Le lesioni cartilaginee nel calcio: trattamento.
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa" - Bologna

Introduzione

La cartilagine articolare è un tessuto altamente differenziato ed essendo sprovvisto di vascolarizzazione possiede una limitata capacità di rigenerazione (1-6). Nella patologia traumatica, degenerativa ed infiammatoria solo i piccoli danni guariscono spontaneamente colmati da tessuto fibrocartilagineo (7,8), mentre i difetti di dimensioni maggiori riparano raramente (8,9).

Nelle lesioni di grado II e grado III della classificazione di Outerbridge (11) caratterizzate da fibrillazioni, fissurazioni e flap condrali senza esposizione dell'osso subcondrale possiamo eseguire solamente il debridement cartilagineo (12). La terapia chirurgica dei difetti cartilaginei a tutto spessore (IV grado) si basa su due concetti fondamentali:

  1. Stimolazione della crescita fibrocartilaginea (13-18)
  2. Innesti (19-24)

1 - Le tecniche di stimolazione sono state impiegate da moltissimo tempo (5,6,8); si basano sul concetto di favorire la crescita di un tessuto similcartilagineo (13,16 ). Fra le tecniche ricordiamo:

  • Perforazioni (Pridie 1957)
  • Spongiosizzazione (Ficat 1979)
  • Abrasione (Johnson 1986)
  • Microfratture (Steadman 1992)

2 - Fra le tecniche di innesti ricordiamo:

  • Innesti pericondrali (Skoog 1976, Homminga 1990)
  • Allotrapianti (Mcdermott 1985, Convery 1991)
  • Innesti periostali (O'Driscoll 1986)
  • Innesti osteocondrali autologhi (Hangody 1994, 1996)
  • Reimpianto di condrociti autologhi (Brittberg 1994, Peterson 1997)

Debridement

Si propone di evitare un impingement meccanico o la formazione di corpi liberi endoarticolare, ma non rimuove la causa che ha prodotto la lesione e pertanto il risultato del trattamento non è prevedibile (25). Consiste nella rimozione del tessuto cartilagineo degenerato. Lo strumentario utilizzato più frequentemente è lo shaver con lame specifiche ed anche pieghevoli. Possono essere utilizzate curette, basket e recentemente anche le onde di radiofrequenza. E' necessario eseguire sempre un abbondante lavaggio in modo da rimuovere i detriti cartilaginei e gli enzimi proteolitici responsabili dell'infiammazione articolare. A volte è necessario eseguire una sinoviectomia parziale nei casi di ipertrofia sinoviale.

Perforazioni e Microfratture

Inducono la migrazione di cellule staminali totipotenti, contenute nel midollo osseo della spongiosa subcondrale, che inducono la formazione di un tessuto di riparazione fibrocartilagineo a livello della sede della lesione attraverso un processo di differenziazione cellulare. Le indicazioni al trattamento sono costituite dai difetti cartilaginei di 3°- 4° grado della classificazione di Outerbridge di dimensioni inferiori a 3 cm 2. ( 26,27). Pridie (13) propose di utilizzare un filo di Kirschner di mm. 2,5 (o mm. 2) e di perforare fino ad una profondità di cm. 2 e di fare 3 - 4 fori per cm quadrato. Con l'avvento dell'artroscopia questa metodica, eseguita raramente anche per via retrograda, ha ricevuto un nuovo impulso.

Elemento negativo di questa procedura è rappresentato dall'effetto necrotizzante della perforazione con motore. Per ovviare a tale svantaggio, Steadman (18) ha ideato punte coniche o "pick" che avendo varie angolazioni permettono con maggiore facilità di raggiungere artroscopicamente la sede della lesione. Il fondo della lesione deve essere accuratamente ripulito dalla cartilagine residua fino ad esporre completamente l'osso subcondrale e creare un bordo perpendicolare di cartilagine sana e vitale intorno al difetto. Lo strato di cartilagine calcificata deve essere rimosso mediante una curette. Quindi con le punte sono praticati 3 o 4 fori per cm quadrato raggiungendo una profondità di 3 - 4 mm (26). I fori debbono essere praticati il più vicino possibile fra di loro, ma non così vicino da lesionare l'osso subcondrale. E' quindi ridotta la pressione della pompa in modo da visionare le goccioline di grasso e di sangue fuoriuscire dai fori. Non sono posti drenaggi che potrebbero nuocere alla fomazione del "supercoagulo". Questa tecnica permette la formazione di una superficie ruvida alla quale il supercoagulo può aderire più facilmente. La tecnica di Steadman, al contrario di quella di Pridie, non è indicata nei casi di lesioni con cartilagine articolare integra come nei casi di Osteocondrite dissecante allo stadio 1-2.

