segnale simil edematoso nel midollo sottostante la cartilagine.(6).

Henderson ha eseguito uno studio su 57 pazienti, valutandoli clinicamente e con RMN a 3 e 12 mesi. Egli ha notato le lesioni apparire normali o quasi normali nel 41% dei casi a 3 mesi di distanza. A 1 anno dal trattamento ci fu un incremento nel punteggio RMN con una normalità del processo riparativo nel 81,6% dei casi. (9)

Alcuni autori hanno altresì proposto l'uso di una combinazione meccano - acustica per lo studio cartilagineo ottenendo risultati incoraggianti. La tecnica è stata proposta da Laasanen. Egli ha analizzato tramite esame ultrasonografico e meccanico le caratteristiche della degenerazione cartilaginea e del trapianto di condrociti in modelli di bovino e di porcellini. (10)

Quante RMN eseguire? Anche qui il quesito rimane forse senza risposta. Stando a quanto riportato dagli autori, sembrerebbe giustificata una prima RMN ad 1 mese dall'intervento. Una seconda può essere giustificata a 6 mesi, per poter eventualmente diagnosticare fallimenti del trapianto.

A 12 mesi rimane sicuramente obbligatoria una terza RMN, abbinando anche il controllo clinico così come raccomandato dall'ICRS. Tale è infatti il tempo necessario affinché il difetto cartilagineo venga totalmente rimpiazzato e riempito dal neo-tessuto.

Istologia

La cartilagine articolare è una cartilagine di tipo jalino, costituita da condrociti immersi in una matrice extracellulare ricca di proteoglicani e GAG. Questi ultimi sono legati ad una rete di collageno di tipo II. La ultrastruttura cartilaginea si compone di 4 strati la cui transizione avviene in maniera graduale. Gli strati sono, dal più superficiale al più profondo, zona I (superficiale o tangenziale), zona II (intermedia o di transizione), zona III (profonda o radiale) zona IV (tessuto calcificato). Negli strati superficiali e intermedi il collagene maggiormente rappresentato è di tipo II, un tipo di collagene presente in pochi altri tessuti.

Questo tipo di collagene rappresenta il 95% circa della composizione collagenica della cartilagine articolare. Altri tipi di collagene che vengono reperiti sono il IX, X, XI e VI. Il X, in particolare lo si ritrova in special modo negli strati più profondi.

L'equilibrio della cartilagine è garantito dalla intensa attività di enzimi degradativi (MMP-1, MMP-2, MMP-3) e citochine (il-1, TNF alfa, TGF beta, IFN gamma, IGF-1).

Gli studi istologici classici forniscono indubbiamente ottimi risultati sulla reale natura del neo-tessuto. Tuttavia oggi le indagini ultrastrutturali si sono evolute ed ora è possibile avere più notizie anche grazie alla ricerca dei markers biochimici nel liquido articolare, che ci può far valutare il processo riparativo e il turnover della cartilagine articolare. (11)
Numerosi studi hanno dimostrato come il sito sede di lesione venga ottimamente riparato mediante la tecnica ACI. E' ormai ampiamente dimostrato come il tessuto cartilagineo riparativo possegga, in molti casi, le caratteristiche istologiche della cartilagine normale.

In uno studio su 14 pazienti trattati con ACI, Briggs e coll. hanno eseguito un'analisi istologica della neo cartilagine. In 6 pazienti fu trovata la presenza di sola cartilagine jalina, in 2 pz. coesistevano cartilagine jalina e fibrocartilagine (tessuto misto), in 4 pz. era rappresentata solo la fibrocartilagine e in altri 2 pazienti vi era la presenza di solo tessuto fibroso. Gli 8 pazienti che presentavano un tessuto riparativo simil-jalino possedevano le caratteristiche istologiche della cartilagine jalina normale. In essi fu infatti ritrovato collagene di tipo X nello strato più profondo; in tutti questi pazienti il collagene di tipo II era normalmente rappresentato negli strati medi.

Anche nei 3 pazienti che possedavo tessuto misto fu rinvenuto collagene di tipo II negli strati medi. (12)
In uno studio su 20 pazienti trattati con ACI, Roberts e coll. hanno sottoposto ad analisi istologica ed immunoistochimica la neo cartilagine. E' stato osservato come il 90% del tessuto formatosi fosse rappresentato da cartilagine jalina in 5 prelievi bioptici, da fibrocartilagine in 7 e da cartilagine "mista" (jalina-fibro) in 11.

L'analisi immunoistochimica ha inoltre dimostrato una reazione positiva per il collagene di tipo II in tutti i prelievi istologici costituiti da cartilagine jalina. La colorazione specifica per il collagene X ha dato esito positivo nel 62% dei casi. Questo collagene si ritrovava in piccole aree, vicino alla cartilagine calcificata, all'osso o alla regione denominata "tidemark".
Fra i proteoglicani, ben rappresentato era il condroitin-4-solfato, seguito dall'epitopo del cheratan solfato. Nel tipo II e IV di collagene venne ritrovato l'epitopo del condroitin-6-solfato. Questa analisi immunoistochimica dimostra la alta similitudine fra la cartilagine jalina originale e quella ottenuta tramite ACI. (8)

Numerosi altri studi sono stati fatti nel tentativo sempre più pressante di capire se le caratteristiche non solo morfologiche, ma anche biochimiche, della cartilagine trapiantata potessero essere assimilabili a quella della cartilagine normale. Tra questi un interessante studio di Schneider che ha analizzato l'attività del processo riparativo cartilagineo tramite l'analisi dei markers molecolari (MMP-1, MMP-2, MMP-3, TImp e PICP) in una casistica di 17 pazienti (età media 34 anni) sottoposti ad ACI. In tutti i pazienti l'attività dei markers molecolari rifletteva quella di una normale cartilagine. Purtroppo però, nonostante l'entusiasmo iniziale, bisogna ribadire che i markers analizzati non sono espressamente specifici per la cartilagine, ma possono ritrovarsi in numerosi altri tessuti.
Ulteriore problema è rappresentato dall'influenza sulla concentrazione di tali markers dalla eventuale presenza di sinovite o di effusione edematosa. (13) Appare perciò chiaro che a disposizione dei chirurghi non vi è il solo controllo istologico dell'area trapiantata. Allo stato attuale la moderna medicina offre numerose altre possibilità di controllo dei risultati. Come si è infatti visto accanto alla tradizionale analisi istologica, si affiancano tecniche sempre più raffinate quali l'immunoistochimica, la biologia molecolare nel tentativo sempre più pressante di riuscire ad ottenere i migliori risultati possibili.

