La ricostruzione artroscopica del lca con semitendinoso e gracile raddoppiati (dstg).
F. Pellacci

Casa di Cura Villa Erbosa - Bologna.

Introduzione

L'instabilità, conseguente alla lesione del L.C.A., porta a successive lesioni meniscali e cartilaginee perciò la ricostruzione del LCA non deve essere ritardata soprattutto nei pazienti giovani con intensa attività sportiva.
La tecnica chirurgia di ricostruzione del LCA ha avuto una notevole evoluzione negli ultimi 10 anni; la ricostruzione artroscopica offre un minore trauma chirurgico ed una veloce ripresa, e, dopo il fallimento delle protesi artificiali, l'odierna tecnica chirurgica prevede l'utilizzazione di trapianti autologhi. Le strutture anatomiche maggiormente utilizzate sono il terzo centrale del tendine rotuleo (2, 9,18) ed i tendini del semitendinoso e gracile (1, 21, 26). Attualmente gli argomenti di maggiore dibattito riguardano la scelta dell'innesto biologico, il tensionamento dell'innesto e la sua fissazione tibiale e femorale.

Scelta dell'innesto

Nella scelta dell'innesto, lo scopo è ottenere un innesto d'alta qualità con adeguate caratteristiche anatomiche e biomeccaniche e con minori complicazioni nella sede del prelievo.
Dimensioni. La lunghezza media del LCA è di 26.9 mm, mentre la lunghezza del Semitendinoso è di 225 mm + o - 20 mm, e quella del Gracile è di 200 mm + o - 17 mm (Fig. 1). Il diametro medio, misurato a 10 cm dalla sede d'inserzione, del semitendinoso è di 5.2 mm (range 4-8) mentre quello del gracile è di 4.2 mm (range 3-7) (19). Howell (10) ha riscontrato che l'area di sezione del LCA è di 31.3 mm2, mentre quella di un tendine rotuleo del diametro (10 x 3-4 mm) è di 30-40 mm2, e quella dei tendini ST e G duplicati (con diametro 8mm) è di 50 mm2. Simonian (27) ha riscontrato che l'area di sezione di un tendine rotuleo del diametro 10 mm è di 44,5 mm2, mentre quella dei tendini ST e G duplicati è di 47,5 mm2. Per Tohyama (29) l'area di sezione, sia del ST raddoppiato sia del ST triplicato è inferiore a quella di un rotuleo di 10 mm, ma l'area di sezione del semitendinoso e del gracile quadruplicati è maggiore di quella di un rotuleo di 10 mm.

Resistenza al carico Secondo Frank (1997) il carico cui è sottoposto il LCA durante l'attività quotidiana è di 500 N (23). Marder (13) ha riscontrato che il semitendinoso e gracile duplicati possiedono un resistenza al carico di 4108 n, valori pari al 250% del LCA. Noyes (16), ha riscontrato che mentre la resistenza al carico di un LCA è di 1725 N, quella del trapianto con TR di 14 mm è di 2900 N (168% LCA), valore che è superiore a quello ottenuto utilizzando il ST con resistenza al carico di 1216 N (70% LCA) ed il GR con resistenza al carico di 838 N (49% LCA). In uno studio di Brown (3), la resistenza al carico del TR è di 2977 N valori superiore al ST duplicato (2329) e al gracile duplicato (1550 N), ma inferiore al ST e G duplicati che è di 4590 N. Howell (10) ha studiato le proprietà biomeccaniche del LCA, dell'innesto con TR e di quello con semitendinoso e gracile raddoppiati e ha riscontrato che la resistenza al carico del LCA era di 1725-2160 N, quella di un TR di 10 mm era di 2071-2977 N mentre quella del DSTG erano di 4300-4600 N.

