Le Microfratture: Risultati a 3 anni di follow-up
F. Pellacci

La cartilagine articolare è un tessuto altamente differenziato ed essendo sprovvisto di vascolarizzazione possiede una limitata capacità di rigenerazione (4, 5, 8, 11). Allo stato attuale, il trattamento chirurgico dei difetti cartilaginei a tutto spessore si basa su due concetti fondamentali: la stimolazione della crescita fibrocartilaginea e l'impiego degli innesti di cui i più diffusi sono quelli osteocondrali e quelli di condrociti autologhi.

Le tecniche di stimolazione sono state impiegate da moltissimo tempo; Magnusson (11) diffuse il trattamento del ginocchio artrosico con il debridement in artrotomia che comprendeva: sinoviectomia, meniscectomia, abrasione corticale, resezione degli osteofiti e talvolta perforazioni. Anche Haggart (8), nello stesso periodo e con il medesimo trattamento riportò risultati soddisfacenti; più recentemente Insall (9) ha riportato il 65% di risultati soddisfacenti con un follow-up di 6,5 anni, ma per Burks MS(5) gli studi sul debridement artrotomico hanno follow-up troppo brevi e criteri di valutazione troppo imprecisi rispetto a quelli delle ostetomie o delle protesi.

Pridie (21) nel 1959, rifacendosi alle esperienze precedenti, ha proposto la perforazione dell'osso subcondrale esposto per stimolare l'osso spongioso vascolarizzato alla formazione di un coagulo che successivamente si sarebbe trasformato in fibrocartilagine. Riprendendo la tecnica di Pridie, Steadman ha ideato nel 1992 le "microfratture".z Salter (24) ha sottolineato, in un lavoro sperimentale, che l'osso spugnoso esposto determina la formazione di cellule pluripotenziali. Il tessuto riformato è stato descritto come fibroso, "ialino", ma privo di resistenza al carico (16,17,18,19).
La riparazione condrale avviene con fibrocartilagine caratterizzata da collagene tipo I e non da collagene tipo II come nella cartilagine articolare normale (19) e tutti gli AA. (3,4,5,10) sono d'accordo che la fibrocartilagine neoformata sia in parte biomeccanicamente valida, ma che vada incontro ad un successivo deterioramento del quale non se ne conosce né il modo né i tempi.

Tecnica chirurgica

Pridie (21) propose di utilizzare un filo di Kirschner di mm. 2,5 (o mm. 2) e di perforare fino ad una profondità di cm. 2 e di fare 3-4 fori per cm. Con l'avvento dell'artroscopia questa metodica, eseguita anche per via retrograda, ha ricevuto un nuovo impulso. Elemento negativo di questa procedura è rappresentato dall'effetto necrotizzante della perforazione con motore. Per ovviare a tale svantaggio, Steadman (25) ha ideato punte coniche o "pick" che avendo varie angolazioni permettono con maggiore facilità di raggiungere artroscopicamente la sede della lesione.

Il fondo della lesione deve essere accuratamente ripulito dalla cartilagine residua fino ad esporre completamente l'osso subcondrale e creare un bordo perpendicolare di cartilagine sana e vitale intorno al difetto. Inoltre lo strato di cartilagine calcificata deve essere rimosso mediante una curette. Quindi con le punte sono praticati 3 o 4 fori per cm quadrato raggiungendo una profondità di 3 - 4 mm. I fori debbono essere praticati il più vicino possibile fra di loro, ma non così vicino da lesionare l'osso subcondrale. E' quindi ridotta la pressione della pompa in modo da visionare le goccioline di grasso e di sangue fuoriuscire dai fori. Non sono posti drenaggi che potrebbero nuocere alla formazione del "supercoagulo". Questa tecnica permette la formazione di una superficie ruvida alla quale il supercoagulo può aderire più facilmente (25). Dopo l'intervento è consigliabile sottoporre il paziente a CPM per alcuni giorni. Il carico è concesso dopo 8 settimane (26, 27).

Indicazioni

Le indicazioni al trattamento con microfratture sono costituite dai difetti cartilaginei di 3°- 4° grado della classificazione di Outerbridge (15).
Secondo Steadman (25) le controindicazioni principali alle microfratture sono:

• Le deviazioni assiali.
• I difetti parziali non a tutto spessore.
• L'incapacità di utilizzare l'arto controlaterale durante il periodo di riabilitazione.
• L'età superiore a 65 anni.

Tutti gli AA. (16, 26, 28) sono d'accordo, che sono condizioni sfavorevoli: le deviazioni assiali (ginocchio varo o valgo) maggiori di 5°, l'assenza del menisco, le malattie degenerative articolari, l'età, il sovrapeso, la presenza di lesioni a specchio o multiple ed il livello di attività. Nella pratica quotidiana se dovessimo escludere dal trattamento chirurgico i pazienti che rientrano in questi fattori sfavorevoli, riteniamo che ben pochi casi possano essere sottoposti al trattamento.

Materiali e Metodi

Dall'Aprile 1997 al Luglio 1998, abbiamo sottoposto 31 pazienti a trattamento con microfratture per ulcere condrali. Abbiamo diviso i nostri pazienti in 2 gruppi: Nel 1° gruppo erano compresi 23 pazienti con ulcera cartilaginea di cui 3 post-traumatica e 20 su base degenerativa: i maschi erano 16 e le femmine 7, l'età al momento dell'intervento era compresa tra 23 a 64 anni (et° media di 47.4 anni), l'età media dei pazienti con lesione post-traumatica era di 28.6, mentre quella dei pazienti con lesione degenerativa era di 50.3 anni; le lesioni post-traumatiche erano tutte localizzate al CFM, mentre quelle degenerative erano cosi localizzate: CFM 9 casi, CFM e PTM 1 caso, CFM e FC 1 caso, CFL e PTL 2 casi, FC 5 casi, rotula 2 casi. Nel 2° gruppo abbiamo compreso 8 pazienti già sottoposti a meniscectomia; i maschi erano 6 e le femmine 2, l'età era compresa tra 18 a 49 anni con età media 37.3 anni; le meniscectomie erano state eseguite da 2 a 22 anni (media 10.9 anni). Il menisco operato era mediale in 4 casi, laterale in 1 caso e bimeniscale in 3 casi. Le lesioni erano localizzate: CFM 2 casi, CFM e PTM 1 caso, CFL 2 casi, CFL e PTL 1 caso, PTM 1 caso, CFL e FC 1 caso.

Risultati

Dei 31 pazienti controllati, 2 sono stati sottoposti a second-look. Il follow-up medio dei pazienti del gruppo 1 era di 44.4 mesi ( da 37 a 49 mesi), mentre quello dei pazienti del gruppo 2 era di 42.3 mesi (range da 36 a 45 mesi).

Abbiamo valutato i pazienti con la scheda di valutazione IKDC e con l'autovalutazione KOOS che comprende il dolore e i sintomi, la vita quotidiana, le attività sportive e ricreative e la qualità di vita. Clinicamente abbiamo ottenuto 20 casi soddisfacenti (64,5%) e 11 insoddisfacenti (35.5 %). Alla valutazione con scheda IKDC c'erano 8 casi (25.8%) normali, 12 (38.7%) quasi normali, 8 (25.8%) anormali e 3 (9.6 %) molto anormali. Nel gruppo 1 c'erano 7 (30.4 %) casi normali, 8 (34.7%) quasi normali, 5 (21.7%) anormali e 3 (13.2%) casi molto anormali.

Nel gruppo 2 c'erano: 1 (12.5 %) caso normale, 4 (50%) quasi normali e 3 (37.5%) anormali. Nei 2 pazienti sottoposti a second look, in 1 caso c'era una buona copertura della lesione con tessuto similcartilagineo ed in 1 caso c'era una copertura incompleta che ha richiesto la ripresa delle microfratture.

I 3 pazienti con lesione post-traumatica hanno avuto risultato soddisfacente nel 66.7% dei casi (2 A e 1 D) mentre quelli con lesione degenerativa il risultato soddisfacente era del 65% dei casi ( 5 A, 8 B, 5 C e 2 D). Le radiografie standard in ortostatismo e con la proiezione di Rosenberg sono state valutate secondo i criteri di Fairbank confrontandole con quelle preoperatorie. Il punteggio medio preoperatorio era di 2,1 mentre quello post-operatorio di 2,4. Un restringimento dell'emirima si è verificato nel 32% dei casi con un restringimento medio di 0.33 mm nel compartimento interessato.