Appare altresì chiaro come il neo tessuto sia molto simile alla cartilagine articolare normale, ma non totalmente uguale. Infatti le caratteristiche istologiche e biochimiche degli ACI sono quelle di un tessuto simil-jalino, con una composizione di collagene simile ma non del tutto sovrapponibile a quella della normale cartilagine.

Risultati

Sono riportati buoni risultati sia temporanei che a distanza. Brittberg (5) ha riportato i risultati di 23 pazienti trattati con ACI, 16 erano localizzati al condilo femorale mediale e 7 alla rotula. A 39 mesi di follow-up i risultati eccellenti o buoni erano presenti nell'87 % dei pazienti con localizzazione femorale, e solo nel 28,5% con localizzazione rotulea. Minas (6) ha riportato risultati soddisfacenti in oltre l'80 % dei casi nelle lesioni a tutto spessore di dimensioni > 2 cm 2 associati a lesioni del LCA. Su 59 pazienti con lesioni dei condili femorali (24 isolate di dimensioni 4 cm q, e 16 con lesione del LCA di dimensioni 3.4 cm q, e 19 con OD di dimensioni 5.3 cm q e profondità 10 mm), ad un follow-up di 2-9 anni, l'85% dei pazienti ha ottenuto risultati buoni ed eccellenti, il 92 % delle lesioni isolate, il 75% del gruppo del LCA ed l'89% delle OD. Inoltre dagli studi sui cani è stato riscontrato che dopo innesti osteocondrali, la cartilagine dell'innesto mantiene la sua caratteristica mentre lo spazio tra l'innesto e la cartilagine articolare viene riempito con fibrocartilagine).
Mentre con la tecnica di reimpianto di condrociti si otterrebbe una completa reintegrazione delle superficie articolari.

Indicazioni e criteri di esclusione

Di fronte ad un paziente con difetto cartilagineo, le indicazioni al trattamento chirurgico con ACI devono basarsi sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'esame radiografico che deve comprendere le proiezioni standard eseguite in ortostatismo, l'assiale della rotula a 45° e la proiezione di Rosenberg. Le indicazioni principali al trattamento chirurgico con ACI sono costituite da:

-sintomatologia caratterizzata da:

• dolore acuto localizzato sulla rima articolare
• blocchi
• versamenti

-fallimento del trattamento fisiokinesiterapico o conservativo

-allineamento normale o quasi normale.

-quadro di degenerazione artrosica di grado lieve o medio

Sono esclusi i pazienti affetti da:

• sovrappeso
• rigidità articolare
• deviazioni assiali > di 5°
• malattie infiammmatorie e artrite reumatoide
• artrosi severa
• etàrelativa al caso clinico

E' comunque opinione comune che un'attenta selezione dei pazienti minimizzi il rischio di insorgenza di complicanze. Vivamente sconsigliati sono infatti gli ACI in quei pazienti che abbiano una storia di artrosi avanzata e in quei pazienti in cui sia reperita la cosiddetta "kissing lesion". (3)

Controindicazione agli ACI viene altresì costituita dalla concomitante presenza di una pregressa meniscectomia, di instabilità ligamentosa o di un malallineamento osseo.

Vivamente sconsigliata è pure l'abitudine al fumo. E' infatti ormai noto che il fumo, fra i vari effetti deleteri, abbia anche la capacità di interferire con il processo riparativo delle fratture e con la crescita dei condrociti. Si deve perciò far smettere di fumare il paziente che debba essere sottoposto ad ACI se si vuol conseguire un buon risultato.

Mont e coll. hanno analizzato l'appropiatezza dell'indicazione al trapianto di condrociti in 24 pazienti. La tecnica scelta era il Genzyme (carticel). Ebbene il risultato fu abbastanza sorprendente. Nel 96% dei pazienti non vi era indicazione al Genzyme. In 23 pazienti furono riconosciute delle condizioni patologiche o anagrafiche che avrebbero dovuto sconsigliare l'impiego del trapianto di condrociti autologhi. Fra le patologie presenti vi erano anche l'algodistrofia simpatico riflessa, lesioni più grandi di 10 cm 2, piccole lesioni multiple e lesioni rotulee. (14)

Controverso rimane il trattamento dell'osteocondrite dissecante. La tendenza generale è comunque quella di un trattamento conservativo nei pazienti di età adolescenziale oppure in quei casi nei quali il frammento distaccatosi presenti caratteristiche di stabilità.

L'opzione chirurgica è riservata generalmente a pazienti in età adulta o quando siano presenti segni clinici rilevanti, quali per esempio dolore intenso. (15) Altri studi sono stati eseguiti per stabilire quando sia il caso di intervenire chirurgicamente e quando invece sia necessario trattare il paziente con terapie fisiche e riabilitative. In questo senso sembra essere molto utile l'indagine tramite RMN. Infatti questo esame diagnostico, fornendo un'analisi morfologica della lesione, può aiutare il chirurgo nella miglior scelta terapeutica. (16)
Numerose tecniche chirurgiche sono state proposte per l'OCD. Vi sono il semplice debridement artroscopico, la fissazione, il trapianto osteocondrale e gli ACI.

