La meniscectomia artroscopica
F. Pellacci

Introduzione e cenni storici

Agli inizi del 1930 Don King osservò un caso di gonartrosi monocompartimentale in un paziente sottoposto a meniscectomia totale 20 anni prima. Fairbank nel 1948 ha dimostrato che dopo meniscectomia totale avvenivano delle alterazioni radiografiche caratterizzate da restringimento, irregolarità e appiattimento dello spazio articolare. (1) Grazie a questi studi si cominciò a riflettere sulla reale funzione del tessuto meniscale e sul perché delle manifestazioni artrosiche post-meniscectomia.

Un nuovo impulso alla conoscenza e al trattamento delle lesioni meniscali si ebbe con l'avvento dell'artroscopia. Proprio agli inizi degli anni '50, in Giappone, furono compiuti notevoli progressi nell'industria elettronica ed ottica che consentirono a Watanabe, discepolo di Takagi, di riprendere con successo gli studi del suo maestro. Egli ideò il primo vero artroscopio e nel '55 eseguì il primo intervento di chirurgia artroscopica. La tecnica artroscopica ha permesso una migliore visualizzazione del danno meniscale ed una chirurgia selettiva in grado di ridurre i danni a lungo termine provocati dalla meniscectomia totale. Importanti a tale riguardo gli studi sperimentali, condotti su animali, eseguiti da Cox e Cordel(2), che hanno dimostrato la diretta correlazione fra lo sviluppo dell'artrosi e la meniscectomia, definendo una proporzionalità diretta tra quantità di menisco asportato e degenerazione artrosica.

Tutti gli Autori (3,4,5,6,7,8,9,10) sono oggi concordi sull'importanza del menisco nell'assorbire e trasmettere il carico, nell'aumentare la congruenza articolare, nel limitare la flesso-estensione ai gradi estremi, nel migliorare la stabilità del ginocchio e nel lubrificare e nutrire l'articolazione. Studi cinetici hanno dimostrato che il menisco laterale ha maggiore mobilità e pertanto é soggetto a rotture in misura minore rispetto a quello mediale (10)

Epidemiologia

Da lavori di Hede e Nielsen del 1900, l'incidenza annuale delle lesioni meniscali è in media di 60-70 casi su una popolazione di 100.000 persone.(11,12) Poehling riporta che una percentuale di tutte le lesioni appena superiore ad un terzo era associata ad una lesione del LCA e che la lesione meniscale è più comune nei maschi con un rapporto che varia da 2,5:1 a 4:1. (13) In rapporto all'età i maschi tra i 20 ed i 30 anni e le femmine tra 10 e i 20 anni sono quelli maggiormente predisposti ad una lesione meniscale. I pazienti più giovani presentano generalmente una eziopatogenesi traumatica come causa di lesione, mentre quelli, con età compresa fra la 4° e la 6° decade, presentano in genere una eziopatogenesi degenerativa. Nelle lesioni acute del LCA il menisco più frequentemente leso è quello laterale, mentre nelle lesioni croniche è il mediale (14,15)

Classificazione

La conoscenza dell'anatomia patologica delle lesioni meniscali è di fondamentale importanza perchè ci permette di porre la giusta indicazione terapeutica: sutura, meniscectomia parziale o totale o trattamento conservativo. Inoltre evita un'asportazione eccessiva od insufficiente del tessuto meniscale con il conseguente rischio di recidive.

La classificazione delle lesioni meniscali si può basare sul tipo di lesione evidenziato dall'artroscopia oppure sull'etiologia. Molte sono state le classificazioni proposte, noi abbiamo da sempre utilizzato la classificazione di Jackson e Dandy (16) del 1976 (Fig. 1) che distingue:

• lesioni longitudinali
• manico di secchia
• orizzontali
• radiali
• flap

Fig. 1 Classificazione di Jackson e Dandy

• a.lesioni longitudinali
• b.lesioni a manico di secchia
• c.lesioni radiali
• d.flap
• e.lesioni orizzontali
• f.complesse