Rigidità. Noyes (16), ha riscontrato che mentre la rigidità di un LCA è di 182 N/mm, quella del trapianto con TR di 14 mm è di 685 N/mm, mentre utilizzando il ST la rigidità è di 186 N/mm, e il GR la rigidità è di 170 N/mm.
Tuttavia, con l'utilizzo del ST e Gracile duplicati, Brown (3) ha riscontrato la che rigidità è 861N/mm, valore maggiore rispetto alla rigidità del TR che è di 477 N/mm; anche secondo Howell (10) la rigidità del DSTG è di 1216N/mm. mentre quella di un TR di 10 mm è di 685 N/mm e quella del LCA è di 182 N/mm. Inoltre, Brown (3) ha dimostrato che i tendini DSTG avevano resistenza al carico e rigidità superiore se era applicata una tensione uguale ai 4 capi, 4590 N e 861 N/mm contro 2736 N e 398 N/mm quando la tensione era ineguale.

Sede del prelievo La morbilità a livello del sito del donatore è una conseguenza della chirurgia ricostruttiva autologa del LCA (8, 22). Nella ricostruzione con ST e G, dopo il prelievo, i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti, inoltre il prelievo non compromette significativamente la funzione e la forza (5, 6, 30) Numerosi studi hanno riscontrato che nei controlli a distanza non vi è differenza di forza dei tendini posteriori all'esame dinamometrico isocinetico fra il lato operato e quello sano dopo prelievo di entrambi i tendini ST e G. (1, 5, 27). Cross (5) ha valutato 4 pazienti con RMN, Elettromiografia ed esame dinamometrico, dopo 6 mesi dalla ricostruzione del LCA con i tendini ST e G, concludendo che i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti. La rigenerazione, secondo Cross, inizierebbe dalla parte distale del muscolo e proseguirebbe lungo i piani fasciali fino alla fossa poplitea. Tuttavia nel lavoro di Cross sono stati controllati solo 4 pazienti su 225.
Per Simonian (27) il prelievo del ST e G non compromette significativamente la funzione e la forza, nonostante un'inserzione più prossimale della parte rimanente dei tendini, riscontrando una rigenerazione dei tendini a 36 mesi dall'intervento in 6 dei 9 pazienti controllati con RMN. Eriksson (6) ha riscontrato che negli 11 pazienti da lui controllati mediante RMN, in 8 casi i tendini si sono rigenerati; di questi due avevano la stessa disposizione di quella dell'arto controlaterale ed in 3 casi i tendini rigenerati si connettevano alla fascia del semimembranoso prossimalmente all'articolazione.Zaccherotti (30) ha riscontrato su 10 pazienti studiati con RMN una rigenerazione dei tendini in 7 pazienti a 5 mesi di distanza dall'intervento.

Tensionamento

I sistemi di fissazione con minore rigidità richiedono un alto pretensionamento per stabilizzare il ginocchio, mentre nei sistemi molto rigidi occorre eseguire meno tensionamento per non caricare eccessivamente il legamento (2,10) poiché l'eccessivo tensionamento può portare all'allungamento, all'abrasione ai margini ossei del tunnel o nella gola, con maggiore rischio di cedimento dell'innesto (4, 7)>. Una tensione inadeguata può portare ad un'instabilità e quindi ad un neolegamento non valido (14) (Fig. 2). Toshiya (1987) ha riscontrato che con il TR c'è una migliore vascolarizzazione dell'innesto quando il tensionamento è a 1 N piuttosto che a 39 N. Utilizzando il ST e G Aglietti (1) esegue un tensionamento a 70-80 N. Tohyama (29) consiglia un tensionamento a 80 N. Amis (1998) esegue nell'utilizzo del ST un tensionamento di 70 N, mentre nell'utilizzo del TR un tensionamento di 47 N. La posizione del ginocchio influisce sul grado di tensione (4): la massima tensione sul LCA occorre quando il ginocchio è in massima estensione (10). More e Markolf (15) hanno riferito di forze superiori a 400N che agiscono sul neolegamento nella fase di estensione attiva quando il tensionamento èeffettuato a 30° di flessione. Se l'innesto è sottoposto ad eccessivo tensionamento a 20-30° di flessione, esso può essere troppo teso e causare una limitazione dell'estensione con possibile danno alla cartilagine articolare (14, 18).