Recentemente l'ICRS ha riclassificato l'OCD, in base alla stabilità o meno del corpo libero e in base alla grandezza del frammento distaccatosi. Questo nel tentativo di precisare meglio la morfologia della lesione, per eliminare quelle discrepanze interpretative riguardo le patologie a carico della cartilagine articolare e, non ultimo, per porre delle corrette indicazioni terapeutiche. (17).
Peterson ha trattato 18 pazienti sofferenti di OCD con tecnica ACI. La percentuale di successo riportata è stata dell'9% (16 pz su 18). (3) Lo stesso Peterson ha successivamente trattato 58 pz. affetti da OCD, ottenendo risultati lusinghieri in più del 90% dei pazienti. (18)

Anche le fratture del piatto tibiale costituiscono una sfida per chi voglia tentare di riparare al danno cartilagineo conseguente. In questo caso, trattandosi di zone di carico, gli ACI sono nettamente controindicati. Shasha e coll., in uno studio di coorte, hanno analizzato a 12 anni di distanza 65 pazienti con frattura di piatto tibiale, trattati con il trapianto osteocondrale, riportando un discreto successo in 44 pazienti. (19)

Complicanze

In uno studio retrospettivo da 2 a 9 anni, Lars Peterson ha riportato 52 eventi avversi in 101 pazienti trattati con ACI. Egli ha osservato 3 casi di infezione superficiale della ferita chirurgica, per altro rispondenti alla terapia antibiotica e la comparsa di febbre (senza dati di laboratorio positivi) in un paziente.

In due casi la comparsa di ematoma. In un caso di questi si ebbe anche la presenza di emartro. Dieci pazienti lamentarono la presenza di aderenze post-operatorie, con conseguente rigidità e ipertrofia sinoviale. Fu pertanto necessario un secondo intervento di lisi aderenziale con miglioramento del quadro clinico.

L'ipertrofia periostale fu invece osservata in 26 pazienti. Solo in sette però fu sintomatica. Negli altri casi fu un reperto artroscopico. Nei casi sintomatici fu praticata una escissione artroscopica dell'esuberanza periostale con ottimi risultati. In sette pazienti ci fu il fallimento dell'impianto. Peterson osservò che il fallimento avvenne entro i primi due anni dall'intervento. (3)

Un caso singolare viene riportato da Marlovits e coll. Questi autori riportano l'insorgenza della borelliosi di Lyme in un paziente trattato con ACI. Questo paziente aveva manifestato 15 anni prima una reazione eritematosa conseguente a morso di zecca. La Borrelia burgdoferi fu ritrovata nel liquido sinoviale. Questi autori pongono quindi l'accento sull'importanza dell'analisi del liquido sinoviale per evitare il rischio di risvegliare batteri dormienti ed evitare perciò serie complicanze post-operatorie. (20)

Le complicanze più frequenti ad ogni modo rimangono l'ipertrofia periostale, l'incompleta copertura del difetto cartilagineo e il completo distacco del trapianto, processo che prende anche il nome di delaminazione. Recht e coll. hanno ben descritto tramite esame RMN tutte le succitate complicanze. Hanno trovato che nel 26% dei pazienti trattati con ACI si era sviluppata un'ipertrofia periostale, la quale però aveva avuto un decorso silente nella maggior parte dei pazienti. Altrettanto asintomatica è risultata essere l'incompleta riparazione del difetto cartilagineo, evenienza comunque rara.
Nel 5% dei casi osservati invece, si è verificata la delaminazione. I pazienti accusavano rapido insorgere del dolore, sensazione di blocco articolare e sensazione di scricchiolio. Questo evento si verifica entro i primi 6 mesi post-operatori. La RMN è in questo caso molto sensibile e specifica, anche se risulta difficile differenziarla da una ipertrofia periostale, un'altra complicanza degli ACI. (21)

Discussione

Alcuni fattori rivestono notevole importanza e condizionano il risultato del trattamento chirurgico:

L'età dei pazienti e risultati

Il paziente ideale per il trattamento con ACI è un paziente di età giovane, nel quale i risultati raggiunti sono sicuramente migliori di quelli che si avrebbero applicando la tecnica ACI in pazienti più anziani. Altra caratteristica fondamentale è che la lesione condrale deve essere singola e possibilmente non associata ad altre lesioni a carico del ginocchio. Eventuali danni a carico di legamenti o rotula andrebbero trattati preventivamente e non in concomitanza degli ACI. Peterson ha presentato una casistica di 101 pazienti trattati con tecnica ACI. Di questi 101 pazienti 94 hanno seguito un programma di follow-up da 2 a 9 anni. I pazienti furono suddivisi in 5 gruppi, in base alla presenza di patologie concomitanti (ricostruzione di LCA, OCD) oppure no (lesione femorale singola o multipla). L'età media dei pz era di 32.2+/- 1.8 (17- 48). In tutti i gruppi fu notato un netto miglioramento e della sintomatologia e della qualità del neo tessuto cartilagineo, valutato secondo il Brittberg scoring system.