La classificazione di Metcalf (17) tiene conto dei processi etiopatogenetici delle lesioni: lesioni derivanti da una forza eccessiva su un menisco normale e lesioni derivanti da forze normali su un menisco affetto da processi degenerativi:

• lesione verticale longitudinale
• obliqua (flap)
• complessa (compresa la degenerativa)
• traversa (radiale)
• orizzontale

Riguardo all'incidenza del tipo di lesione Metcalf et al. (17) hanno riscontrato che l'81% delle lesioni era di tipo obliquo o verticale longitudinale. Arnosczky e Warren (18) hanno proposto un sistema di classificazione per la localizzazione delle lesioni in rapporto alla vascolarizzazione meniscale. Ogni menisco è diviso in tre zone radiali (da anteriore a posteriore: chiamati rispettivamente per il menisco mediale C,B,A e per il menisco laterale D,E,F e 4 zone circonferenziali inclusa la giunzione menisco-sinoviale (dall'attacco periferico al bordo libero centrale chiamati da 0 a 3 rispettivamente). L'utilizzazione di questo sistema permette di standardizzare la descrizione delle localizzazioni delle lesioni meniscali.

Frequenza e descrizione dei vari tipi di lesione

In un nostro precedente lavoro abbiamo analizzato le schede computerizzate di 2.168 lesioni meniscali rapportando la frequenza ed il tipo di lesione all'età del paziente ed alla presenza di lesioni del LCA e della condropatia. Le lesioni del menisco mediale sono state 1.395 (64,3%) e quelle del menisco laterale 773 (35,7%). Nei capitoli successivi sono riportati i dati relativi alla nostra esperienza.(7)

Le lesioni verticali longitudinali

Le lesioni longitudinali sono le lesioni più frequenti in ambedue i menischi, sopratutto nel 3° decennio. Sono lesioni evolutive come mostra la classificazione di Trillat. Le lesioni iniziano nel corno posteriore poi progrediscono anteriormente fino al legamento collaterale mediale o al tendine popliteo e possono variare in lunghezza da meno di cm 1 a più di 2/3 del menisco.
Il dilemma di queste lesioni consiste nel tipo di trattamento: conservativo, meniscectomia o sutura. Occorre sempre valutare la zona della lesione in rapporto alla classificazione di Arnosczky e Warren sulla vascolarizzazione meniscale. (18)

Secondo Greys il menisco mediale è colpito con maggiore frequenza (70%) probabilmente perché le sue inserzioni più stabili al piatto tibiale lo rendono suscettibile di lesioni da taglio. (15)

Possono essere incomplete, complete, stabili (Fig.2) ed instabili (Fig.3). Le lesioni incomplete possono interessare sia la superficie femorale che quella tibiale e generalmente sono asintomatiche. (15)

Se la lesione progredisce anteriormente si può arrivare al manico di secchia; tali lesioni sono frequentemente associate a lesioni croniche del LCA. In questo tipo di lesioni si può arrivare al blocco meccanico "vero" del ginocchio, Nella nostra revisione le lesioni longitudinali del menisco mediale erano presenti nel 29% di tutte le lesioni mediali e nel 66% erano associate ad una lesione cronica del LCA; la decade più frequente era la terza con decremento progressivo con l'aumentare dell'età. Nel menisco laterale erano presenti nel 33% di tutte le lesioni laterali, nel 61% erano associate ad una lesione cronica del LCA e la decade più frequente era la terza con decremento progressivo con l'aumentare dell'età. (7)

Fig. 2: lesione longitudinale del corno posteriore del menisco mediale giudicata stabile

Fig. 3: lesione longitudinale del corno posteriore del menisco mediale instabile. Notare come il palpatore lussa in avanti la lesione. In questo caso il dilemma sarà quello di porre l'indicazione ad un intervento di sutura o di meniscectomia.