Artroplastica per abrasione

Introdotta da L. Johnson (14) consiste nella rimozione con la fresa dello strato superficiale approssimativamente da 1 a 3 mm di spessore di osso subcondrale eburneizzato. L'abrasione deve essere intracorticale evitando di raggiungere l'osso spongioso. Lo scopo è di liberare i vasi ossei e produrre un essudato emorragico che attravero la formazione di un coagulo di fibrina permetterebbe la realizzazione di un tessuto di riparazione fibrocartilagineo come avviene in un evento traumatico. Per non effettuare una abrasione eccessivamente profonda, si crea all'inizio in un angolo della lesione un piccolo cratere fino a scoprire i vasi che servirà da riferimento. La larghezza dell'abrasione interessa la parte sclerotica comprendendo i bordi della cartilagine integra adiacente.

A livello del piatto tibiale si inizia l'abrasione dall'area di lesione posteriore fino a coprire l'intera zona necrotica procedendo con un percorso a serpentina. Sul condilo femorale invece viene asportata un'area centrale della lesione; poi si procede anteriormente e posteriormente.

Innesti Osteocondrali

Gli innesti osteocondrali autologhi permettono di ricostruire l'area del difetto utilizzando un tessuto vitale che ha le stesse proprietà biologiche e meccaniche del tessuto originale (21). Dopo avere esaminato le dimensioni e la profondità della lesione condrale, si esegue con apposito strumentario un prelievo osteocondrale di diametro di 6-10 mm, e lunghezza di circa 15 mm da siti donatori localizzati a livello delle superfici condiliche non sottoposte a carico (gola intercondilica e troclea supero-laterale). Tali cilindretti vengono successivamente posizionati a press-fit a livello del sito lesionato dopo una adeguata preparazione di quest'ultimo (20). Nelle lesioni di piccole dimensioni si può utilizzare un solo prelievo mentre nelle lesioni piu grandi si prelevano diversi cilindretti che vengono posizionati a mosaico perpendicolarmente alla superficie articolare in paralellismo tra di loro (21).

I trapianti di ampie dimensioni presentano il rischio di incongruenza di superficie e di morbidità della sede del prelievo mentre con la tecnica a mosaico, aumentando il numero dei trapianti ed impiantandoli a mosaico, la congruenza articolare viene mantenuta. Occorre cercare nei limiti del possibile la originale convessità della sede del difetto condrale evitando l'affossamento degli innesti stessi. L'indicazione principale è nelle lesioni di dimensioni inferiori a 2 cm2 (20).

Re-impianto di condrociti autologhi

L'impiego delle colture di condrociti permetterebbe la completa reintegrazione delle superfici articolari anche nelle lesioni di ampie dimensioni (23). La tecnica consiste nel prelevare in artroscopia una piccola quantità di tessuto cartilagineo di 5x10 mm dalla gola intercondilica dell'articolazione danneggiata (28). Successivamente in laboratorio, si esegue la frammentazione e la digestione enzimatica della cartilagine per isolare i condrociti che vengono sottoposti ad espansione in vitro fino ad arrivare a 12 milioni di cellule in un periodo di 2-3 settimane.