Nel gruppo trattato solo per lesione singola (I gruppo) l'età media era di 32,2 anni. Questo gruppo ebbe i risultati migliori, facendo registrare un miglioramento nel 92% dei pz. Risultati peggiori si ebbero nei gruppi nei quali venne asscociato al trattamento con ACI anche una procedura ricostruttiva (ricostruzione LCA e riallineamento rotuleo). In questi gruppi (IV e V) il miglioramento fu osservato solo nel 68% dei pz, pur essendo di età media inferiore (26,9 nel IV e 27,2 nel V) al I gruppo. Il peggior risultato fu ottenuto nel gruppo che presentava lesione osteocondrali multiple (Gruppo II), con un miglioramento nel 67% dei casi. Questi pz avevano un'età media di 35,6 anni. (3)

In un altro studio Henderson ha analizzato 57 pazienti (45 M e 12 F) con età media di 40.5 anni (21 - 64). Le ginocchia operate furono 58 e solo 19 di queste non avevano mai subito un intervento chirurgico; 38 ginocchia invece risultavano essere state operate prima del trapianto di condrociti o in concomitanza di esso. Fra gli interventi chirurgici eseguiti vi erano 5 ricostruzioni di LCA, 7 microfratture, 17 meniscectomie mediali e 12 laterali, 17 debridment. 2 pazienti erano stati trattati con osteotomia tibiale alta, 2 pazienti avevano subito un release dell'alare esterno e 3 un intervento al tendine rotuleo. Presentavano una singola lesione femorale 38 ginocchia, mentre nelle rimanenti ginocchia erano presenti più lesioni.
I risultati ottenuti in tutti i pazienti, dimostravano un miglioramento nell'81% delle 58 ginocchia operate. A 12 mesi dall'intervento il punteggio IKDC era migliorato nel 87,9% delle ginocchia. Questo studio però non suddivide i pazienti per età a seconda delle lesioni. Risulta perciò difficile stabilire dei risultati attendibili per età. (9)

Briggs e coll. hanno valutato 14 pz. dopo trapianto di ACI. L'età media era di 30 anni (16 - 51).Tutti e 14 i pz avevano subito almeno un intervento chirurgico in precedenza, fra i quali ricostruzione di LCA (4), rimozione di corpi mobili (1), pulizia artroscopica (11), debridement meniscale artroscopico (4), pulizie multiple (5). Sette pazienti avevano subito più di un intervento chirurgico. Miglioramenti erano stati osservati nel 57% dei pazienti (11 su 14) a un anno dall'intervento. (12)

Grigolo e coll. hanno confrontato due differenti tecniche ACI, quella secondo Brittberg-Peterson (con flap periostale) e quella con FAB (Hyaff-11). Furono selezionati 30 pz di età compresa fra i 18 e 55 anni. In entrambi i gruppi furono notati miglioramenti con le schede di valutazione di Lysholm-Tegner e Cincinnati. L'esame RMN eseguito a 6 mesi di distanza dall'intervento dimostrava la formazione di tessuto cartilagineo simil-jalino. Dopo1 anno venne eseguito un esame istologico. Fu possibile notare la presenza di collagene di tipo II in entrambi i gruppi e la fromazione ormai completa di cartilagine di tipo simil-jalina. (22)

Cherubino e coll. Hanno trattato 13 pazienti affetti da lesioni osteocondrali con la tecnica MACI ( Verigen, Leverkusen). Nello studio furono arruolati 9 maschi e 4 femmine. L'età media era di 35 anni, con un range da 18 a 49. La pz più giovane presentava un'osteocondrite dissecante localizzata al condilo femorale mediale, il più vecchio soffriva di una lesione traumatica a carico della troclea femorale dx. Complessivamente 6 pz. (3 M e 3F) presentavano un'osteocondrite dissecante. 6 pz (5 M e 1 F) avevano subito una lesione traumatica a carico del condilo femorale (3 pz), della troclea femorale (1 pz), della cupola astragalica (1 pz) e della cupola astragalica e tibia (1 pz). In un caso fu osservata la associazione fra lesione traumatica della trocle femorale e lesione dell'LCA. I pazienti con le lesioni traumatiche erano di età piú avanzata rispetto a quelli che soffrivano di osteocondrite dissecante.

Cinque pz. furono precedentemente trattati chirurgicamente (microfratture, debridment artroscopico, mosaicoplastica, perforazioni subcondrali). I pz. furono valutati con un follow-up medio di 6.5 mesi (range 2-15). Non furono notate complicanze. In 6 pazienti (non trattati in precedenza e con lesione al ginocchio) furono valutati i risultati clinici e funzionali, tramite il Lysholm function score, la scala delle attività di Tegner, la scheda ICRS ed il Cincinnati score. Ebbene, tutti i criteri di valutazione dimostrarono un netto miglioramento dei punteggi nel follow-up. La RMN, eseguita a 6 e 12 mesi post-intervento dimostrava invece una perfetta integrazione della neo cartilagine simil-jalina e una quasi totale riparazione della superficie articolare. (23)
Manfredini ha riportato una casistica di 16 pazienti. L'età media era di 32.3 anni, con un range di 17-51. In 12 casi sono stati osservati eccellenti risultati, 2 casi hanno fatto registrare buoni risultati e 2 pazienti hanno riportato discreti risultati. (24)

Conclusione

Dopo trattamento con innesti osteo-condrali e con reimpianto di condrociti sono riportati in letteratura risultati buoni; tuttavia questi risultati non sono comparabili e molti lavori specialmente con le tecniche di nuova introduzione riportano un follow-up breve quando occorre valutare l'evoluzione nel tempo di queste metodiche. Allo stato attuale il problema non è risolto ma i numerosi lavori in corso lasciano ben sperare. Possiamo perciò concludere affermando che la RMN costituisce un valido mezzo diagnostico per poter seguire i pz trattati con ACI. Gli inevitabili limiti intrinseci, dovuti alla non sempre univoca interpretazione dei "messaggi" che essa ci invia, fanno si che il chirurgo debba comunque affidarsi ad un second - look artroscopico per la certezza della bontà del proprio operato.