Nei 12 pazienti con lesione isolata del CFM in presenza di menisco mediale integro il risultato era soddisfacente nel 83% dei casi; nei pazienti con ginocchio varo il risultato era del 60%, mentre nei 5 casi di ginocchio valgo non si è verificato nessun caso insoddisfacente. I pazienti con localizzazione dell'ulcera a livello della femoro-rotulea in associazione o meno ad altri sedi hanno ottenuto un risultato soddisfacente nel 33% dei casi.

Discussione

Tutti gli AA. (2, 4, 10, 25) sono d'accordo che la fibrocartilagine neoformata dopo le microfratture e le perforazioni sia in parte biomeccanicamente valida, ma che vada incontro ad un successivo deterioramento del quale non se ne conosce né il modo né i tempi. In letteratura, dopo stimolazione artroscopica della crescita fibrocartilaginea, sono riportati risultati soddisfacenti che vanno dal 45% al 79%. Messner (13) su 28 giovani atleti trattati con perforazioni (3 casi) e shaving (25 casi) per lesioni condrali severe riporta che 21 pazienti sono tornati allo stesso livello di attività, 3 hanno richiesto un nuovo intervento di rimozione di corpi mobili e 2 di un'artroscopia diagnostica per dolori persistenti. Ad un follow-up di 14 anni, 22 pazienti avevano avuto un risultato eccellente e buono e 12 una riduzione dello spazio articolare superiore al 50 %.

Dzioba (6) riporta il 69% di buoni risultati a 2 anni dopo curettage e perforazioni artroscopiche, tuttavia tale risultato sale al 81% nelle lesioni acute; altri fattori che hanno influenzato il risultato erano le dimensioni delle lesioni e l'età dei pazienti. Steadman (25) in 203 casi (età media 38 aa.) trattati con microfratture ad un follow-up di 3-5a. riporta risultati favorevoli nel 75% mentre ad un follow-up che va da 4 a 12 anni (media 7.6 aa.) la percentuale scende al 67.2%.

Blevins (2) riporta i risultati di 236 atleti con difetti condrali di 223 mm2 (±180 mm2) trattati con microfratture; ad un follow-up di 5 anni, il 77 % degli atleti ad alto livello sono tornati alla competizione in media 9.3 mesi dopo il trattamento. Inoltre una seconda artroscopia ha mostrato il miglioramento della lesione nel 65 % degli atleti amatoriali e nel 92 % di quelli ad alto livello. Fabbriciani (7) riporta il risultato di 52 pazienti di età media 51 anni, al follow-up di 2 anni, 11 erano normali, 18 quasi normali, 16 anormali e 7 molto anormali. Su e Chang (1995) riportano il risultato di 32 ginocchia di cui 18 trattate con debridement e perforazioni e 14 con solo debridement. Ad un follow-up da 2.5 a 11 anni, nei pazienti trattati con debridement e perforazioni ha ottenuto il 55,6% di risultati eccellenti o buoni 22.2% discreti e 22. % cattivi, mentre nel gruppo trattato con il solo debridement ha ottenuto il 57.2 % di risultati eccellenti o buoni, il 35.7% di discreti ed il 7.1% di risultati cattivi.

Nella nostra casistica di lesioni condrali a tutto spessore trattati con microfratture abbiamo riscontrato, ad un follow-up minimo di 3 anni, un risultato soddisfacente nel 62% dei pazienti già sottoposti in precedenza a meniscectomia, nel 65% nel gruppo dei pazienti con lesione degenerativa e nel 66.7% del gruppo con ulcera condrale post-traumatica. Nei 5 casi di lesione isolata del condilo femorale mediale con ginocchio valgo e menisco mediale integro, non si è verificato nessuno caso insoddisfacente. Nel gruppo dei pazienti con esiti di meniscectomia c'erano 3 casi insoddisfacenti, di cui 2 con ginocchio varo già sottoposti a meniscectomia mediale e lesione localizzata nel compartimento mediale, e 1 caso con ginocchio valgo già sottoposto a meniscectomia laterale e lesione al CFL. Nei 3 pazienti con risultato cattivo sottoposti a microfratture c'era 1 caso di recidiva della lesione del LCA che ha provocato episodi di instabilità con recidiva dell'ulcera, 1 caso di ginocchio valgo di 5° trattato per ulcera del PTL ed un caso di varismo di 4° trattato con microfratture del CFM.

Riguardo al confronto fra risultati del debridement e la tecnica delle microfratture, i dati della letteratura hanno un follow-up troppo breve perchè se ne possano trarre delle conclusioni anche se le percentuali riportate sembrano essere favorevoli alle microfratture (18).

I vantaggi delle microfratture sono la semplicità, il minor costo, il tempo unico, e la possibilità di raggiungere con i pick a varie angolazioni le zone difficilmente accessibili; tuttavia la riparazione avviene con fibrocartilagine caratterizzata da collagene di tipo I e non di tipo II come nella cartilagine articolare normale. Indubbiamente le artroscopie eseguite successivamente all'intervento mostrano una copertura della lesione con tessuto fibrocartilagineo (16). Permane soprattutto nelle osteocondriti di 4° grado, cioè in quelle ove è stata asportata la pastiglia, una perdita di osso subcondrale che si riflette sulla conformazione osteo-cartilaginea del condilo femorale. Pertanto la ricerca si è spostata verso due nuove tecniche chirurgiche: gli innesti osteocondrali e gli innesti di condrociti (4, 10, 20).

Con la tecnica di reimpianto di condrociti si otterrebbe una completa reintegrazione delle superficie articolari. Secondo Peterson (20) le biopsie eseguite hanno mostrato una cartilagine ialina nell'80% dei casi. Mentre dagli studi sui caniè stato riscontrato che dopo innesti osteocondrali, la cartilagine dell'innesto mantiene la sua caratteristica mentre lo spazio tra l'innesto e la cartilagine articolare viene riempito con fibrocartilagine. In uno studio comparativo non pubblicato, Hangody (10) riporta un risultato a 5 anni delle perforazioni che va dal 48% al 62% mentre per la mosaicoplastica dal 86% al 90%.
Con la tecnica di reimpianto di condrociti autologhi, sono riportati buoni risultati sia temporanei sia a distanza. Brittberg (4) a 39 mesi di follow-up, risultati eccellente o buoni presenti nell'87% dei pazienti con localizzazione femorale, e nel 28,5% con lesioni rotulee. Peterson (20) ad un follow-up di 2-9 anni, riporta l'85% di risultati buoni ed eccellenti.

Nei difetti cartilaginei a tutto spessore il nostro schema prevede nelle lesioni di diametro inferiore a 2 cm2, il trattamento con le microfratture, riservando i trapianti osteocondrali nei casi di fallimenti. Nelle lesioni di diametro superiore a 2 cm2, il trattamento consiste nella tecnica di reimpianto di condrociti autologhi, mentre nei casi di fallimento si esegue un secondo reimpianto. In conclusione dalla nostra esperienza e dai dati della letteratura, riteniamo che la reazione biologica dopo stimolazione fibrocartilaginea è imprevedibile e che non possiamo a tutt'oggi sapere come reagirà la lesione al trattamento. Dall'analisi dei nostri dati risulta evidente come la deviazione assiale abbia un'importanza primaria nel determinare il risultato tanto che i casi con valgismo e lesione del CFM hanno tutti avuto un risultato eccellente, mentre quelli con varsmo e lesione del CFM hanno avuto un risultato buono del 60%.

Allo stato attuale la tecnica delle microfratture rappresenta una realtà utile in casi selzionati.

Bibliografia

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Iconografia

Le perforazioni subcondrali e le microfratture
F. Pellacci, H. Zmerly, F. Serafini

Casa di Cura "Villa Erbosa" - Bologna

Introduzione

L'avvento dell'artroscopia e l'evoluzione della diagnostica per immagini hanno permesso di evidenziare l'enorme frequenza delle lesioni cartilaginee che precedentemente potevano essere solo ipotizzate (1).

Curl (2) su 31.516 artroscopie del ginocchio, riporta una frequenza di lesioni condrali del 63% cioè in 19.827 pazienti, con un totale di 53.569 lesioni ed una media di 2,7 lesioni per ginocchio. Tuttavia i pazienti con lesioni di 4° grado rappresentavano solo il 5% di tutte le artroscopie, di cui il 74% avevano una singola lesione condrale (il 4% di tutte le artroscopie). La sede più frequente era il condilo femorale mediale, poi la rotula ed il condilo femorale laterale.