Le lesioni a manico di secchia sono lesioni longitudinali che si sono estese anteriormente producendo a volte il vero blocco articolare (Fig. 4-5). Nel menisco mediale erano presenti nel 28.8%, nel 51% erano associate ad una lesione cronica del LCA, la decade più frequente era la terza con decremento progressivo con l'aumentare dell'età. Nel menisco laterale erano presenti nel 10%, nel 36% erano associate ad una lesione del LCA, la decade più frequente era la terza con decremento progressivo con l'aumentare dell'età. Il manico si può rompere in varie posizioni, posteriormente, al terzo medio o anteriormente (Classificazione di Trillat). Il manico si può lussare posteriormente nel cavo popliteo, al terzo medio nel recesso mediale (corpo mobile) e anteriormente nel compartimento anteriore. Quando il manico è interessato da altri tipi di lesione e coesistono lesioni orizzontali del residuo meniscale possiamo parlare di lesioni complesse. (7)

Fig. 4: lesione a manico di secchia del menisco mediale con il manico lussato al davanti del condilo femorale mediale. Notevole l'ipertrofia sinoviale che accompagna sempre questo tipo di lesione.

Fig. 5: stesso quadro con veduta della gola. Il manico contorna il condilo femorale mediale fino all'inserzione del corno posteriore.

Le lesioni oblique (flap)

La genesi di questa lesione prevede piani multiplanari, spesso vengono definite lesioni a flap o a becco di pappagallo. La sede più frequente è quella fra 3° post e 3° medio del menisco. Interessano più frequentemente il menisco mediale (28% delle lesioni mediali); sono al secondo posto per frequenza di concomitanti condropatie. Nel menisco mediale sono maggiormente frequenti nel quarto decennio e restano le più frequenti dopo i 50 anni. Nel menisco laterale sono maggiormente frequenti nel terzo decennio. Possono essere la conseguenza di lesioni orizzontali o di lesioni a manico di secchia. I flap possono trovarsi sotto il menisco, nello iatus popliteo o nei recessi laterali (Fig. 6-7-8-9). (7) Clinicamente il dolore è dovuto alla trazione della porzione libera del "flap" sulla giunzione menisco-capsulare" durante la flesso-estensione del ginocchio. (15)

Fig. 6: flap del corno posteriore del menisco laterale con lussazione della lesione nello iatus popliteo.

Fig. 7: stesso caso dopo che il palpatore ha enucleato il flap

Fig. 8: flap del corno posteriore del menisco mediale. Il palpatore aggancia la lesione e la mette in evidenza anteriormente.

Fig. 9: altro caso di flap del corno posteriore del menisco mediale. In questo caso il flap è situato tra il menisco ed il piatto tibiale. Non ci si deve accontentare di visualizzare il menisco, ma occorre sempre palparlo e visualizzarlo anche nella faccia tibiale.

Le lesioni complesse o degenerative

Le lesioni complesse sono generalmente la conseguenza di traumi ripetuti pertanto ad una lesione originale se ne aggiungono altre di vari tipi. Più frequentemente sono lesioni longitudinali variamente associate a flap o a lesioni orizzontali (Fig. 10-11). Sono caratteristiche dell'età più avanzata. La sede della lesione interessa prevalentemente il corpo ed il corno posteriore e sono spesso associate a condromalacia rientrando nella patologia dell'artrosi degenerativa. (15,7)

Fig. 10: lesione complessa del menisco mediale. In questo caso è difficile risalire al tipo di lesione iniziale.

Fig. 11: lesione complessa del menisco laterale. Nelle lesioni complesse è fondamentale l'utilizzazione dello strumentario motorizzato al fine di asportare tutti i frammenti che impediscono un'analisi accurata della lesione

Le lesioni traverse o radiali

Le lesioni radiali sono rotture che dal bordo libero si dirigono verso la periferia (Fig.12). Interessano prevalentemente la porzione centro-posteriore del menisco mediale ed il corpo del menisco laterale (Fig. 13-14). Sono tipiche dell'età giovanile nel menisco laterale, infatti nel menisco laterale rappresentano il 29,5% di tutte le lesioni (mentre nel menisco mediale solo il 5,1%), ed il 64% dei pazienti aveva un età < 30 anni. Nel menisco mediale avevano un andamento praticamente stabile con il progredire dell'età mentre nel menisco laterale un decremento progressivo con l'aumentare dell'età. (7) Stone nelle lesioni concomitanti a rottura del L.C.A., ha precisato come l'entità della lesione sia direttamente proporzionale al grado di lassità. (19)

Clinicamente possono essere asintomatiche. Quelle complete alterano le fibre circonferenziali e portano ad una perdita della capacità biomeccanica del menisco.(7)

Fig. 12: lesione radiale del corpo del menisco laterale giudicata stabile.