Bibliografia

1. Pellacci F., Gagliardi S., Sabetta E. Risultati a distanza dell'intervento di curettage nel trattamento dell'osteocondrite dissecante. "Il ginocchio" IX/X, 1990 Edizioni Scientifiche Cuzzolin, Napoli.
2. Pellacci F. , Zmerly H. "L'artroscopia del ginocchio artrosico: quale trattamento" Rivista Italiana di Biologia e Medicina, Vol 20 ( Suppl. 3 al n. 1-2) pag. 16-21, Giugno 2000.
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Iconografia

Il reimpianto di condrociti autologhi (A.C.I.)
F. Pellacci

Casa di Cura"Villa Erbosa" - Bologna

Introduzione

Si deve all'artroscopia se oggi le lesioni della cartilagine articolare sono ben conosciute dal punto di vista macroscopico ma con molti limiti dal punto di vista etiopatogenetico. In una precedente revisione di 4.463 artroscopie (16) i casi che non presentavano lesioni della cartilagine articolare erano 362 pari all'8,1 %, mentre le lesioni a tutto spessore erano 552 (11,9%).

Lesioni cartilaginee

La lesione della cartilagine passa attraverso una progressiva sequenza di 4 stadi secondo Outerbridge (15):

• rammolimento precoce e fibrillazione (grado I)
• fissurazione e crollo della superficie cartilaginea (grado II)
• fissurazioni severe e crollo con aspetto a"carne di granchio" (grado III)
• esposizione dell'osso subcondrale (grado IV)

La noxa genetica o meccanica porta ad uno squilibrio metabolico a carico dei condrociti ed osteociti che porta al prevalere dei processi catabolici. Ne consegue una progressiva condrolisi associata ad un alterato turn-over dell'osso subcondrale. Compare una risposta infiammatoria sinoviale legata alla presenza dei detriti ed all'aumentato attrito conseguente alle lesioni superficiali. Infine si ha un progressivo aggravamento delle lesioni soprattutto per motivi meccanici (4).

La società internazionale della riparazione cartilaginea ha sviluppato un metodo di documentazione e classificazione delle lesioni condrali (12) che comprende le seguenti variabili:

1)Eziologia: il difetto è ad insorgenza acuta o cronica? Se c'è un meccanismo acuto specifico o in seguito a traumi cronici ripetitivi? Questo può essere difficile da valutare in quanto ci possono essere varie cause acute o croniche.

2)Profondità del difetto: qual'è la profondità del difetto? Il metodo maggiormente accettato è la classificazione di Outerbridge. E' essenziale conoscere se la lesione ha penetrato o meno la Tidemark sia per lesione osteocondrale o per un precedente drilling, se c'è la presenza di una cisti subcondrale . E' importante riconoscere zone di necrosi avascolare, di bone bruise o infarti ossei

3)Dimensioni della lesione: lesioni piccole: <2 mq, moderate: 2-10 cm q; ampie: >10 cmq.

4)Grado di contenimento: se il difetto è ben spallato e circoscritto (come si osserva alla sezione sagittale della RMN) o non. Quando la lesione non è spallata sia per dimensioni ampie che per la qualità dei margini all'esame radiografico c'è riduzione dello spazio articolare.

5)Sede mono o multipolare.

Varie localizzazioni hanno varie prognosi.

6)Integrità ligamentosa.

Lo stato dei crociati, lesioni totali o parziali.

7)Integrità meniscale

Se è stata eseguita una meniscectomia o sutura o trapianto di menisco.

8)Allineamento

Se c'è una deviazione in varismo o valgismo e di quanti gradi ? Se c'è malallineamento femoro-rotuleo.

9)Precedenti trattamenti

Segnalare se è il primo trattamento o ci sono stati altri trattamenti e la natura degli altri trattamenti.

10)Valutazione radiologica

Occorre eseguire le proiezioni standard sottocarico. Deve essere segnalato la presenza di restringimento medio, moderato o severo, di osteofiti o di cisti.

11)Valutazione RMN

E' importante per la valutazione delle zone condrali e sottocondrali dell'unità funzionale cartilagine articolare. Permette anche la valutazione della profondità delle lesioni, del bone bruise, delle OD (dallo stadio I a quello IV) e delle necrosi avoscolari.

12) Malattie generali sistemiche :

Malattie reumatiche (AR, HLA B27); obesità, diabete malattie endocrine; malattie famigliari del collagene come la sindrome di Marfan o di Ehlers-Danlos.

Trattamento

Dal momento che sia la terapia medica che quella fisiochinesiterapica hanno mostrato molti limiti, i chirurghi hanno cercato di risolvere questo problema ideando interventi che vanno dalla semplice pulizia articolare, agli interventi di stimolazione dell'osso subcondrale, agli innesti osteocondrali e da ultimo al re-impianto di condrociti (1,13).

Re-impianto di condrociti autologhi

L'impiego delle colture di condrociti é una procedura che permette un approccio biologico di riparazione con la possibilità di riempire la lesione con elementi cellulari (20). E' una tecnica che permetterebbe la completa reintegrazione delle superfici articolari anche nelle lesioni di ampie dimensioni.

La tecnica consiste nel prelevare in artroscopia una piccola quantità di tessuto cartilagineo di 5x10 mm dalla gola intercondilica dell'articolazione danneggiata.

Successivamente in laboratorio, si esegue la frammentazione e la digestione enzimatica della cartilagine per isolare i condrociti che vengono sottoposti ad espansione in vitro fino ad arrivare a 12 milioni di cellule in un periodo di 2-3 settimane (Fig. 1)

Nella fase di impianto, eseguito dopo almeno 5 settimane, tramite una artrotomia, viene preparato il fondo del difetto (Fig. 2); occorre rimuovere con curette e scollaperiostio tutta la cartilagine articolare fissurata e sottominata circostante la lesione condrale fino ad arrivare alla cartilagine sana; mediante bisturi del 15 vengono praticati bordi netti incidendo la cartilagine articolare verticalmente verso il piano osseo subcondrale senza penetrare nell'osso stesso. Una volta preparato il fondo del difetto viene misurato (Fig. 3) oppure sagomato mediante foglio lucido sterile.