Nella nostra serie di 4.463 artroscopie abbiamo riscontrato 4.620 lesioni della cartilagine articolare. Complessivamente 1.851 lesioni della femoro-rotulea, 1.777 lesioni del compartimento mediale e 992 lesioni del compartimento laterale. I casi che non presentavano lesioni della cartilagine articolare erano 362 pari all'8,1 %.

Erano concomitanti le seguenti patologie:

Lca (anche ricostruito)	1.135
menisco mediale	1.546
menisco laterale	843
Sinoviti (anche infiammatorie)	431
Corpi mobili	131
Osteocondriti dissecanti	57

Le lesioni iniziali, cioè del 2° grado di Outerbridge (3) erano così localizzate :

Rotula	786
Troclea	251
Femore mediale	577
Tibia mediale	487
Femore laterale	196
Tibia laterale	393

Le lesioni frammentative, cioè del 3° grado di Outerbridge (3) erano così localizzate:

Rotula	563
Troclea	106
Femore mediale	467
Tibia mediale	77
Femore laterale	117
Tibia laterale	148

Le lesioni a tutto spessore, cioè del 4° grado di Outerbridge (3) erano così localizzate:

Rotula	91
Troclea	54
Femore mediale	168
Tibia mediale	101
Femore laterale	74
Tibia laterale	64

Complessivamente le lesioni a tutto spessore erano 552 (11,9%). Esse riconoscono una etiopatogenesi quanto mai varia. Un trauma ripetitivo può causare tumefazione della cartilagine ed aumento del diametro delle fibre di collagene con alterazione del rapporto fra il collagene e i proteoglicani (4, 5, 6). La lesione della cartilagine passa attraverso una progressiva sequenza di stadi: rammolimento precoce e fibrillazione (grado I); fissurazione e crollo della superficie cartilaginea (grado II), fissurazioni severe e crollo con aspetto a "carne di granchio" (grado III) e finalmente l'esposizione dell'osso subcondrale (grado IV) ( 3, 4, 6 ).

Principio biologico ed evoluzione del trattamento

La cartilagine articolare ha una limitata capacitàdi rigenerazione (4, 5, 6, 7). Sebbene nel 1743 Hunter (8) scrivesse "Da Ippocrate ai tempi nostri la cartilagine ulcerata è un disturbo fastidioso e una volta instaurata non si ripara" e Sir James Paget nel 1853 (9) affermasse "Io credo che non esistono casi nei quali la perdita di porzione della cartilagine è stata restaurata con nuova e ben formata cartilagine permanente", tuttavia vari AA. (5, 10, 11, 12), in seguito, hanno cercato di affrontare questo problema. Magnusson (5) diffuse il trattamento del ginocchio artrosico con il debridement in artrotomia che comprendeva: sinoviectomia, meniscectomia, abrasione corticale, resezione degli osteofiti e talvolta perforazioni. Anche Haggart (10), nello stesso periodo e con il medesimo trattamento riportò risultati soddisfacenti.

Più recentemente Isserlin (11) ha riportato buoni risultati, ma il debridement artrotomico si associa ad una elevata morbilità ed ha un tempo di ripresa funzionale fino ad un anno. Ancora più recentemente Insall (12, 13) ha riportato il 65% di risultati soddisfacenti con un follow-up di 6,5 anni, ma per Burks (14) gli studi sul debridement artrotomico hanno follow-up troppo brevi e criteri di valutazione troppo imprecisi rispetto a quelli delle ostetomie o delle protesi.

Pridie (15) nel 1959, rifacendosi alle esperienze precedenti, ha proposto la perforazione dell'osso subcondrale esposto per stimolare l'osso spongioso vascolarizzato alla formazione di un coagulo che successivamente si sarebbe trasformato in fibrocartilagine. Salter (20) ha sottolineato, in un lavoro sperimentale, che l'osso spugnoso esposto determina la formazione di cellule pluripotenziali. Il tessuto riformato è stato descritto come fibroso, "ialino", ma privo di resistenza al carico (16,17,18,19). Convery (7) in studi sperimentali sul cavallo, ha riscontrato che quando l'area era superiore a mm 9 di diametro, il tessuto riparativo era minimo, irregolare e quasi inesistente. Anche se l'affermazione di Hunter è stata in parte confutata dagli studi dell'ultimo secolo, tuttavia non è possibile, a tutt'oggi, prevedere come la cartilagine riparerà sia in termini di qualità sia di quantità di tessuto.
E' dimostrato che la riparazione condrale avviene con fibrocartilagine caratterizzata da collagene tipo I e non da collagene tipo II come nella cartilagine articolare normale (22) . Tutti gli AA. (14, 16, 18, 19, 20, 22, 23) sono d'accordo che la fibrocartilagine neoformata sia in parte biomeccanicamente valida, ma che vada incontro ad un successivo deterioramento. Deterioramento del quale non se ne conosce né il modo né i tempi. Lavori sperimentali hanno dimostrato che le lesioni piccole riparano molto bene al contrario di quelle grandi (4, 24)

Terapia chirurgica

Alla luce di queste premesse, la terapia chirurgica dei difetti cartilaginei si basa su due concetti fondamentali:

1. Stimolazione della crescita fibrocartilaginea
2. Trapianto

1 - Le tecniche di stimolazione sono state impiegate da moltissimo tempo; si basano sul concetto di favorire la crescita di un tessuto similcartilagineo e possono essere distinte in:

• La spongiosizzazione
• L'abrasione
• Le perforazioni
• Le microfratture

2 - Fra le tecniche di trapianto ricordiamo:

• Innesti periostali
• Autoinnesti pericondrali
• Midollo autologo
• I trapianti osteocondrali autologhi
• Il trapianto cellulare
• Gli allotrapianti

Tecnica chirurgica delle Perforazioni e Microfratture

Pridie (15) propose di utilizzare un filo di Kirschner di mm. 2,5 (o mm. 2) e di perforare fino ad una profondità di cm. 2 e di fare 3-4 fori per cm. Con l'avvento dell'artroscopia questa metodica, eseguita anche per via retrograda, ha ricevuto un nuovo impulso. Elemento negativo di questa procedura è rappresentato dall'effetto necrotizzante della perforazione con motore. Per ovviare a tale svantaggio, Steadman (1) ha ideato punte coniche o "pick" che avendo varie angolazioni permettono con maggiore facilità di raggiungere artroscopicamente la sede della lesione.
Il fondo della lesione deve essere accuratamente ripulito dalla cartilagine residua fino ad esporre completamente l'osso subcondrale e creare un bordo perpendicolare di cartilagine sana e vitale intorno al difetto. Inoltre lo strato di cartilagine calcificata deve essere rimosso mediante una curette. Quindi con le punte sono praticati 3 o 4 fori per cm quadrato raggiungendo una profondità di 3 - 4 mm. I fori debbono essere praticati il più vicino possibile fra di loro, ma non così vicino da lesionare l'osso subcondrale (fig. 1). E' quindi ridotta la pressione della pompa in modo da visionare le goccioline di grasso e di sangue fuoriuscire dai fori (fig. 2). Non sono posti drenaggi che potrebbero nuocere alla fomazione del "supercoagulo". Questa tecnica permette la formazione di una superficie ruvida alla quale il supercoagulo può aderire più facilmente (Fig. 3).

Dopo l'intervento è consigliabile sottoporre il paziente a CPM per alcuni giorni. Il carico è concesso dopo 8 settimane (26).

Indicazioni

Le indicazioni al trattamento con perforazioni o microfratture sono costituite dai difetti cartilaginei di 3° - 4° grado della classificazione di Outerbridge (3). La tecnica di Steadman, al contrario di quella di Pridie, non è indicata nei casi di lesioni con cartilagine articolare sovrastante la lesione integra come nei casi di Osteocondrite dissecante allo stadio 1-2 (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33). A nostro avviso le necrosi epifisarie possono essere trattate con le perforazioni solo in uno stadio veramente iniziale.