Nella fase di impianto, eseguito dopo almeno 5 settimane, tramite una artrotomia, viene preparato il fondo del difetto; occorre rimuovere con curette e scollaperiostio tutta la cartilagine articolare fissurata e sottominata circostante la lesione condrale fino ad arrivare alla cartilagine sana; mediante bisturi del 15 vengono praticate bordi netti incidendo la cartilagine articolare verticalmente verso il piano osseo subcondrale senza penetrare nell'osso stesso. Una volta preparato, il fondo del difetto viene misurato oppure sagomato mediante foglio lucido sterile.
Un lembo periostale di 2 cm maggiore rispetto al difetto viene prelevato dalla tibia prossimale mediale, distalmente all'inserzione della zampa d'oca, utilizzando un bisturi del 15 e un piccolo scollaperiostio retto. Il periostio viene posto a coprire il difetto con lo strato cambiale rivolto verso il basso e viene suturato mediante punti staccati di Vycril 6.0 con ago tagliente lasciando una apertura superiore per la successiva introduzione dei condrociti; i nodi vengono posti dal lato del periostio cosi che rimangono sotto la cartilagine adiacente. Per migliorare la tenuta del lembo viene applicata colla di fibrina. Successivamente la sospensione di condrociti viene iniettata all'interno attraverso l'apertura superiore verso il basso fino a riempire il difetto utilizzando una apposita siringa con ago calibro 18 o superiore.

Materiali e metodi

Erano concomitanti le seguenti patologie:

Lca (anche ricostruito) 1.135
menisco mediale 1.546
menisco laterale 843
Sinoviti (anche infiammatorie) 431
Corpi mobili 131
Osteocondriti dissecanti 57

Le lesioni iniziali, cioè del 2° grado di Outerbridge (3) erano così localizzate :

Rotula 786
Troclea 251
Femore mediale 577
Tibia mediale 487
Femore laterale 196
Tibia laterale 393

Le lesioni frammentative, cioè del 3° grado di Outerbridge (3) erano così localizzate:

Rotula 563
Troclea 106
Femore mediale 467
Tibia mediale 77
Femore laterale 117
Tibia laterale 148

Le lesioni a tutto spessore, cioè del 4° grado di Outerbridge (3) erano così localizzate:

Rotula 91
Troclea 54
Femore mediale 168
Tibia mediale 101
Femore laterale 74
Tibia laterale 64

Complessivamente le lesioni a tutto spessore erano 552 (11,9%). Esse riconoscono una etiopatogenesi quanto mai varia. In questo lavoro riportiamo i dati relativi ai pazienti trattati con microfratture e perforazioni.
Nella popolazione dei giocatori di calcio dal Marzo 1983 al Luglio 1997 abbiamo trattato con perforazioni 37 pazienti, di cui due sottoposti successivamente a innesti osteocondrali autologhi. Dall'Ottobre 1997 all'Ottobre 1998, abbiamo trattato 12 casi con microfratture. Abbiamo suddiso i pazienti in rapporto alla malattia di base.

Osteocondrite dissecante.

Abbiamo controllato 20 pazienti affetti da osteocondrite dissecante, di cui 8 allo stadio 1-2 e 12 allo stadio 4. Un caso era bilaterale. I pazienti (stadio 1-2) avevano un'età media di 14,1 aa. (da 11 a 20 aa.). Tutti sono stati operati con perforazioni anterograde ed un solo caso con perforazioni rertrograde. L'osteocondrite era localizzata al CFM in 7 casi ed al CFL in 1 caso. In 1 caso vi era un menisco discoide tipo Wrisberg rotto a manico di secchia. Nei 12 casi (stadio 4) con età media di 19,7 aa. (da 15 a 29 aa.), è stata asportata la pastiglia e trattato il fondo della lesione con abrasione e perforazioni. L'osteocondrit era localizzata al CFM in 9 casi, al CFL in 2 casi ed alla rotula in 1 caso.
In 2 casi vi era una lesione in menisco laterale discoide di 1° tipo ed in un altro caso una lesione del menisco mediale. Ad eccezione degli ultimi 2 casi operati con microfratture, tutti gli altri sono stati operati con perforazioni. In 2 casi trattati uno con perforazioni e l'altro con microfratture è stato eseguito un secondo look.

Lesioni Condrali

Abbiamo trattato 29 casi di cui 19 trattati con perforazioni e 10 con microfratture. Le lesioni erano localizzate: 21 CFM, 6 CFL e 2 troclea. L'età media era di 29,5 aa. (da 15 a 36 aa.). Concomitavano le seguenti lesioni: 10 esiti di meniscectomia mediale, 3 lesioni meniscali mediali, 6 esiti di meniscectomia laterale, 3 lesioni meniscali laterali, 1 menisco discoide di 1° tipo , 4 lesioni del LCA e 4 ricostruzioni del LCA. In 2 casi èstato eseguito un secondo look.