Un lembo periostale di 2 cm maggiore rispetto al difetto viene prelevato dalla tibia prossimale mediale (Fig. 4), distalmente all'inserzione della zampa d'oca, utilizzando un bisturi del 15 e un piccolo scollaperiostio retto. Il periostio viene posto a coprire il difetto con lo strato cambiale rivolto verso il basso e viene suturato mediante punti staccati di Vycril 6.0 con ago tagliente lasciando una apertura superiore per la successiva introduzione dei condrociti (Fig. 5); i nodi vengono posti dal lato del periostio cosi che rimangono sotto la cartilagine adiacente. Per migliorare la tenuta del lembo viene applicata colla di fibrina. Successivamente la sospensione di condrociti viene iniettata all'interno attraverso l'apertura superiore verso il basso fino a riempire il difetto utilizzando una apposita siringa con ago calibro 18 o superiore (Fig. 6).

Indicazioni e criteri di esclusione

Di fronte ad un paziente con lesione condrale, le indicazioni al trattamento chirurgico devono basarsi sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'esame radiografico che deve comprendere le proiezioni standard eseguite in ortostatismo, l'assiale della rotula a 45 ° e la proiezione di Rosenberg (23). Le indicazioni principali sono:

• Difetti cartilaginei traumatici e OD di 4° grado > 2 cm 2
• Età 15 - 50 aa.
• Non deficit allineamento
• Non instabilità
• Sede : preferibilmente condilica

Sono esclusi i pazienti affetti da:

• sovrapeso
• rigidità articolare
• deviazioni assiali > di 5°
• malattie infiammmatorie e artrite reumatoide
• artrosi severa
• età relativa al caso clinico
• instabilità
• meniscectomia totale

Nei casi di OD con profondità della lesione superiore a 6-8 mm, occorre prendere in considerazione quando è possibile gli innesti osteocondrali; altrimenti occorre, prima riempire il difetto osseo e successivamente in un secondo tempo eseguire l'intervento di reimpianto di condrociti autologhi.

Riabilitazione Post-operatoria

La riabilitazione dovrebbe promuovere l'ambiente fisico ideale per la guarigione della cartilaginea articolare, bisogna assicurare una protezione del tessuto da carico assiale e forze tangenziali, controllare il dolore e l'infiammazione, recuperare il movimento e la forza muscolare; il programma inizia nell'immediato post-operatorio associato alla crioterapia. Al termine dell'intervento viene applicato un tutore bloccato a 0° che viene mantenuto durante la deambulazione e la notte per 3 settimane. Dal primo giorno il paziente viene sottoposto a mobilizzazione passiva continua (CPM);. La durata del trattamento con CPM è di 6-8 ore al giorno, con articolarità che inizia da 0 a 30° e che viene aumentata progressivamente di 5-10° al giorno in base alla tolleranza del paziente per 15 giorni (24).

Il paziente deambula con l'ausilio di due bastoni senza caricare sull'arto operato per 2 settimane; il carico è per sfioramento alla 3 e 4° settimane e parziale fino alla 6-8 settimane. La deambulazione in acqua può essere iniziata a 4 settimane.
Il potenziamento muscolare inizia nell'immediato post-operatorio con esercizi di contrazione isometriche a ginocchio esteso, mentre gli esercizi di resistenza iniziano dopo 8 settimane dall'intervento.
Il ritorno allo sport valutato in base all'esame clinico e all'attività svolta dovrebbe riprendersi dopo 6-8 mesi per la corsa e dopo 9-12 mesi per gli sport da contatto.

Casistica

Dal Aprile 1999 al Novembre 2000, sono stati sottoposti a reimpianto di condrociti 13 pazienti, 11 di sesso maschile e 2 di sesso femminile, di età tra 19 e 47 anni (età media 32,4 anni). La localizzazione era al condilo femorale mediale in 11 casi ed a quello laterale in 2 casi; c'erano 2 casi di osteocondrite dissecante, 8 casi post-traumatici di cui 3 con associata lesione del LCA e 3 casi di lesioni degenerative.

Tutti i pazienti sono seguiti periodicamente con visite di controllo, i dati preliminari mostrano un miglioramento sostanziale dei risultati in tutti i pazienti per i quali tuttavia il follow-up è troppo breve per poterne trarre conclusioni.
Non si è verificato nessuno caso di complicanza intraoperatoria o post-operatoria. In 2 casi, uno con lesione del condilo femorale laterale e l'altro con lesione della troclea femorale, è stata eseguita una artroscopia second-look dopo 8 mesi che ha messo in evidenza la buona copertura della lesione e cartilagine con aspetto macroscopico nella norma in uno ed ipertrofica nell'altro.

Discussione

Nelle lesioni della cartilagine articolare vi è un rilasciamento di enzimi che contribuiscono alla degradazione del danno; le lesioni a spessore parziale non guariscono mentre quelle a tutto spessore guariscono con tessuto fibrocartilagineo (5). Alla scelta del trattamento di una lesione condrale contribuiscono numerosi fattori: il grado, le dimensioni, la sede, il numero delle lesioni, i fattori predisponenti, le lesioni associate, le aspettative e le richieste del paziente (5, 6, 28).

Dopo interventi di stimolazione della crescita fibrocartilaginea la reazione biologica è imprevedibile e non possiamo a tutt'oggi sapere come reagirà una lesione al trattamento (7, 25); per questo nei difetti cartilaginei a tutto spessore solo quando il diametro della lesione è inferiore a 2 cm2, eseguiamo il trattamento con le microfratture, riservando i trapianti osteocondrali nei casi di fallimenti. Nelle lesioni di diametro superiore a 2 cm2, eseguiamo il trattamento con il reimpianto di condrociti autologhi che è una tecnica di riparazione cellulo - mediata con la possibilità di riempire la lesione con elementi cellulari.