Tutti gli AA. (1, 14, 33, 34) sono d'accordo che siano condizioni sfavorevoli:

• l'assenza del menisco
• le malattie degenerative articolari (artrosi - artrite reumatoide)
• l'età > di 30 aa.
• la presenza di lesioni multiple
• il livello di attività

Materiali e metodi

Dal 1983 al 1993 abbiamo trattato con perforazioni 102 casi di lesioni della cartilagine articolare del ginocchio (di questi è stato possibile controllarne 46) e dall'Ottobre 1997 al Febbraio 1998, abbiamo trattato 14 casi con microfratture (tutti controllati).
Abbiamo suddiviso i pazienti in base alla malattia di base:

Osteocondrite dissecante

Abbiamo controllato 28 pazienti affetti da osteocondrite dissecante, di cui 15 allo stadio 1-2 ed 13 allo stadio 4. Un caso era bilaterale. I 15 pazienti (stadio 1-2) avevano un'età media di 13,8 aa. (da 10 a 20 aa). Tutti sono stati operati con perforazioni anterograde ed un solo caso con perforazioni retrograde. L'osteocondrite era localizzata al CFM in 12 casi ed al CFL in 3 casi. In 1 caso vi era un menisco discoide rotto a manico di secchia tipo Wrisberg.

Nei 13 casi (stadio 4) con età media di 19,9 aa. (da 15 a 29 aa.), è stata asportata la pastiglia e trattato il fondo della lesione con abrasione e perforazioni. L'osteocondrite era localizzata al CFM in 10 casi, al CFL in 2 casi ed alla rotula in 1 caso. In 2 casi vi era una lesione in menisco laterale discoide di 1° tipo ed in un altro caso una lesione del menisco mediale. Ad eccezione degli ultimi 2 casi operati con microfratture, tutti gli altri sono stati operati con perforazioni. In 2 casi trattati uno con perforazioni e l'altro con microfratture è stato eseguito un second look.

Difetti condrali

Abbiamo trattato 32 casi di cui 20 trattati con perforazioni e 12 con microfratture. Le lesioni erano localizzate: 21 CFM, 8 CFL e 3 troclea. L'età media era di 35,3 aa. (da 15 a 67 aa.). Concomitavano le seguenti lesioni: 10 esiti di meniscectomia mediale, 3 lesioni meniscali mediali, 6 esiti di meniscectomia laterale, 3 lesioni meniscali laterali, 1 menisco discoide di 1° tipo, 4 lesioni del LCA e 3 ricostruzioni del LCA. 3 casi erano affetti da frattura osteocondrale occorsa in quadro di lassità ligamentosa. In 4 casi erano presenti corpi mobili.
2 casi erano affetti da necrosi epifisaria.
Le radiografie sotto carico preoperatorie non mostravano alterazioni dell'asse superiori a 5°. In 8 casi è stata eseguita anestesia tronculare. In 2 casi è stato eseguito un second look: in uno ° stata fatta una ripresa delle microfratture.

Risultati - Osteocondrite dissecante.

I 15 pazienti (stadio 1-2) affetti da osteocondrite e trattati (dal giugno 1983 al luglio 1997) con perforazioni sono stati controllati ad un follow-up medio di 10,7 anni. Sono tutti guariti ad eccezione di un solo caso che è stato in seguito rioperato per distacco della pastiglia a distanza di 26 mesi. Valutazione IKDC: 12 pazienti avevano un ginocchio normale, 2 quasi normale ed uno anormale.

Le radiografie eseguite con la proiezione di Rosenberg (32) mostravano nel solo caso clinicamente anormale un restringimento dell'emirima laterale. Nei 13 casi stadio 4, al controllo 3 lamentavano dolore dopo sforzo lieve ed 1 dopo sforzo grave, inoltre altri 2 pazienti sono stati rioperati di OATS (36) (uno operato in precedenza di perforazioni e l'altro operato di microfratture).

Valutazione IKDC: 4 pazienti avevano un ginocchio normale, 3 quasi normale, 3 anormali e 3 molto anormali. Le radiografie eseguite con la proiezione di Rosenberg (35) mostravano una diminuzione dell'emirima patologica in 4 casi con associati segni di Fairbank (37) di grado 2-3.

I 2 casi sottoposti a second look hanno mostrato una perfetta guarigione artroscopica anche se la RMN mostrava segni di minus o di lesione ancora in atto.

Risultati - Difetti cartilaginei

Abbiamo trattato 32 casi di cui 20 trattati con perforazioni e 12 con microfratture. Il follow-up dei casi trattati con perforazioni (dal 2/83 al 12/90) è stato di media 13,4 anni (da 16,1 a 9,3 aa.).
Il follow-up dei casi trattati con microfratture (dal 10/97 al 2/98) è stato di media 15 mesi (da 17 a 13 mesi). Nei 20 casi trattati con perforazioni alla valutazione IKDC abbiamo ottenuto 6 normali, 6 quasi normali, 5 anormali e 3 molto anormali.

La valutazione radiografica ha messo in evidenza il 75% con alterazioni di Fairbank superiori al grado 1. In 2 casi vi era una marcata riduzione dell'emirima patologica. Nei 12 casi sottoposti a microfratture, la scheda IKDC ha rivelato 9 casi normali, 2 casi quasi normali ed 1 caso anormale, ma il follow-up, a nostro avviso, è troppo breve perchè questi dati siano significativi. Nei 2 casi nei quali è stato eseguito un second look: in uno è stata fatta una ripresa delle microfratture e nell'altro vi era una ottima guarigione artroscopica (Fig. 4 - 5).

Conclusioni

La reazione biologica alla stimolazione fibrocartilaginea è imprevedibile. Non possiamo a tutt'oggi sapere come reagirà una lesione al trattamento con perforazioni o microfratture. Indubbiamente le artroscopie eseguite successivamente all'intervento mostrano una copertura della lesione con tessuto fibrocartilagineo. Permane soprattutto nelle osteocondriti di 4° grado, cioè in quelle ove è stata asportata la pastiglia, una perdita di osso subcondrale che si riflette sulla conformazione osteo-cartilaginea del condilo femorale. Confrontando i nostri risultati con quelli recentemente riportati da altri AA. (1, 30, 31, 38) riteniamo che, ad un follow-up più lungo, vi sia un notevole deterioramento.
I fattori sfavorevoli, tipo il malallineamento o gli esiti di meniscectomia, condizionano il risultato e limitano notevolmente la possibilità di estendere questo tipo di trattamento che invece per semplicità e minor costo sarebbe di facile attuazione. Nelle osteocondriti giovanili, allo stadio 1-2, la tecnica delle perforazioni ha ottenuto un brillante risultato.

Iconografia

• Fig. 1: ulcerazione della cartilagine articolare del condilo femorale mediale trattata con microfratture. Evidenti i fori e il "pick".
• Fig. 2: al termine delle microfratture, dopo aver ridotto la pressione della pompa, si nota il sangue fuoriuscire dai fori.
• Fig. 3: il "supercoagulo" ha riempito completamente l'ulcera.
• Fig. 4: ulcera cartilaginea in un ragazzo di 18 anni affetto da lesione del crociato anteriore.
• Fig. 5: stesso caso a distanza di 4 mesi dalle microfratture. Si nota il completo riempimento dell'ulcera anche se l'aspetto macroscopico appare irregolare.

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Lavvento dell'artroscopia e l'evoluzione della diagnostica per immagini hanno permesso di evidenziare l'enorme frequenza delle lesioni cartilaginee che precedentemente potevano essere solo ipotizzate (1, 6, 18). Curl (6) su 31.516 artroscopie del ginocchio, riporta una frequenza di lesioni condrali del 63% cioè in 19.827 pazienti, con un totale di 53.569 lesioni ed una media di 2,7 lesioni per ginocchio. Tuttavia i pazienti con lesioni di 4° grado rappresentavano solo il 5% di tutte le artroscopie, di cui il 74% avevano una singola lesione condrale (il 4% di tutte le artroscopie). La sede più frequente era il condilo femorale mediale, poi la rotula ed il condilo femorale laterale.
In una precedente revisione di 4.463 artroscopie (16) abbiamo riscontrato 4.620 lesioni della cartilagine articolare. Complessivamente 1.851 lesioni della femoro-rotulea, 1.777 lesioni del compartimento mediale e 992 lesioni del compartimento laterale. I casi che non presentavano lesioni della cartilagine articolare erano 362 pari all'8,1%. Complessivamente le lesioni a tutto spessore erano 552 (11,9%). Esse riconoscono una eziopatogenesi quanto mai varia.

Un trauma ripetitivo puù causare tumefazione della cartilagine ed aumento del diametro delle fibre di collagene con alterazione del rapporto fra il collagene e i proteoglicani (5, 7). La lesione della cartilagine passa attraverso una progressiva sequenza di stadi: rammollimento precoce e fibrillazione (grado I); fissurazioni e crollo della superficie cartilaginea (grado II), fissurazioni severe e crollo con aspetto a "carne di granchio" (grado III) e finalmente l'esposizione dell'osso subcondrale (grado IV) (15).