Risultati - Osteocondrite dissecante.

Gli otto pazienti affetti da osteocondrite (stadio 1-2) e trattati con perforazioni sono stati controllati ad un follow-up medio di 9.2 anni . Sono tutti guariti ad eccezione di un solo caso che è stato in seguito rioperato per distacco della pastiglia a distanza di 26 mesi. Valutazione IKDC : 6 pazienti avevano un ginocchio normale, 1 quasi normale ed 1 anormale.
Le radiografie eseguite con la proiezione di Rosenberg (3) mostravano nel solo caso clinicamente anormale un restringimento dell'emirima laterale. Nei 12 casi stadio 4, ad un follow-up medio di 9,7 anni, 3 lamentavano dolore dopo sforzo lieve ed 1 dopo sforzo grave, inoltre altri 2 pazienti sono stati rioperati di OATS (33) (uno operato in precedenza di perforazioni e l'altro operato di microfratture).
Valutazione IKDC: 4 pazienti avevano un ginocchio normale, 3 quasi normale, 3 anormali e 2 molto anormali. Le radiografie eseguite con la proiezione di Rosenberg (32) mostravano una diminuzione dell'emirima patologica in 4 casi con associati segni di Fairbank (34) di grado 2-3. I 2 casi sottoposti a secondo look hanno mostrato una perfetta guarigione artroscopica anche se la RMN mostrava segni di minus o di lesione ancora in atto.

Risultati - Lesioni Condrali

Abbiamo trattato 29 casi di cui 19 trattati con perforazioni e 10 con microfratture. Il follow-up dei casi trattati con perforazioni è stato di media 11,4 anni; mentre nei casi trattati con microfratture è stato di media 17,4 mesi. Nei 19 casi trattati con perforazioni alla valutazione IKDC abbiamo ottenuto 6 normali, 5 quasi normali, 6 anormali e 2 molto anormali. La valutazione radiografica ha messo in evidenza il 75% di alterazioni di Fairbank superiori al grado 1. In 2 casi vi era una marcata riduzione dell'emirima patologica. Nei 10 casi sottoposti a microfratture, la scheda IKDC ha rivelato 7 casi normali, 2 casi quasi normali ed 1 caso anormale, ma il follow-up, a nostro avviso, è troppo breve perché questi dati siano significativi. Nei 2 casi nei quali è stato eseguito un secondo look: in uno è stata fatta una ripresa delle microfratture e nell'altro vi era una ottima guarigione artroscopica.

Discussione

Nella scelta del trattamento di una lesione condrale contribuiscono numerosi fattori: il grado, le dimensioni, la sede, il numero delle lesioni, i fattori predisponenti, le lesioni associate, le aspettative e le richieste del paziente. Un trauma ripetitivo può causare tumefazione della cartilagine ed aumento del diametro delle fibre di collagene con alterazione del rapporto fra il collagene e i proteoglicani (). La lesione della cartilagine passa attraverso una progressiva sequenza di stadi: rammollimento precoce e fibrillazione (grado I); fissurazione e crollo della superficie cartilaginea (grado II), fissurazioni severe e crollo con aspetto a "carne di granchio" (grado III) e da ultimo l'esposizione dell'osso subcondrale (grado IV).

Nelle lesioni di II e III grado sono riportati in letteratura buoni risultati clinici con lo shaving ed il lavaggio articolare (Insall 1983, Ogilvie-Harris 1984, Schonoltz 1985). Tuttavia la reale efficacia dello shaving nell'indurre una risposta riparativa della cartilagine rimane controversa. In uno studio di microscopia elettronica Schmid (1987) ha osservato che lo shaving della cartilagine danneggiata del condilo femorale mediale non ricostruisce una superficie condrale liscia e congruente e può inoltre causare un aumento della fibrillazione e della necrosi cellulare nella zona adiacente la lesione.