Fissazione

Secondo Arnoczky (2) un trapianto con una valida fissazione andrà incontro ad una legamentizzazione più rapidamente. La fissazione ideale deve avere una alta resistenza al carico ed un'alta rigidità. Ishibashi (11) ha mostrato che una fissazione anatomica, vicina all'articolazione, determina ginocchia più stabili. L'innesto deve essere in stretto contatto con le superfici dei tunnel per ottenere una fissazione biologica e una buona rivascolarizzazione (2). La fissazione tibiale nella parte distale o al di fuori del tunnel, come succede nella maggiore parte delle metodiche, porterebbe al fenomeno dell'effetto "tergicristallo" che consiste nei movimenti trasversali dell'innesto a livello del tunnel tibiale durante la flesso-estensione con il suo allargamento ed un effetto sega del neolegamento contro gli spigoli del tunnel (12).
Quando la distanza tra i punti di fissazione è lunga potrebbe verificarsi il fenomeno dell'effetto "Bungee-Jumping", più evidente con l'utilizzo del DSTG, che consiste in micromovimenti nei tunnel che possono provocare danno a livello della interfaccia osso-tendine.

In uno studio biomeccanico sulle proprietà di 3 suture utilizzate per ancorare i tendini ST/G (tape di Polylene di 5-mm, tape di Mersilene e sutura Ethibon N° 6), Becker (1999) ha riscontrato che la resistenza al carico e la rigidità erano maggiori utilizzando il polylene (474 N e 47 N/mm) rispetto al mersilene (338N e 38.4 N/mm) e all'ethibon (338N e 37.1 N/mm).

Fissazione tibiale. Nella fissazione del trapianto del St e G, il punto debole è l'attacco tibiale. I tendini del St e G lasciati inseriti alla tibia vanno incontro ad una lenta lesione (28). La fissazione del tessuto molle con rondella dentata è 3 volte superiore a quella con cambra (28). Per Steiner, in uno studio su cadaveri, l'innesto di ST-G più robusto di tutti è stato quello con i tendini raddoppiati e fissati con rondelle dentate (103% rispetto ad un LCA normale), tuttavia le ricostruzioni eseguite con ST-G sono state meno robuste rispetto ad un LCA normale.
In uno studio di Howell (10) il sistema migliore di fissazione era quello con vite e rondella dentata, con valori di resistenza al carico, rigidità superiori a quelli degli altri mezzi di fissazione (Fig. 3).

Howell 1988 Resistenza al carico Rigidità
Rondella dentata 905 N 273 N/mm
Doppia rondella dentata 1159 N 259 N/mm
Vite interferenza riassorbibile 507 N 58 N/mm
Vite ad interferenza 419 N 40 N/mm
Suture collegate a vite 442 N 60 N/mm
Doppia cambra 785 N 118 N/mm

Secondo Howell(10), per quanto riguarda lo scivolamento dell'innesto, la fissazione con doppia vite con rondelle era di 0.5 mm, contro i 2 mm della rondella dentata, i 3.3 mm della doppia cambra, i 3.7 mm della vite ad interferenza ed i 4.9 mm delle suture collegate a vite

Fissazione femorale. In letteratura troviamo vari sistemi di fissazione femorale, tuttavia è difficile fare un confronto fra le varie metodiche. Quelle attualmente maggiormente utilizzate sono: sistema Bone Mulch screw (Howell 97), Endobutton (Rosenberg 89), ancore Mitek (Lonnie Paulos1994) (Fig. 4), viti ad interferenza riassorbibili (Pinczewski 93), TransFix (Wolf 1998), Linx HT.
In uno studio di Howell (10), confrontando i vari tipi di fissazione, il sistema Bone Mulch screw da lui ideato aveva una resistenza al carico di 1126N ed una rigidità di 225 N/mm, mentre quello con Endobutton aveva una resistenza al carico 430 N ed una rigidità di 23 N/mm, quello con ancora Mitek una resistenza al carico di 312 N ed una rigidità di 25 N/mm, quello con vite interferenza riassorbibile una resistenza al carico di 354N ed una rigidità di 68 N/mm. Secondo Wolf (1998) la resistenza al carico della fissazione femorale con il sistema TransFix era di 4113N e la rigidità di 689N/mm Il sistema Linx-HT introdotto da L. Paulos ha una resistenza al carico di 711N. Secondo Goble (1999) il sistema Cross pin da lui ideato ha una resistenza al carico di 850-1003 N ed una rigidità di 224N/mm.