Con tale tecnica sono riportati buoni risultati sia temporanei che a distanza. Brittberg (3) ha riportato i risultati di 23 pazienti trattati con condrociti autologhi, 16 erano localizzati al condilo femorale mediale e 7 alla rotula. A 39 mesi di follow-up i risultati eccellenti o buoni erano presenti nell'87% dei pazienti con localizzazione femorale, e nel 28,5% con lesioni rotulea. Minas (14) ha riportato risultati soddisfacenti in oltre l'80 % dei casi nelle lesioni a tutto spessore di dimensioni > 2 cm 2 associati a lesioni del LCA. In uno studio di Peterson (20) su 59 pazienti con lesioni dei condili femorali (24 isolati di dimensioni 4 cm 2, 16 con lesione del LCA di dimensioni 3.4 cm 2 , 19 con OD di dimensioni 5.3 cm 2 e profondita 10 mm) , ad un follow-up di 2-9 anni, l'85% dei pazienti ha ottenuto risultati buoni ed eccellenti, il 92% delle lesioni isolate, il 75% del gruppo del LCA ed l'89% delle OD.

Mandelbaum (12) dai dati raccolti su 323 casi riporta l'86% di risultati soddisfacenti.
Dallo studio della Cartilage Repair Registry, su 4.834 casi eseguiti dal 1995 al Dicembre 2000 da 636 chirurghi, è riportato a 60 mesi il 3% di fallimenti ed il 93.1% senza complicanze.

Inoltre dagli studi sui cani è stato riscontrato che dopo innesti osteocondrali, la cartilagine dell'innesto mantiene la sua caratteristica mentre lo spazio tra l'innesto e la cartilagine articolare viene riempito con fibrocartilagine (10). Mentre con la tecnica di reimpianto di condrociti si otterrebbe una completa reintegrazione delle superficie articolari (20). Secondo Peterson le biopsie eseguite hanno mostrato una cartilagine ialina nell'80% dei casi (20). I vantaggi principali sono la possibilità di trattare le lesioni di grandi dimensioni e la qualità del trapianto mentre gli svantaggi sono: la tecnica a 2 tempi (artrotomia), il costo, la lunga riabilitazione. Altre problematiche della tecnica sono: la sutura del periostio, la chiusura ermetica del periostio, l'attecchimento al substrato, l'influenza del periostio nei risultati e i fenomeni di de-differenziamento cellulare. Questo ha indotto all'ideazione di nuove tecniche allo scopo di semplificare l'intervento come quella di veicolare i condrociti su un supporto di acido ialuronico (Fig. 7) o collagene e poter impiantare i condrociti con tecnica artroscopica.

Conclusione

Dopo trattamento con reimpianto di condrociti sono riportati in letteratura risultati soddisfacenti; tuttavia questi risultati non sono comparabili e molti lavori specialmente con le tecniche di nuova introduzione riportano un follow-up breve quando occorre valutare l'evoluzione nel tempo di queste metodiche. Allo stato attuale il problema non è risolto, ma i numerosi lavori in corso lasciano ben sperare. La ricerca deve essere indirizzata nel perfezionamento delle tecniche di reimpianti su scaffold con fissazione con viti riassorbibili da eseguire in artroscopia, mentre il futuro sarà l'impiego della terapia genica.

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Iconografia

I corpi liberi endoarticolari
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa" Bologna.

I corpi liberi endoarticolari del ginocchio sono di frequente riscontro; essi non sono un'entità nosologica indipendente ma rappresentano una condizione anatomo-patologica commune a numerosi lesioni articolari.

Classificazioni

Per un corretto trattamento, una tappa fondamentale è inquadrare il tipo di corpo libero di cui siamo di fronte. In letteratura esistono due classificazioni, quella istologica di Smillie (8) e quella anatomo patologica di Milgram (4). La classificazione istologica di Smillie (8), distingue i corpi mobili in base al tipo di tessuto che li costituisce in:

• Fibrina.
• Tessuto fibroso.
• Fibrocartilagine.
• Cartilagine articolare.
• Osteocartilaginei.
• Miscellanea.

La classificazione anatomopatologica di Milgram (4) comprende la condromatosi sinoviale, le fratture osteocondrali e le degenerazioni di tipo cartilagineo articolare.

Queste classificazioni risultano tuttavia indaginose e poco rispondenti a fini pratici, pertanto si è preferito ricorrere ad una classificazione eziopatogenetica (5) che comprende:

1. Osteocondrite dissecante
2. Fratture condrali ed osteocondrali
3. Condropatie secondarie o in corso di:
   • Patologia femoro-rotulea
   • Lesioni del legamento crociato anteriore o posteriore
4. Condromatosi sinoviale
5. Artrosi degenerativa
6. Necrosi asettica
7. Indefinite.

Questo criterio classificativo consente di stabilire la prognosi in termini di probabilità di recidive, e di stabilire la terapia, cioè la rimozione del corpo mobile ed il trattamento della malattia di base (6).