La terapia chirurgica dei difetti cartilaginei a tutto spessore si basa su due concetti fondamentali : la stimolazione della crescita fibrocartilaginea e gli innesti. Il nostro schema prevede nelle lesioni di diametro inferiore a 2 cm 2, il trattamento con le microfratture, riservando i trapianti osteocondrali nei casi di fallimenti. Nelle lesioni di diametro superiore a 2 cm 2, il trattamento consiste nella tecnica di reimpianto di condrociti autologhi, mentre nei casi di fallimento si esegue un secondo reimpianto. Questo schema di massima viene complicato dalle aspettative ed esigenza di ripresa precoce dei calciatori poiché tutti gli interventi sulla cartilagine, ad eccezione del debridement, prevedono lunghi tempi di guarigione. Gli sportivi ad alto livello, ma anche quelli a livello più dilettantistico, non amano sottoporsi ad interventi che prevedano una lunga assenza dallo sport e pertanto quelle che dovrebbero essere le indicazioni piùscientificamente adatte sono spesso stravolte nella pratica quotidiana.

In letteratura dopo debridement ed abrasione artroscopico eseguiti in pazienti con lesioni condrali vengono riportano risultati che vanno dal 45% al 79% (Dandy, Dzioba, Salisbury, Bert). Questa variabilità statistica dipende da diversi fattori. Salisbury (1985) riporta un beneficio del debridement artroscopico nel 90% dei pazienti che presentavano un normale allineamento del ginocchio mentre solo il 32% in quelli che presentavano una deformità in varo. Messner (1996) su 28 giovani atleti trattati per lesioni condrali severe con perforazioni (3 casi) e shaving (25 casi) riporta che 21 pazienti sono tornati allo stesso livello di attività, 3 hanno richiesto un nuovo intervento di rimozione di corpi mobili e 2 di un'artroscopia diagnostica per dolori persistenti. Ad un follow-up di 14 anni, 22 pazienti avevano avuto un risultato eccellente e buono e 12 una riduzione dello spazio articolare superiore del 50%. Levy (1996) riporta un tempo di ritorno al gioco di 10,8 settimane in 23 atleti trattati con debridement per fratture condrali. Dzioba (1988) riporta il 69% di buoni risultati a 2 anni dopo curettage e perforazioni artroscopiche, tuttavia tale risultato sale al 81% nelle lesioni acute; altri fattori favorevoli erano le dimensioni delle lesioni e l'età dei pazienti.
I vantaggi delle microfratture e perforazioni sono la semplicità, il minor costo, il tempo unico, e con l'introduzione dei pick a varie angolazioni, la possibilità di raggiungere zone difficilmente accessibili. Tuttavia la riparazione avviene con fibrocartilagine caratterizzata da collagene di tipo I e non di tipo II come nella cartilagine articolare normale (Furukawa 1980)

Steadman (1998) ad un controllo a 3 anni, riporta un miglioramento del dolore nel 75% dei casi, del lavoro pesante nel 67% dei casi e dell'attività sportiva intensa del 65% dei casi.
Blevins (1994) su 236 atleti di cui 48 ad alto livello e 140 a livello amatoriale, c'erano lesione del LCA nel 40% dei casi del gruppo degli atleti amatoriali e nel 52% degli atleti ad alto livello, con difetti condrali di 223 mm2 (+-180 mm2). Ad un follow-up di 5 anni, 77% degli atleti ad alto livello sono tornati alla competizione in media 9.3 mesi dopo il trattamento, di cui il 71% ad un livello uguale o superiore a prima del danno. Inoltre una secondo artroscopia ha mostrato il miglioramento della lesione nel 65 % (39 su 54) degli atleti amatoriali e del 92% (24 su 26) di quelli ad alto livello. Nel nostro studio abbiamo riscontrato nei pazienti trattati con perforazioni, un risultato soddisfacente nel 58% nelle OD allo 4° stadio e nel 57% dei difetti condrali. Permane soprattutto nelle osteocondriti di 4° grado, cioè in quelle ove è stata asportata la pastiglia, una perdita di osso subcondrale che si riflette sulla conformazione osteo-cartilaginea del condilo femorale.
Confrontando i nostri risultati con quelli riportati da altri AA. () riteniamo che, ad un follow-up più lungo, vi sia un notevole deterioramento. Nelle osteocondriti giovanili, allo stadio 1-2, la tecnica delle perforazioni ha ottenuto un brillante risultato.