Conclusione

I vantaggi dell'utilizzo del tendine rotuleo sono rappresentati dalle dimensioni dell'innesto, dalla fissazione osso-osso che garantisce un'ottima osteointegrazione, dalla rigidità e resistenza, dalla rigenerazione del tendine. Sono riportate alcune complicanze nell'uso del tendine rotuleo che sono costituite dal danno al meccanismo estensore del ginocchio, dal dolore parapatellare, dalla debolezza del quadricipite, dalla frattura della rotula e dalla rottura del tendine patellare (17, 18, 26). I vantaggi della ricostruzione con STGD sono la forza, la facilità del prelievo e la bassa morbilità (13), l'adeguata messa in tensione (28). Questi tendini hanno una struttura a fasci come il LCA, un'area di sezione uguale o superiore al rotuleo, sono conformabili e ben si adattano al percorso articolare (29). Le complicanze durante il prelievo del ST e G includono l'inavvertita divisione del tendine, i danni al legamento collaterale mediale ed al ramo infrapatellare del nervo safeno (19, 27). Nella ricostruzione del LCA, i fattori che maggiormente influenzano il risultato sono l'accuratezza della diagnosi, la perfetta tecnica chirurgica, la presenza di lesioni associate e la corretta riabilitazione (24, 25).

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Didascalia

  1. 1)Prelievo dei tendini del ST e G.
  2. Controllo artroscopico al termine dell'intervento mostra la giusta tensione del trapianto STGD.
  3. Innesto fissato con ancora Mitek a livello femorale e con viti e rondelle a livello tibiale.
  4. Rx post-operatorio che mostra la posizione posteriore del tunnel femorale.

Atti 14° corso.

Lesioni acute e croniche del LCA: Semitendinoso e Gracile.
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa" - Bologna.

La ricostruzione del LCA con innesto di materiali autologhi è una tecnica ampiamente diffusa, ma a tutt'oggi, in continua evoluzione; il suo successo richiede un'accurata selezione dell'innesto, una tecnica chirurgica meticolosa, un'adeguata fissazione ed una corretta riabilitazione. Per molti anni il tendine rotuleo ha rappresentato il trapianto di scelta (1), ma attualmente molti A.A. (2, 3, 4, 17) si sono espressi a favore dell'utilizzo dei tendini del semitendinoso e gracile duplicati (STGD). La ricostruzione artroscopica con i tendini STGD offre un minore trauma chirurgico ed una veloce ripresa, una forza adeguata, una maggiore facilità del prelievo degli innesti ed una bassa morbidità (7, 9, 19, 23, 24, 29). La fissazione dell'innesto ha sempre rappresentato il punto debole di questa tecnica (11, 23), ma è stato dimostrato che se i tendini STGD vengono adeguatamente fissati all'osso, si ottengono risultati paragonabili a quelli con l'utilizzo del tendine rotuleo (2, 11, 17, 21 ).

Tecnica Chirurgica

Il paziente viene posizionato su letto spezzato con entrambe le gambe fuori dal letto e le ginocchia flesse a 90°. Occorre sempre eseguire un esame in narcosi per valutare eventuali lesioni associate; è importante valutare anche un'eventuale iperestensione del ginocchio. Il laccio emostatico viene posizionato alla radice della coscia e viene gonfiato solo dopo il primo tempo artroscopico qualora non si abbia a disposizione una pompa. Si esegue il tempo artroscopico per trattare possibili lesioni meniscali, cartilaginei e/o sinoviali associati.