Principio biologico ed evoluzione del trattamento

La cartilagine articolare ha una limitata capacità di rigenerazione (9, 17). Sebbene nel 1743 Hunter scrivesse "Da Ippocrate ai tempi nostri la cartilagine ulcerata è un disturbo fastidioso e una volta instaurata non si ripara" e Sir James Paget nel 1853 affermasse "Io credo che non esistono casi nei quali la perdita di porzione della cartilagine è stata restaurata con nuova e ben formata cartilagine permanente", tuttavia vari AA. (3, 11, 21), in seguito, hanno cercato di affrontare questo problema.

Magnusson (11) diffuse il trattamento del ginocchio artrosico con il debridement in artrotomia che comprendeva: sinoviectomia, meniscectomia, abrasione corticale, resezione degli osteofiti e talvolta perforazioni.

Pridie (21) nel 1959, rifacendosi alle esperienze precedenti, ha proposto la perforazione dell'osso subcondrale esposto per stimolare l'osso spongioso vascolarizzato alla formazione di un coagulo che successivamente si sarebbe trasformato in fibrocartilagine. Salter (24) ha sottolineato, in un lavoro sperimentale, che l'osso spugnoso esposto determina la formazione di cellule pluripotenziali. Il tessuto riformato è stato descritto come fibroso, "ialino", ma privo di resistenza al carico (5).

Anche se l'affermazione di Hunter è stata in parte confutata dagli studi dell'ultimo secolo, tuttavia non è possibile, a tutt'oggi, prevedere come la cartilagine riparerà sia in termini di qualità sia di quantità di tessuto.
E' dimostrato che la riparazione condrale avviene con fibrocartilagine caratterizzata da collagene tipo I e non da collagene tipo II come nella cartilagine articolare normale (19) Tutti gli AA. (2, 10, 22) sono d'ccordo che la fibrocartilagine neoformata sia in parte biomeccanicamente valida, ma che vada incontro ad un successivo deterioramento. Deterioramento del quale non se ne conosce né il modo né i tempi.

Terapia chirurgica

Alla luce di queste premesse, la terapia chirurgica dei difetti cartilaginei si basa su due concetti fondamentali:

1 - Stimolazione della crescita fibrocartilaginea.

2 - Innesti.

Le tecniche di stimolazione sono state impiegate da moltissimo tempo; si basano sul concetto di favorire la crescita di un tessuto similcartilagineo. Fra loro ricordiamo:

• Perforazioni (Pridie 1957).
• Spongiosizzazione (Ficat 1979).
• Abrasione (Johnson 1986).
• Microfratture (Steadman 1992).

Fra le tecniche di innesti ricordiamo:

• Innesti pericondrali (Skoog 1976, Homminga 1990).
• Allotrapianti (Mcdermott 1985, Convery 1991).
• Innesti periostali (O'Driscoll 1986).
• Innesti osteocondrali autologhi (Hangody 1994, 1996).
• Reimpianto di condrociti autologhi (Brittberg 1994, Peterson 1997).

Tecnica chirurgica delle perforazioni e microfratture

Pridie (21) propose di utilizzare un filo di Kirschner di mm. 2,5 (o mm. 2) e di perforare fino ad una profondità di cm. 2 e di fare 3-4 fori per cm. Con l'avvento dell'artroscopia questa metodica, eseguita anche per via retrograda, ha ricevuto un nuovo impulso. Elemento negativo di questa procedura è rappresentato dall'effetto necrotizzante della perforazione con motore. Per ovviare a tale svantaggio, Steadman (25) ha ideato punte coniche o "pick" che avendo varie angolazioni permettono con maggiore facilità di raggiungere artroscopicamente la sede della lesione.

Il fondo della lesione deve essere accuratamente ripulito dalla cartilagine residua fino ad esporre completamente l'osso subcondrale e creare un bordo perpendicolare di cartilagine sana e vitale intorno al difetto. Inoltre lo strato di cartilagine calcificata deve essere rimosso mediante una curette. Quindi con le punte sono praticati 3 o 4 fori per cm quadrato raggiungendo una profondità di 3 - 4 mm. I fori debbono essere praticati il più vicino possibile fra di loro, ma non così vicino da lesionare l'osso subcondrale. E' quindi ridotta la pressione della pompa in modo da visionare le goccioline di grasso e di sangue fuoriuscire dai fori. Non sono posti drenaggi che potrebbero nuocere alla formazione del "supercoagulo". Questa tecnica permette la formazione di una superficie ruvida alla quale il supercoagulo può aderire più facilmente (25). Dopo l'intervento è consigliabile sottoporre il paziente a CPM per alcuni giorni. Il carico è concesso dopo 8 settimane (26, 27).

Indicazioni e Controindicazioni

Le indicazioni al trattamento con perforazioni o microfratture sono costituite dai difetti cartilaginei di 3°- 4° grado della classificazione di Outerbridge (15). La tecnica di Steadman, al contrario di quella di Pridie, non è indicata nei casi di lesioni con cartilagine articolare sovrastante la lesione integra come nei casi di Osteocondrite dissecante allo stadio 1-2 (1).

Secondo Steadman (25) le controindicazioni principali alle microfratture sono:

• - Le deviazioni assiali.
• - I difetti parziali non a tutto spessore.
• - L'incapacità di utilizzare l'arto controlaterale durante il periodo di riabilitazione.
• - L'età superiore a 65 anni.

Tutti gli AA. (2, 26, 28) sono d'accordo, che sono condizioni sfavorevoli nel trattamento dei difetti condrali quali le deviazioni assiali (ginocchio varo o valgo) maggiori di 5°, l'assenza del menisco, le malattie degenerative articolari, l'età, il sovrappeso, la presenza di lesioni a specchio o multiple ed il livello di attività. Nella pratica quotidiana se dovessimo escludere dal trattamento chirurgico i pazienti che rientrano in questi fattori sfavorevoli, riteniamo che ben pochi casi possano essere sottoposti al trattamento.

Riabilitazione Post-operatoria

La riabilitazione dovrebbe promuovere l'ambiente fisico ideale per la differenziazione delle cellule pluripotenti provenienti dal midollo nella linea simil-cartilaginea articolare; il programma inizia nell'immediato post-operatorio associato alla crioterapia.

Dopo l'intervento è consigliabile sottoporre il paziente a CPM per alcuni giorni (26, 28); la durata del trattamento è di 6-8 ore al giorno, con articolarità che viene aumentata in base alla tolleranza del paziente. Nelle lesioni situate nella zona di carico dei condili, il paziente deambula con l'ausilio di due bastoni e carico per sfioramento sull'arto operato per 6-8 settimane. Nelle lesioni piccole, di diametro inferiore ad 1 cm, il carico può essere accelerato; nelle lesioni della femoro-rotulea, la ripresa precoce del carico dovrebbe essere limitata ai gradi di flessione del ginocchio in cui la lesione non viene compromessa. Il potenziamento muscolare inizia nell'immediato post-operatorio, mentre gli esercizi di resistenza iniziano dopo 8 settimane dall'intervento. Il ritorno allo sport valutato in base all'esame clinico e all'attività svolta dovrebbe riprendersi dopo 4-6 mesi (2, 25, 28).

Risultati delle perforazioni

Abbiamo controllato 27 pazienti affetti da osteocondrite dissecante, di cui 15 allo stadio 1-2 ed 12 allo stadio 4. Un caso era bilaterale. I pazienti (stadio 1-2) avevano un'età media di 13,8 aa. (da 10 a 20 aa.). Tutti sono stati operati con perforazioni anterograde ed un solo caso con perforazioni retrograde. L'osteocondrite era localizzata al CFM in 12 casi ed al CFL in 3 casi. In 1 caso vi era un menisco discoide tipo Wrisberg rotto a manico di secchia. I 15 pazienti allo stadio 1-2 operati dal giugno 1983 al luglio 1997 con perforazioni sono stati controllati ad un follow-up medio di 10,7 anni. Sono tutti guariti ad eccezione di un solo caso che è stato in seguito rioperato per distacco della pastiglia a distanza di 26 mesi.