Fig. 13: lesione radiale del corpo del menisco laterale instabile.

Fig. 14: stesso caso della Fig. 13 dopo meniscectomia parziale

Le lesioni orizzontali

Le lesioni orizzontali sono state descritte da Smillie (9) come rotture degenerative che interessano la porzione intramurale del menisco. Iniziano in prossimità del margine libero del menisco e si sviluppano con orientamento orizzontale nel piano dei fasci di fibre collagene perforanti mediane (Fig. 15 - 16); si ritiene che siano la conseguenza di forze di taglio generate dalla compressione assiale. (20)

La loro frequenza aumenta con l'età sia nel menisco mediale sia in quello laterale. Dopo i 50 anni sono le lesioni più frequenti del menisco laterale. Sono a volte associate a cisti parameniscali (Fig.17,18,19,20) e possono essere presenti nel menisco discoide apparentemente normale (lesioni intramurali). (7) Le cisti parameniscali possono essere sintomatiche a causa della tumefazione localizzata e rendere pertanto clinica la lesione orizzontale altrimenti asintomatica. Queste cisti costituiscono dall'1 al 10% delle patologie meniscale. (15,20) In questi lesioni abbiamo riscontrato il più alto grado di condropatie (7)

Fig.15: lesione orizzontale del corpo del menisco laterale. In questo caso occorre essere molto conservativi nella meniscectomia

Fig. 16: altro caso di lesione orizzontale del menisco laterale.

Fig. 17: lesione orizzontale del menisco laterale con area di degenerazione. Non è raro trovare un tramite che mette in comunicazione la lesione meniscale con l'associata cisti parameniscale.

Fig. 18: un caso di cisti parameniscale associata a lesione orizzontale del corpo del menisco laterale.

Fig. 19-20: stesso caso alla RMN che ben evidenzia la cisti.

Fig. 19-20: stesso caso alla RMN che ben evidenzia la cisti.

Indicazioni al trattamento artroscopico

Quando dobbiamo operare una lesione meniscale? Naturalmente si opererà un paziente che riferisca una sintomatologia meniscale e nel quale l'obiettività clinica e di imaging risulti positiva: nei casi dubbi è sempre consigliabile un atteggiamento di attesa associato a terapia riabilitativa. (15)
Particolare attenzione dobbiamo avere con i pazienti che abbiano superato 30 – 40 anni e nei quali oltre ad una sintomatologia meniscale che non riconosca una eziopatogenesi traumatica, coesista una sintomatologia a carattere degenerativo. In questi casi non dobbiamo semplificare il problema, ma dobbiamo far capire al paziente che l'asportazione parziale del menisco non risolverà i suoi problemi poiché la maggiore responsabilità della sintomatologia è della lesione degenerativa. Anche in questi casi è consigliabile un atteggiamento se non astensionistico, ma di estrema prudenza. Non è accettabile che il paziente, dopo essere stato operato, torni nel nostro ambulatorio e ci dica di stare peggio di prima dell'intervento. Se proprio vogliamo eseguire un trattamento di pulizia articolare dobbiamo spiegare al paziente che questo trattamento può portare ad un beneficio temporaneo e che è destinato a fallire dopo qualche anno.