Clinica

Il quadro clinico è legato alla presenza del corpo mobile, ai segni indiretti relativi all'irritazione sinoviale, oltre che ai sintomi della malattia di base. Fra i sintomi più frequenti vi sono i blocchi ed i pseudoblocchi che sono presenti in misura variabile dal 30% al'80% (1, 2, 5) , il dolore e la tumefazione; se il blocco si verifica in continuazione è certo che si produrranno alterazioni degenerative secondarie delle superfici articolari. In alcuni casi i corpi liberi sono asintomatici e si riscontrano durante l'artroscopia. La sede più frequente di reperimento dei corpi mobili è nello sfondato quadricipitale, nel compartimento anteriore ( Fig. 1), nei recessi mediali e laterali, ma li possiamo trovare anche sotto i menischi, nello iatus popliteo, nella gola, nel corpo di Hoffa e nel compartimento posteriore. I corpi mobili possono essere liberi, peduncolati o intrasinoviali; questi ultimi spesso sono silenti perchè trattenuti e non liberi. La diagnosi è clinica, radiografica ed artroscopica. La frequenza di corpi mobili radiopachi varia dal 65% al 76%. Sono utili radiografie oblique, assiali e proiezioni particolari per la gola. La RMN, rispetto alla radiografia, evidenzia con maggiore precisione i corpi liberi oltre a fornirci in alcuni casi anche dei dati sulla malattia di base.

Tecnica artroscopica

L'asportazione artroscopica di un corpo libero mediante la tecnica artroscopica può essere la procedura più semplice ma anche quella più difficile. Poichè ogni approccio artroscopico può essere necessario, il chirurgo deve avere famigliarità con tutte le vie di accesso, in particolare rispettando il principio della triangolazione. La tecnica di asportazione consiste nei 3 tempi fondamentali: la localizzazione, la presa e la rimozione (7).

Localizzazione

Attraverso le vie di accesso classiche si intraprende una ricerca sistematica di tutti i compartimenti della cavità articolare. L'utilizzo della cannula di aspirazione potrebbe agevolare la ricerca dei corpo libero. Occorre non dimenticare che il corpo mobile può cambiare posizione. Un aspirazione potente può trascinare il corpo mobile verso il compartimento desiderato. Una volta localizzato il corpo mobile, è importante fissarne la posizione in modo da poterlo afferrare ed asportare. Dobbiamo evitare che il corpo mobile si possa muovere e pertanto per prima cosa dobbiamo chiudere le vie di fuga. Occorre, se il corpo mobile si trova nello sfondato, fare una pressione con le mani a livello dei recessi mediale e laterale, impedendo così che il corpo mobile si possa muovere dirigendosi verso i compartimenti anteriori.

Presa

Una volta eseguita la localizzazione del frammento, un piccolo trucco è quello di portare il corpo mobile nello sfondato quadricipitale (Fig. 2), chiudere tutte le vie di fuga, cioè bloccare con le mani i recessi, chiudere l'irrigazione dell'acqua e l'out, in modo di avere una situazione di stasi e non di turbolenza all'interno del ginocchio; in questa maniera è possibile evitare spiacevoli inconvenienti. In alcuni casi lo si può bloccare con un ago contro la parete opposta. A questo punto si deve inserire una pinza da presa per afferrarlo. La pinza, non necessariamente artroscopica, deve avere una apertura abbastanza grande e piccoli denti; il corpo libero viene afferrato attraverso l'asse maggiore. L'utilizzazione di particolari strumenti a maggiore apertura permette una presa più facile del frammento.

Rimozione

Le tecniche della rimozione sono diverse, un corpo mobile può essere :

- Aspirato attraverso la cannula dell'artroscopio quando le sue dimensioni lo permettono; l'aspirazione è utile anche quando i corpi mobili sono numerosi e piccoli come nei casi di condromatosi.

- Rimosso attraverso la via di accesso strumentale con una pinza; non bisogna forzare nell'estrazione ma ampliare la via d'accesso, ricordando che se il corpo sfugge durante l'estrazione potrebbe arrestarsi fra la sinoviale e la capsula.

- Rimosso con la tecnica di McGinty (3) che consiste nell'afferrare il corpo mobile e spingerlo contro la parete opposta dove viene estratto con una seconda incisione. Non bisogna mai dimenticare l'eventualità di una reinserzione del corpo mobile come nelle fratture osteocondrali e nell'osteocondrite dissecante.

Conclusioni

La tecnica artroscopica ha permesso di migliorare il trattamento di questa patologia, ma occorre non dimenticare che è apparentemente semplice ma può diventare difficile. Richiede quindi una buona esperienza artroscopica da parte del chirurgo. Bisogna informare il paziente anche dell'eventualità che non si riesca a reperire il corpo mobile. In questi casi superato il limite di tempo che ci siamo prefissati, occorre avere il coraggio di desistere e ripetere in un'altra occasione l'artroscopia. I corpi liberi endoarticolari sono un'entità anatomo-clinica e non una malattia. Per un trattamento completo, bisogna curare la malattia di base e indagare sul perchè e da dove ha preso origine il corpo libero.

Bibliografia

1. Dandy DJ, O'Carrol PF The removal of loose bodies from the knee under arthroscopic control. J Bone Joint Surg. 64-B, n° 4: 473-474; 1982.
2. Kumar VP, Satku K Arthroscopic retrievel of loose bodies. Arthroscopy, Vol 10, n° 6:696-697; 1994.
3. McGinty JB Arthroscopic removal of loose bodies. Orthop. Clinic Of North America. Vol 13, n° 2:313-328; 1982.
4. Milgram JW The development of loose bodies in human joints. Clinical Orthop. an rel res., 134: 292-303; 1977.
5. Pellacci F., Gagliardi S. et al La chirurgia artroscopica nella patologia endoarticolare del ginocchio nel bambino. Atti 3° corso teorico-pratico di chirurgia artroscopica. Bologna, 1989.
6. Pellacci F. , Zmerly H. Tecnica della rimozione di corpi mobili Atti del 12° corso di chirurgia artroscopica. pag. 52-54, Bologna, 1997.
7. Pellacci F. , Zmerly H. Rimozione di corpi mobili Atti del 13° corso di chirurgia artroscopica. pag. 48-51, Bologna, 1998.
8. Smillies IS Diseases of the knee joint. Churchill-Levingsone, 1974.

Iconografia