Valutazione IKDC : 12 (80%) pazienti avevano un ginocchio normale, 2 (13.3%) quasi normale ed uno (6.7%) anormale.
Le radiografie eseguite con la proiezione di Rosenberg (23) mostravano nel solo caso clinicamente anormale un restringimento dell'emirima laterale. Nei 12 casi (stadio 4) operati dal febbraio 83 al dicembre 90, con età da 15 a 29 anni (media di 19,8 aa.), è stata asportata la pastiglia e trattato il fondo della lesione con abrasione e perforazioni. L'osteocondrite era localizzata al CFM in 9 casi, al CFL in 2 casi ed alla rotula in 1 caso.

In 2 casi vi era una lesione in menisco laterale discoide di 1° tipo ed in un altro caso una lesione del menisco mediale. Al controllo al follow-up medio di 13,4 anni (da 16,1 a 9,3 aa.) 3 lamentavano dolore dopo sforzo lieve ed 1 dopo sforzo grave, inoltre altri 2 pazienti sono stati rioperati di OATS.

Valutazione IKDC: 4 (33,3%) pazienti avevano un ginocchio normale, 3 (25%) quasi normale, 2 (16.7%) anormali e 3 (25%) molto anormali. La valutazione radiografica ha messo in evidenza il 75% con alterazioni di Fairbank superiori al grado 1. In 2 casi vi era una marcata riduzione dell'emirima patologica.

Risultati delle microfratture

Abbiamo controllato 47 pazienti sottoposti dal luglio 97 al giugno 2000 a microfratture; c'erano 35 di sesso maschile e 12 femminile, l'età era da 17 a 74 anni con età media di 40,8 anni.
Le lesioni erano cosi localizzate CFM 17 casi, CFL 8, troclea (FC) 5 , CFM e troclea 2, CFL + FC 1, rotula 2 casi, PTM 2 casi, PTL 1 caso, CFL+PTL 4 casi, CFM+PTM 5 casi.

Alla valutazione clinica con la scheda IKDC eseguita a follow-up da 12 da 46 mesi con media 29.7 mesi c'erano 13 ( 27.6 %) normali, 17 (36.3%) quasi normali, 13 (27.6%) anormali e 4 (8.5%) molto anormali.

In base alla sede della lesione abbiamo riscontrato i seguenti risultati:

	A	B	C	D	TOTALE
CFM	8	5	2	2	17
CFL	4	3	1	0	8
FC	1	2	2	0	5
CFM + FC	0	0	2	0	2
CFL + FC	0	1	0	0	1
PTM	0	1	1	0	2
PTL	0	0	0	1	1
CFM + PTM	0	3	2	0	5
CFL + PTL	0	1	3	0	4
Rotula	0	1	0	1	2
TOTALE	13	17	13	4	47

I pazienti con una lesione isolata del CFM hanno avuto un risultato soddisfacente globale del 76,4%, un risultato che sale all'80% nei casi con ginocchio valgo e che è del 66.6% nei casi con ginocchio varo. In 1 paziente è stato eseguito un second look che ha messo in evidenza una copertura incompleta della lesione, e al controllo clinico il ginocchio era anormale; mentre in un altro caso sottoposto a microfratture e ricostruzione del LCA, a 8 mesi c'era una buona copertura della lesione; ma a 3,6 anni in seguito a nuovo trauma distorsivo si è verificata la recidiva della lesione del LCA e l'artroscopia ha messo in evidenza la ricomparsa dell'ulcera condrale.

Discussione

Alla scelta del trattamento di una lesione condrale contribuiscono numerosi fattori: il grado, le dimensioni, la sede, il numero delle lesioni, i fattori predisponenti, le lesioni associate, le aspettative e le richieste del paziente. Per quanto riguarda i risultati del trattamento dei difetti cartilaginei, in letteratura, dopo stimolazione artroscopica della crescita fibrocartilaginea, sono riportati risultati soddisfacenti che vanno dal 45% al 79%. Messner (13) su 28 giovani atleti trattati con perforazioni (3 casi) e shaving (25 casi) per lesioni condrali severe riporta che 21 pazienti sono tornati allo stesso livello di attività, 3 hanno richiesto un nuovo intervento di rimozione di corpi mobili e 2 di un'artroscopia diagnostica per dolori persistenti. Ad un follow-up di 14 anni, 22 pazienti avevano avuto un risultato eccellente e buono e 12 una riduzione dello spazio articolare superiore al 50%.

Dzioba (7) riporta il 69% di buoni risultati a 2 anni dopo curettage e perforazioni artroscopiche, tuttavia tale risultato sale al 81 % nelle lesioni acute; altri fattori che hanno influenzato il risultato erano le dimensioni delle lesioni e l'età dei pazienti. Steadman (25) in 203 casi ( età media 38 a.) trattati con microfratture ad un follow-up di 3-5a. riporta risultati favorevoli nel 75% mentre ad un follow-up che va da 4 a 12 anni ( media 7.6a.) la percentuale scende al 67.2%.
Blevins (2) riporta i risultati di 236 atleti con difetti condrali di 223 mm2 (+-180 mm2) trattati con microfratture; ad un follow-up di 5 anni, il 77% degli atleti ad alto livello sono tornati alla competizione in media 9.3 mesi dopo il trattamento. Inoltre una seconda artroscopia ha mostrato il miglioramento della lesione nel 65% degli atleti amatoriali e nel 92% di quelli ad alto livello.

Fabbriciani (8) riporta il risultato di 52 pazienti di età media 51 anni, al follow-up di 2 anni, 11 erano normali, 18 quasi normali, 16 anormali e 7 molto anormali.

Su e Chang (1995) riportano il risultato di 32 ginocchia di cui 18 trattate con debridement e perforazioni e 14 con solo debridement. Ad un follow-up da 2.5 a 11 anni, nei pazienti trattati con debridement e perforazioni ha ottenuto il 55,6% di risultati eccellenti o buoni 22.2% discreti e 22.2% cattivi, mentre nel gruppo trattato con il solo debridement ha ottenuto il 57.2% di risultati eccellenti o buoni, il 35.7% di discreti ed il 7.1% di risultati cattivi.

I nostri risultati a lungo termine dopo perforazioni nelle OD stadio 1-2 sono soddisfacenti nell'80% dei casi, e nelle OD stadio 4 del 58 % dei casi. Nei casi di ulcera cartilagine trattati con microfratture abbiamo riscontrato un risultato soddisfacente nel 63% ad un follow-up di 30 mesi. Nei 4 pazienti con risultato cattivo sottoposti a microfratture c'era 1 caso con recidiva della lesione del LCA, 1 caso di ginocchio valgo di 5° trattato per ulcera del PTL, un caso di paziente di 51 anni con artrosi al 4° stadio ed un caso di varismo di 4° trattato con microfratture del CFM.

Riguardo al confronto fra risultati del debridement vs la tecnica delle microfratture, i dati della letteratura hanno un follow-up troppo breve perchè se ne possano trarre delle conclusioni anche se le percentuali riportate sembrano essere favorevoli alle microfratture (18).

I vantaggi delle microfratture sono la semplicità, il minor costo, il tempo unico, e la possibilità di raggiungere con i pick a varie angolazioni le zone difficilmente accessibili; tuttavia la riparazione avviene con fibrocartilagine caratterizzata da collagene di tipo I e non di tipo II come nella cartilagine articolare normale. Tutti gli AA. (2, 4, 10, 25) sono d'accordo che la fibrocartilagine neoformata dopo le microfratture e le perforazioni sia in parte biomeccanicamente valida, ma che vada incontro ad un successivo deterioramento. Deterioramento del quale non se ne conosce né il modo né i tempi.

Indubbiamente le artroscopie eseguite successivamente all'intervento mostrano una copertura della lesione con tessuto fibrocartilagineo (16). Permane soprattutto nelle osteocondriti di 4° grado, cio° in quelle ove è stata asportata la pastiglia, una perdita di osso subcondrale che si riflette sulla conformazione osteo-cartilaginea del condilo femorale. Pertanto la ricerca si è spostata verso due nuove tecniche chirurgiche: gli innesti osteocondrali e gli innesti di condrociti (4, 10, 20).

Con la tecnica di reimpianto di condrociti si otterrebbe una completa reintegrazione delle superficie articolari. Secondo Peterson (20) le biopsie eseguite hanno mostrato una cartilagine ialina nell'80 % dei casi. Mentre dagli studi sui cani è stato riscontrato che dopo innesti osteocondrali, la cartilagine dell'innesto mantiene la sua caratteristica mentre lo spazio tra l'innesto e la cartilagine articolare viene riempito con fibrocartilagine. In uno studio comparativo non pubblicato, Hangody (10) riporta un risultato a 5 anni delle perforazioni che va dal 48% al 62% mentre per la mosaicoplastica dal 86% al 90%.