Prelievo dei tendini. Il prelievo del ST-G si esegue attraverso una piccola incisione (da 2.5 a 4 cm) antero mediale sulla tibia prossimale (9). L'incisione è centrata nel punto che giace a 4 cm medialmente al tubercolo tibiale (27). Puà essere orientata longitudinalmente, obliquamente o trasversalmente; un'incisione obliqua o trasversale può ridurre il rischio di una lesione della branca infrapatellare del nervo safeno (19). L'intervallo tra i tendini ST e G viene palpato attraverso l'incisione cutanea. Il sartorio (strato I) è inciso lungo il decorso dell'intervallo dei tendini ST e G. Il ginocchio viene tenuto flesso e l'anca è extraruotata per favorire l'esposizione e diminuire la tensione del nervo safeno (24). Una klemmer curva viene passata nello spazio tra i tendini sartorio e ST-G. Il G situato prossimalmente ed il ST distalmente vengono identificati e liberati dalla fascia. Il tendine viene liberato in senso distale prossimale e dopo averlo messo in tensione, viene sezionato prossimalmente con il tendon stripper. Durante questa dissezione è utile ricordare la posizione superficiale del nervo safeno; inoltre deve essere ricercata un'eventuale inserzione accessoria entro la fascia crurale posteriore (9, 19, 29), che se presente, dovrà essere tagliata per evitare di entrare all'interno del tendine. Il ginocchio rimane flesso per proteggere il nervo safeno. Il prelievo viene affidato ad un assistente per la preparazione del trapianto (Fig. 1).

Tunnels tibiale e femorale. Dopo avere eseguito la pulizia della gola, e, dove occorre, anche una plastica, si esegue il tunnel tibiale. Il centro del tunnel deve essere situato medialmente alla spina tibiale laterale ed a 4-7 mm davanti al L.C.P.; può essere utile l'utilizzo in questa fase della guida tibiale (Fig. 2). Tale tunnel deve essere in continuazione della linea del margine interno del corno anteriore del menisco laterale. A ginocchio esteso, il filo introdotto nel tunnel deve essere parallelo al tetto intercondilico cioènon deve essere troppo anteriore per non creare un impingement. Il tunnel femorale deve essere eseguito ad ore 11.00-11.30 per il ginocchio destro e ad ore 12.30 - 13.00 per il ginocchio sinistro. Si debbono lasciare 2 mm di muro posteriore, tale tunnel viene eseguito a ginocchio flesso di 70-80°. I diametri dei tunnel devono essere uguali alla sezione dell'innesto.

Fissazione dell'innesto. Secondo Arnoczky (1) un trapianto con una valida fissazione andrà incontro ad una legamentizzazione più rapidamente. La fissazione ideale deve avere una alta resistenza al carico ed un'alta rigidità. Ishibashi (12) ha mostrato che una fissazione anatomica, cioè vicina all'articolazione, determina ginocchia più stabili; l'innesto debba essere in stretto contatto con le superfici del tunnel per ottenere una fissazione biologica e una buona rivascolarizzazione (1, 12). La fissazione tibiale nella parte distale o al di fuori del tunnel, come succede nella maggiore parte delle metodiche, porterebbe al fenomeno dell'effetto "tergicristallo" che consiste nei movimenti trasversali dell'innesto a livello del tunnel tibiale durante la flesso-estensione con il suo allargamento ed un effetto sega del neolegamento contro gli spigoli del tunnel. Quando la distanza tra i siti di fissazione è lunga potrebbe verificarsi il fenomeno dell'effetto "Bungee-Jumping", più evidente con l'utilizzo del DSTG, e consiste in micromovimenti nei tunnel che possono provocare danno a livello della interfaccia osso-tendine. Nella fissazione del trapianto del ST e G, il punto debole è l'attacco tibiale (11, 28). I tendini del ST e G lasciati inseriti alla tibia vanno incontro ad una lenta lesione (23). Per Steiner (28), in uno studio su cadaveri, l'innesto di ST-G più robusto di tutti è risultato essere quello con i tendini raddoppiati e fissati con rondelle (103 % rispetto ad un LCA normale). In uno studio di Howell (11) il sistema migliore di fissazione era quello con vite e rondella dentata (Fig. 3), con valori di resistenza al carico e rigidità superiori a quelli degli altri mezzi di fissazione.
In letteratura troviamo vari sistemi di fissazione femorale, tuttavia è difficile fare un confronto fra le varie metodiche. Quelle attualmente maggiormente utilizzate sono: Endobutton (Rosenberg 89), Vite ad interferenza riassorbibili (Pinczewski 93), Mitek (L. Paulos 94), Bone Mulch screw (Howell 97), TransFix (Wolf 98). In uno studio di Howell (11), confrontando i vari dei vari sistemi di fissazione, il sistema Bone Mulch Screw da lui ideato aveva una resistenza al carico di 1126N ed una rigidità di 225 N/mm, mentre quello con Endobutton aveva una resistenza al carico 430 N ed una rigidità di 23 N/mm, quello con ancora Mitek una resistenza al carico di 312 N ed una rigidità di 25 N/mm, quello con vite interferenza riassorbibile una resistenza al carico di 354N ed una rigidità di 68 N/mm. I sistemi di fissazione con minore rigidità richiedono un alto pretensionamento per stabilizzare il ginocchio (11), mentre nei sistemi molto rigidi occorre eseguire meno tensionamento per non caricare eccessivamente il legamento (8,14,,15).