Per quanto riguarda gli innesti osteocondrali, i vantaggi sono nella qualità del trapianto, nella possibilità di eseguire l'intervento in un solo tempo ed in artroscopia, mentre gli svantaggi consistono in una riabilitazione protetta per prevenire il collasso del condilo nel periodo post-operatorio, nella morbidità della sede del prelievo nelle lesioni di ampie dimensioni.(Hangody 1998). L'indicazione elettiva è nelle lesioni condrali piccole (< 2 cm2) quando sono associate a ricostruzione del LCA. Matsusue (1993) ha descritto il trattamento di un difetto del condilo femorale mediale di 15 mm trattato con 3 cilindri di 5mm, l'artroscopia eseguita a 2 anni ha mostrato la buona guarigione dell'innesto.
Bobic (1996) riporta un risultato eccellente ad 1 anno in 10 di 12 pazienti trattati per lesione LCA e difetti condrali di < 2 cm2. Nello studio di Hangody (1997) su 44 pazienti utilizzando la scheda HSS, viene riportato un miglioramento del punteggio da 62 preoperatoriamente a 94 post-operatoriamente.

Inoltre in uno studio comparativo non pubblicato, Hangody (1997) riporta un risultato a 5 anni delle perforazioni che va dal 48% al 62% mentre per la mosaicoplastica dal 86% al 90%. Anche con la tecnica di reimpianto di condrociti sono riportati buoni risultati sia temporanei che a distanza. Brittberg (1994) ha riportato i risultati di 23 pazienti trattati con condrociti autologhi, 16 erano localizzati al condilo femorale mediale e 7 alla rotula. A 39 mesi di follow-up i risultati eccellente o buoni erano presenti nell'87 % dei pazienti con localizzazione femorale, e 28,5% con lesioni rotulea.
Minas (1998) ha riportato risultati soddisfacenti in oltre l'80% dei casi nelle lesioni a tutto spessore di dimensioni > 2cm2 associati a lesioni del LCA. In uno studio di Peterson (1998) su 59 pazienti con lesioni dei condili femorali (24 isolati di dimensioni 4 cm q, e 16 con lesione del LCA di dimensioni 3.4 cm q, e 19 con OD di dimensioni 5.3 cm q e profondita 10mm), ad un follow-up di 2-9 anni, l'85% dei pazienti ha ottenuto risultati buoni ed eccellenti, il 92% delle lesioni isolate, il 75% del gruppo del LCA ed l'89% delle OD.

Inoltre dagli studi di Yamashita (1985) e di Hangody (1997) sui cani è stato riscontrato che dopo innesti osteocondrali, la cartilagine dell'innesto mantiene la sua caratteristica mentre lo spazio tra l'innesto e la cartilagine articolare viene riempito con fibrocartilagine. Mentre con la tecnica di reimpianto di condrociti si otterrebbe una completa reintegrazione delle superficie articolari (AA). Secondo Peterson le biopsie eseguite hanno mostrato una cartilagine ialina nell'80% dei casi.
Da quanto esposto risulta che tutte le metodiche in mano agli aA che le hanno ideate portano a buoni risultati. Un'uletriore difficoltà, sulla quale tutti gli AA. () sono d'accordo, nasce dalle condizioni sfavorevoli quali le deviazioni assiali (ginocchio varo o valgo) maggiori di 5°, l'assenza del menisco, le malattie degenerative articolari (artrosi - artrite reumatoide ), l'età, il sovrapeso, la presenza di lesioni a specchio o multiple ed il livello di attività:

Nella pratica quotidiana se dovessimo escludere dal trattamento chirurgico i pazienti che rientrano in questi fattori sfavorevoli, riteniamo che ben pochi casi possano essere sottoposti al trattamento.

In conclusione per quanto riguarda la stimolazione fibrocartilaginea riteniamo che la reazione biologica è imprevedibile e che non possiamo a tutt'oggi sapere come reagirà una lesione al trattamento. Indubbiamente le artroscopie eseguite successivamente all'intervento mostrano una copertura della lesione con tessuto fibrocartilagineo. Dopo trattamento con innesti osteo-condrali e con reimpianto di condrociti sono riportati in letteratura risultati migliori; tuttavia questi risultati non sono comparabili e molti lavori specialmente con le tecniche di nuova introduzione riportano un follow-up breve quando occorre valutare l'evoluzione nel tempo di queste metodiche. Allo stato attuale il problema non è risolto ma i numerosi lavori in corso lasciano ben sperare.

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