Con la tecnica di reimpianto di condrociti autologhi, sono riportati buoni risultati sia temporanei sia a distanza. Brittberg (4) a 39 mesi di follow-up, risultati eccellente o buoni presenti nell'87% dei pazienti con localizzazione femorale, e nel 28,5% con lesioni rotulee. Peterson (20) ad un follow-up di 2-9 anni, riporta l'85% di risultati buoni ed eccellenti.
Nei difetti cartilaginei a tutto spessore il nostro schema prevede nelle lesioni di diametro inferiore a 2 cm2, il trattamento con le microfratture, riservando i trapianti osteocondrali nei casi di fallimenti. Nelle lesioni di diametro superiore a 2 cm2, il trattamento consiste nella tecnica di reimpianto di condrociti autologhi, mentre nei casi di fallimento si esegue un secondo reimpianto.

Dopo stimolazione fibrocartilaginea riteniamo che la reazione biologica è imprevedibile e che non possiamo a tutt'oggi sapere come reagirà una lesione al trattamento. Dopo trattamento con innesti osteo-condrali e con reimpianto di condrociti sono riportati in letteratura risultati migliori; tuttavia questi risultati non sono comparabili e molti lavori specialmente con le tecniche di nuova introduzione riportano un follow-up breve quando occorre valutare l'evoluzione nel tempo di queste metodiche. Allo stato attuale il problema non è risolto ma le numerosi ricerche in corso lasciano ben sperare.

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25. Steadman J.R., Rodkey W.G., Briggs K.K. and Rodrigo J.J. The microfracture procedure: Rationale, technique, and clinical observations for treatment of articolar cartilage defects. J Sports Traumat, 20, n.2: 61-70, 1998.
26. Steadman J.R. The microfracture: Tecnique and result Abstract : ACL at the beginning of the third millennium: 358-361; Montecatini, Oct 2000.
27. Urrea L., Silliman J. Acute chondral injuries to the femoral condyles. Op. Tec. Sports med., Vol 3, n° 2, 104-111, 1995.
28. Zmerly H., Pellacci F. The treatment of cartilage injuries in footballers. Journal of Sports Traumatology e rel res, Vol. 22, N°1, pag. 12-23, March 2000.

Iconografia

Microfratture
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa" - Bologna

Introduzione

L'avvento dell'artroscopia e l'evoluzione della diagnostica per immagini hanno permesso di evidenziare l'enorme frequenza delle lesioni cartilaginee che precedentemente potevano essere solo ipotizzate. In una revisione di 4.463 artroscopie (9) abbiamo riscontrato 4.620 lesioni della cartilagine articolare. Complessivamente 1.851 lesioni della femoro-rotulea, 1.777 lesioni del comp artimento mediale e 992 lesioni del compartimento laterale. I casi che non presentavano lesioni della cartilagine articolare erano 362 pari all'8,1 %. Complessivamente le lesioni a tutto spessore erano 552 (11,9%). Esse riconoscono una etiopatogenesi quanto mai varia.

La cartilagine articolare è un tessuto molto differenziato ed essendo sprovvisto di vascolarizzazione possiede una limitata capacità di rigenerazione (4,12). Un trauma ripetitivo può causare tumefazione della cartilagine ed aumento del diametro delle fibre di collagene con alterazione del rapporto fra il collagene e i proteoglicani (6). La lesione della cartilagine passa attraverso una progressiva sequenza di stadi: rammollimento precoce e fibrillazione (grado I); fissurazione e crollo della superficie cartilaginea (grado II), fissurazioni severe e frammentazione (grado III) e finalmente l'esposizione dell'osso subcondrale (grado IV) (9).

Nelle lesioni della cartilagine allo stadio II-III, il trattamento consiste nella rimozione dei frammenti condrali al fine di evitare un impingement meccanico o la formazione di corpi liberi endoarticolare seguita dalla regolarizzazione del focolaio della lesione con lo strumento motorizzato o l'utilizzo delle onde di radiofrequenza (11, 20). Nei difetti cartilaginei a tutto spessore la terapia chirurgica dei si basa su due concetti fondamentali: la stimolazione della crescita fibrocartilaginea (10,15,17) e gli innesti (2, 5, 8, 14).

Pridie (15) nel 1959, rifacendosi alle esperienze di precedenti autori, ha proposto la perforazione dell'osso subcondrale esposto per stimolare l'osso spongioso vascolarizzato alla formazione di un coagulo che successivamente si sarebbe trasformato in fibrocartilagine. Elemento negativo di questa procedura è rappresentato dall'effetto necrotizzante della perforazione con motore. Per ovviare a tale svantaggio, Steadman nel 1992 ha ideato punte coniche o "pick" che avendo varie angolazioni permettono con maggiore facilità di raggiungere artroscopicamente la sede della lesione (17, 18).

La tecnica delle Microfratture induce la migrazione di cellule staminali totipotenti contenute nel midollo osseo della spongiosa subcondrale provocando la formazione di un tessuto di riparazione fibrocartilagineo a livello del sito lesionato attraverso un processo di differenziazione cellulare (17).

Indicazioni

Le indicazioni al trattamento con microfratture sono costituite dai difetti cartilaginei e dalle osteocondriti di 4° grado. Nel porre l'indicazione alle microfratture; occorre tenere in considerazione l'età del paziente, l'allineamento dell'arto, il diametro delle lesioni, il livello di attività e le aspettative. La tecnica di Steadman, al contrario di quella di Pridie, non è indicata nei casi di lesioni con cartilagine articolare sovrastante la lesione integra come nei casi di Osteocondrite dissecante allo stadio 1-2 (9). A nostro avviso le necrosi epifisarie possono essere trattate con le perforazioni solo in uno stadio veramente iniziale.

Controindicazioni

Secondo Steadman (18) le controindicazioni principali alle microfratture sono:

• Le deviazioni assiali.
• I difetti parziali non a tutto spessore
• l'incapacità di utilizzare l'arto controlaterale durante il periodo di riabilitazione.
• l'età superiore a 65 anni.

Tecnica Chirurgica

Nel trattamento con microfratture, il fondo della lesione deve essere accuratamente ripulito dalla cartilagine residua fino ad esporre completamente l'osso subcondrale e creare un bordo perpendicolare di cartilagine sana e vitale intorno al difetto e lo strato di cartilagine calcificata deve essere rimosso mediante una curette. Quindi con le punte vengono praticati 3 o 4 fori per cm quadrato raggiungendo una profondità di 3 - 4 mm; i fori debbono essere praticati il più vicino possibile fra di loro, ma non così vicino da lesionare l'osso subcondrale. E' quindi ridotta la pressione della pompa in modo da visionare le goccioline di grasso e di sangue fuoriuscire dai fori. Non sono posti drenaggi che potrebbero nuocere alla formazione del "supercoagulo". Questa tecnica permette la formazione di una superficie ruvida alla quale il supercoagulo può aderire più facilmente.

Riabilitazione Post-operatoria

La riabilitazione dovrebbe promuovere l'ambiente fisico ideale per la differenziazione delle cellule pluripotenti provenienti dal midollo nella linea simil-cartilaginea articolare; il programma inizia nell'immediato post-operatorio associato alla crioterapia. Dopo l'intervento è consigliabile sottoporre il paziente a CPM per alcuni giorni (12, 17); la durata del trattamento è di 6-8 ore al giorno, con articolarità che viene aumentata in base alla tolleranza del paziente. Nelle lesioni situate nella zona di carico dei condili, il paziente deambula con l'ausilio di due bastoni e carico per sfioramento sull'arto operato per 6-8 settimane. Nelle lesioni piccole, di diametro inferiore ad 1 cm, il carico può essere accelerato; nelle lesioni della femoro-rotulea, la ripresa precoce del carico dovrebbe essere limitata ai gradi di flessione del ginocchio in cui la lesione non viene compromessa (17, 19).

Il potenziamento muscolare inizia nell'immediato post-operatorio, mentre gli esercizi di resistenza iniziano dopo 8 settimane dall'intervento. Il ritorno allo sport valutato in base all'esame clinico e all'attività svolta dovrebbe riprendersi dopo 4-6 mesi (1, 20).