Riabilitazione

Dopo la ricostruzione del LCA, l'obiettivo è il ripristino della funzione articolare limitando al minimo il periodo d'invalidità. Secondo Shelbourne (25) la riabilitazione accelerata stimola la ligamentizzazione del trapianto, ma allo stesso tempo è necessario proteggere il trapianto nelle prime 6-12 settimane da stress maggiori a quelli delle attività quotidiane. I presupposti chirurgici per una riabilitazione aggressiva sono la resistenza dell'innesto, la sua fissazione sicura, ed il suo corretto posizionamento (5, 16, 22, 25). Il programma rapido di recupero comprende un carico immediato, il recupero dell'articolarità, la rieducazione propriocettiva ed esercizi di ginnastica specifici (22). Nell'immediato post-operatorio si eseguono esercizi isometrici del quadricipite. Sin dal primo giorno post-operatorio viene concesso il carico parziale con l'ausilio di due bastoni. Nel primo mese viene recuperata l'intera flesso-estensione del ginocchio, con abbandono progressivo delle stampelle. Successivamente vengono introdotti gli esercizi di potenziamento muscolare del quadricipite e dei flessori. Il tempo effettivo per il ritorno allo sport è previsto per il 6°-7° mese e dipende dal tono muscolare, dal ripristino della forza e della propriocettività e dal tipo di sport praticato (2, 3, 17, 26).

Discussione

La tecnica chirurgia di ricostruzione del LCA ha avuto una notevole evoluzione negli ultimi 10 anni. Attualmente gli argomenti di maggiore dibattito riguardano sia la scelta dell'innesto biologico che la tecnica della fissazione (2, 3, 10, 24, 26). L'obiettivo è ottenere un innesto di alta qualità e una fissazione valida. I trapianti maggiormente utilizzati sono il terzo centrale del tendine rotuleo ed i tendini semitendinoso e gracile (10, 14, 17, 18, 20, 24). La lunghezza del LCA è di 26.9 mm, mentre la lunghezza del Semitendinoso / è di 225 mm + o - 20 mm, e quella del Gracile è di 200 mm + o - 17 mm (19, 29). Howell (11) ha riscontrato che l'area di sezione del LCA è di 31.3 mm2, mentre quella di un tendine rotuleo del diametro di 10 x 3-4 mm è di 30-40 mm2, e quella dei tendini del ST e G duplicati con diametro 8mm è di 50 mm2. Secondo Tohyama (29) l'area di sezione del ST raddoppiato è inferiore a quella del rotuleo mentre quella del ST triplicato è uguale a quella di un rotuleo di 10 mm; invece l'area di sezione del semitendinoso e del gracile quadruplicati è maggiore di quella di un rotuleo di 10 mm (Fig. 4).
Marder (13) ha riscontrato che il semitendinoso e gracile duplicati possiedono un resistenza al carico di 4108 N, valori pari al 250% del LCA.