Discussione

Alla scelta del trattamento di una lesione condrale contribuiscono numerosi fattori: il grado, le dimensioni, la sede, il numero delle lesioni, i fattori predisponenti, le lesioni associate, le aspettative e le richieste del paziente. Tale trattamento si basa su due concetti fondamentali:

1. Stimolazione della crescita fibrocartilaginea.
2. Innesti

Le tecniche di stimolazione sono state impiegate da moltissimo tempo; si basano sul concetto di favorire la crescita di un tessuto similcartilagineo. Fra loro ricordiamo:

• Perforazioni (Pridie 1957)
• Spongiosizzazione (Ficat 1979)
• Abrasione (Johnson 1986)
• Microfratture (Steadman 1992)

Fra le tecniche di innesti ricordiamo :

• Innesti pericondrali (Skoog 1976, Homminga 1990)
• Allotrapianti (Mcdermott 1985, Convery 1991)
• Innesti periostali (O'Driscoll 1986)
• Innesti osteocondrali autologhi (Hangody 1994, 1996)
• Reimpianto di condrociti autologhi (Brittberg 1994, Peterson 1997)

Per quanto riguarda i risultati del trattamento dei diffetti cartilaginei, in letteratura, dopo stimolazione artroscopica della crescita fibrocartilaginea, sono riportati risultati soddisfacenti che vanno dal 45 % al 79 %. Messner (7) su 28 giovani atleti trattati per lesioni condrali severe con perforazioni (3 casi) e shaving (25 casi) riporta che 21 pazienti sono tornati allo stesso livello di attività, 3 hanno richiesto un nuovo intervento di rimozione di corpi mobili e 2 di un'artroscopia diagnostica per dolori persistenti. Ad un follow-up di 14 anni, 22 pazienti avevano avuto un risultato eccellente e buono e 12 una riduzione dello spazio articolare superiore al 50 %. Dzioba (3) riporta il 69% di buoni risultati a 2 anni dopo curettage e perforazioni artroscopiche, tuttavia tale risultato sale al 81 % nelle lesioni acute; altri fattori che hanno influenzato il risultato erano le dimensioni delle lesioni e l'età dei pazienti.

Steadman (17) in 203 casi ( età media 38 a.) trattati con microfratture ad un follow-up di 3-5a. riporta risultati favorevoli nel 75% mentre ad un follow-up che va da 4 a 12 anni ( media 7.6a.) la percentuale scende al 67.2%. Blevins (1) riporta i risultati di 236 atleti con difetti condrali di 223 mm2 (+-180 mm2) trattati con microfratture; ad un follow-up di 5 anni, il 77% degli atleti ad alto livello sono tornati alla competizione in media 9.3 mesi dopo il trattamento. Inoltre una seconda artroscopia ha mostrato il miglioramento della lesione nel 65 degli atleti amatoriali e nel 92 % di quelli ad alto livello.

Nella nostra casistica (9), abbiamo controllato 45 pazienti di cui 32 con diffetti cartilaginei e 13 con osteocondrite dissecante al 4° stadio. Nei pazienti con diffetti condrali, c'erano 20 trattati con perforazioni e 12 con microfratture. Nei 20 casi trattati con perforazioni (follow-up medio di 13.4 anni) alla valutazione IKDC abbiamo ottenuto 6 normali, 6 quasi normali, 5 anormali e 3 molto anormali; la valutazione radiografica eseguita con la proiezione di Rosenberg. ha messo in evidenza il 75% con alterazioni di Fairbank superiori al grado 1; in 2 casi vi era una marcata riduzione dell'emirima patologica. Nei 12 casi sottoposti a microfratture (follow-up medio di 15 mesi), la scheda IKDC ha rivelato 9 casi normali, 2 casi quasi normali ed 1 caso anormale, ma il follow-up, a nostro avviso, è troppo breve perché questi dati siano significativi. Nei 2 casi sottoposti a second Look, abbiamo risontrato in 1 caso una ottima copertura artroscopica della lesione ed in un caso una copertura incompleta.

Nei 13 casi di osteocondrite dissecante allo stadio 4, alla valutazione IKDC (follow-up 10.7 anni), 4 pazienti avevano un ginocchio normale, 3 quasi normale, 3 anormali e 3 molto anormali. Le radiografie mostravano una diminuzione dell'emirima patologica in 4 casi con associati segni di Fairbank di grado 2°-3°. I due casi sottoposti a second look hanno mostrato una perfetta guarigione artroscopica anche se la RMN mostrava segni di minus o di lesione ancora in atto.

Su e Chang (1995) riportano il risultato di 32 ginocchia di cui 18 trattate con debridement e perforazioni e 14 con solo debridement. Ad un follow-up da 2.5 a 11 anni, nei pazienti trattati con debridement e perforazioni ha ottenuto il 55,6% di risultati eccellenti o buoni 22.2 % discreti e 22.2 % cattivi, mentre nel gruppo trattato con il solo debridement ha ottenuto il 57.2 % di risultati eccellenti o buoni, il 35.7% di discreti ed il 7.1% di risultati cattivi. Riguardo al confronto fra risultati del debridement vs la tecnica delle microfratture, i dati della letteratura hanno un follow-up troppo breve perché se ne possano trarre delle conclusioni anche se le percentuali riportate sembrano essere favorevoli alle microfratture (9, 17).

I vantaggi delle microfratture sono la semplicità, il minor costo, il tempo unico, e la possibilità di raggiungere con i pick a varie angolazioni le zone difficilmente accessibili; tuttavia la riparazione avviene con fibrocartilagine caratterizzata da collagene di tipo I e non di tipo II come nella cartilagine articolare normale (9, 16, 17, 20). Tutti gli AA. (14, 17, 18, 23, 25, 31) sono d'accordo che la fibrocartilagine neoformata dopo le microfratture e le perforazioni sia in parte biomeccanicamente valida, ma che vada incontro ad un successivo deterioramento. Deterioramento del quale non se ne conosce né il modo né i tempi.

Indubbiamente le artroscopie eseguite successivamente all'intervento mostrano una copertura della lesione con tessuto fibrocartilagineo (23). Permane soprattutto nelle osteocondriti di 4° grado, cioè in quelle ove è stata asportata la pastiglia, una perdita di osso subcondrale che si riflette sulla conformazione osteo-cartilaginea del condilo femorale. Pertanto la ricerca si è spostata verso due nuove tecniche chirurgiche: gli innesti osteocondrali e gli innesti di condrociti. Con la tecnica di reimpianto di condrociti si otterrebbe una completa reintegrazione delle superficie articolari. Secondo Peterson (26) le biopsie eseguite hanno mostrato una cartilagine ialina nell'80% dei casi. Mentre dagli studi sui cani è stato riscontrato che dopo innesti osteocondrali, la cartilagine dell'innesto mantiene la sua caratteristica mentre lo spazio tra l'innesto e la cartilagine articolare viene riempito con fibrocartilagine. In uno studio comparativo non pubblicato, Hangody (12) riporta un risultato a 5 anni delle perforazioni che va dal 48% al 62% mentre per la mosaicoplastica dal 86% al 90%.

Con la tecnica di reimpianto di condrociti autologhi, sono riportati buoni risultati sia temporanei sia a distanza. Brittberg (5) a 39 mesi di follow-up, risultati eccellente o buoni presenti nell'87 % dei pazienti con localizzazione femorale, e nel 28,5% con lesioni rotulee. Peterson (26) ad un follow-up di 2-9 anni, riporta l'85 % di risultati buoni ed eccellenti. Nei difetti cartilaginei a tutto spessore il nostro schema prevede nelle lesioni di diametro inferiore a 2 cm2, il trattamento con le microfratture, riservando i trapianti osteocondrali nei casi di fallimenti. Nelle lesioni di diametro superiore a 2 cm2, il trattamento consiste nella tecnica di reimpianto di condrociti autologhi, mentre nei casi di fallimento si esegue un secondo reimpianto.

Tutti gli AA. (12, 15, 19, 23, 31, 32) sono d'accordo, che sono condizioni sfavorevoli nel trattamento dei difetti condrali quali le deviazioni assiali (ginocchio varo o valgo) maggiori di 5°, l'assenza del menisco, le malattie degenerative articolari, l'età, il sovrappeso, la presenza di lesioni a specchio o multiple ed il livello di attività. Nella pratica quotidiana se dovessimo escludere dal trattamento chirurgico i pazienti che rientrano in questi fattori sfavorevoli, riteniamo che ben pochi casi possano essere sottoposti al trattamento.

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