Noyes (16), ha riscontrato che mentre la resistenza al carico di un LCA era di 1725 N, e la sua rigidità è di 182 N/mm, quelli del trapianto con TR di 14 mm risultavano essere di 2900 N (168% LCA) e di 685 N/mm rispettivamente, valore che era superiore a quello ottenuto utilizzando il ST con resistenza al carico di 1216 N (70% LCA) e rigidità di 186 N/mm ed il GR con resistenza al carico di 838 N (49% LCA) e rigidità di 170 N/mm. In uno studio di Brown (4), la resistenza al carico del TR è di 2977 N valore superiore al ST duplicato (2329 N) e al gracile duplicato (1550 N), ma inferiore al ST e G duplicati che è di 4590 N. La rigidità del DSTG era di 861 N/mm valore maggiore rispetto alla rigidità del TR che era di 477 N/mm (4). Howell (11) ha studiato le proprietà biomeccaniche del LCA, dell'innesto con TR e di quello con STGD e ha riscontrato che la resistenza al carico e la rigidità del LCA erano di 1725-2160 N e 182 N/mm, quelle di un TR di 10 mm erano di 2071-2977 N e di 685 N/mm mentre quelle del DSTG erano di 4300-4600 N e 1216 N/mm rispettivamente. Nella ricostruzione con ST e G, dopo il prelievo i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti, inoltre il prelievo non compromette significativamente la funzione e la forza (6, 7, 27).
Cross (6) ha valutato 4 pazienti con RMN, EMG ed esame dinamometrico dopo 6 mesi dalla ricostruzione del LCA con i tendini ST e G concludendo che i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti. La rigenerazione secondo Cross inizierebbe dalla parte distale del muscolo e proseguirebbe lungo i piani fasciali fino alla fossa poplitea. Tuttavia nel lavoro di Cross, sono stati controllati solo 4 pazienti su 225 sottoposti a prelievo dei tendini ST e G.

Anche per Simonian (27) il prelievo del ST e G non compromette significativamente la funzione e la forza malgrado una inserzione più prossimale della parte rimanente dei tendini, riscontrando una rigenerazione dei tendini a 36 mesi dall'intervento in 6 dei 9 pazienti controllati con RMN. Eriksson (7) ha riscontrato che negli 11 pazienti da lui controllati mediante RMN, in 8 casi i tendini si sono rigenerati: in due casi avevano la stessa disposizione di quelli dell'arto controlaterale ed in 3 casi i tendini rigenerati si connettevano alla fascia del semimembranoso prossimalmente all'articolazione.

In un controllo a distanza non vi è differenza all'esame dinamometrico isocinetico fra il lato operato e quello sano (2, 6, 7, 27). In letteratura numerosi studi riportano risultati funzionali simili nelle due metodiche con ritorno allo stato di normalità in oltre il 90 % dei casi. Aglietti (2, 3) con follow-up a 3 e 5 anni, Marder (13) su 80 pazienti con follow-up di 29 mesi, O'Neil (17) su 125 pazienti con follow-up di 42 mesi. Altri AA riportano risultati migliori con il TR (10, 18). Le complicanze descritte nell'impiego del tendine rotuleo riguardano soprattutto l'apparato estensore e sono: il dolore parapatellare, la debolezza del quadricipite, la frattura della rotula e la rottura del tendine patellare (2, 3, 10, 18, 26). Le complicanze durante il prelievo dei tendini ST e G. includono l'inavvertita divisione del tendine, i danni al legamento collaterale mediale ed al ramo infrapatellare del nervo safeno (19, 29). In conclusione al momento attuale abbiamo una ampia possibilità di scelta del trapianto.

Bibliografia

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Didascalia

  1. Preparazione dei tendini che vengono quadruplicati.
  2. L'utilizzo della guida per eseguire il tunnel tibiale
  3. Innesto fissato con ancora Mitek a livello femorale e con una rondella dentata a livello tibiale.
  4. Controllo artroscopico al termine dell'intervento.