Setup e tecnica chirurgica

La meniscectomia può essere eseguita in forma ambulatoriale, in pazienti selezionati, o in regime di ricovero. Chiaramente il tipo di anestesia è legato alle caratteristiche psicofisiche del paziente. Nella curva di apprendimento della tecnica è preferibile utilizzare inizialmente l'anestesia generale che permette un ottimo rilasciamento del paziente e quindi una maggiore apertura dei compartimenti. La maggiore difficoltà che si incontra inizialmente è quella della corretta visualizzazione della porzione posteriore meniscale, pertanto un'eccessiva contrattura del paziente può creare notevoli difficoltà. Procedendo nella curva di apprendimento potrà essere utilizzata anche l'anestesia tronculare o locoregionale. L'ambiente articolare deve essere disteso e deterso al meglio; un piccolo sanguinamento può creare problemi di visione; il flusso per gravità generalmente è sufficiente per la distensione articolare ma non sempre per contrastare il sanguinamento, pertanto a volte è necessario posizionare il pneumoischemico. L'impiego della pompa può rendere superfluo l'uso del laccio emostatico riducendo eventuali complicanze tromboflebitiche e di danno muscolare e garantendo inoltre una adeguata distensione e detersione articolare. (21)

L'artroscopia è una tecnica chirurgica e pertanto non scevra da complicanze che bisogna assolutamente conoscere; fra queste la più temibile è rappresentata dall'edema sottofasciale pertanto occorre sempre, durante l'intervento, palpare adeguatamente la coscia ed il polpaccio per evidenziare eventuali stravasi del liquido di distensione che possono portare a sindromi compartimentali. Per eseguire il trattamento artroscopico ideale di una lesione meniscale occorre visualizzarla e valutarla attentamente (4,19,22,23) Il palpatore è di fondamentale importanza. Esso permette di valutarne l'estensione e la stabilità e rappresenta la connessione fra il chirurgo e l'ambiente articolare.(11)

E' indispensabile anche il legg holder che permette di stressare il compartimento interessato e quindi di ampliare lo spazio operativo a nostra disposizione. Debbono essere evitati gli stress eccessivi che potrebbero ledere il LCM. (8) Vi meraviglierete come con l'aumentare dell'esperienza si riduca lo strumentario di base sul vostro tavolino servitore. Inizialmente lo strumentario deve prevedere un ago da spinale quale repere del portale strumentale, un palpatore, una robusta pinza da presa, basket rette ed angolate, forbici rette ed angolate, un bisturi artroscopico e, fondamentale, uno shaver.

Lesioni stabili

Le lesioni stabili sono lesioni che non richiedono nessun trattamento. Generalmente vengono considerate stabili le lesioni a spessore parziale (minore del 50% dello spessore totale) che interessano la superficie superiore od inferiore o lesioni verticali longitudinali che non possono essere spostate di più di 3 mm dall'intatta rima periferica e non siano maggiori di 1 cm; anche una lesione radiale è considerata stabile quando coinvolga meno del terzo interno del menisco (24) Le lesioni stabili sono state 82 (3.8%), di cui 42 (3%) del menisco mediale e 40 (5.2%) del menisco laterale. Erano sopratutto lesioni longitudinali (78%) riscontrate in concomitanza di interventi di ricostruzione del LCA. E' opinione diffusa che queste lesioni possano guarire spontaneamente o rimanere asintomatiche anche se alcuni AA. preferiscono abraderle o cruentarle per aumentare il potenziale di guarigione. (25) Nel lavoro di Weiss il 65% delle lesioni meniscali longitudinali verticali stabili, esaminate con un second look artroscopico, sono andate incontro a guarigione. (24)

Le lesioni che non rientrano nei parametri di lesioni stabili debbono essere trattate con la meniscectomia o la sutura poiché l'instabilità meniscale porta a dolore da intrappolamento. Nella meniscectomia occorre essere il più conservativi possibile, limitandosi ad asportare il tessuto meniscale instabile e degenerato e cercando di mantenere il più possibile l'unità funzionale del menisco per evitare i danni conseguenti alla meniscectomia (15)

Tecnica artroscopica

La conoscenza dei danni della meniscectomia ha favorito la diffusione della tecnica artroscopica che permette un'asportazione non più totale, ma parziale (quando possibile) della lesione meniscale. (1,26,27)

Lo studio del tipo di lesione meniscale, attraverso una sua accurata analisi, permette di limitarne al massimo la sua asportazione. Le linee guida proposte da Metcalf nel 1996 (17) sono tuttora valide:

1. si devono rimuovere tutti i frammenti mobili che possono essere spostati oltre al margine interno del menisco fino all'interno della'articolazione
2. il restante margine meniscale dovrebbe essere regolarizzato per rimuovere quelle imperfezioni del contorno che potrebbero produrre ulteriori lesioni
3. non è necessario un margine perfettamente liscio. Un'artroscopia di controllo ha evidenziato un rimodellamento ed un arrotondamento del margine a 6 – 9 mesi.
4. il palpatore va usato ripetutamente per ottenere informazioni sulla mobilità e sulla consistenza del margine restante.
5. si devono proteggere la giunzione menisco capsulare ed il margine meniscale periferico. Questo mantiene la stabilità meniscale ed è essenziale per preservare la proprietà di trasmissione del carico del menisco stesso.
6. per ottimizzare l'efficacia si devono utilizzare strumenti per la resezione sia manuali che motorizzati. Gli strumenti manuali consentono una resezione più controllata. Quelli motorizzato rimuovono i detriti e levigano i frammenti danneggiati.
7. Nelle situazioni incerte è opportuno lasciare una porzione maggiore intatta del margine meniscale, per evitare la resezione segmentarla, che comporta in sostanza una meniscectomia totale.

Tipi di lesione del menisco mediale e loro trattamento
Tecnica personale

Longitudinali

Posizione: stress in valgo, ginocchio in minima flessione per separare il femore dalla tibia e visualizzare meglio la porzione posteriore della rima articolare.

Utilizzazione del portale antero laterale per l'ottica a 30° e del portale antero mediale per gli strumenti chirurgici. 1° tempo: il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia nè troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale.
Palpazione della lesione (Fig.21) e quantificazione della sua estensione, stabilità e profondità (attenzione alle lesioni stabili) in modo da programmare una resezione che preservi per quanto possibile il tessuto meniscale sano, ottenendo una rima meniscale stabile.

Fig.21: Lesione longitudinale del corno posteriore del menisco mediale. Di fondamentale importanza la palpazione e l'analisi della lesione per stabilire il trattamento: conservativo, meniscectomia o sutura.
2° tempo (Fig.22): dalla via AM si introduce una basket retta o una forbice leggermente angolata per incidere il margine libero sino all'ascella mediale avendo l'accortezza di lasciare un piccolo tramite di 2-3mm che mantiene stabile la porzione meniscale patologica.

Fig. 22: sezione dal margine libero fino all'ascella mediale avendo l'accortezza di lasciare un tratto di 2-3 mm di giunzione.
3° tempo (Fig.23): dalla stessa via AM si incide il margine libero sino all'ascella laterale della lesione con una basket retta, avendo l'accortezza di lasciare un piccolo tramite di 2-3mm che mantiene stabile la porzione meniscale patologica.

Fig. 23: sezione dal margine libero fino all'ascella laterale.
4° tempo (Fig. 24): dalla via AM si introduce la pinza da presa, si afferra il lembo meniscale: si eseguono movimenti di rotazione e avvolgimento per disinserire sia l'ascella mediale e poi anche la laterale e quindi si estrae il frammento meniscale.

Fig. 24: presa ed estrazione del lembo meniscale eseguendo movimenti di rotazione avvolgimento. 5° tempo(Fig. 25): rimodellamento delle due ascelle con lo shaver o basket. Palpazione del residuo meniscale (attenzione alle doppie lesioni longitudinali) e valutazione della rima meniscale residua. Si possono utilizzare diversi tests da eseguire sotto controllo ottico: stress in varo e in valgo, stress torsionali sulla gamba, palpazioni esterne sulla emirima articolare sotto studio.
Occorre essere sicuri di aver lasciato un residuo meniscale stabile e non degenerato pena un insuccesso.

Fig. 25: rimodellamento e palpazione finale (attenzione alle doppie lesioni longitudinali).

Lesioni a manico di secchia

Posizione. menisco mediale: stress in valgo, ginocchio in minima flessione per separare il femore dalla tibia e visualizzare meglio la porzione posteriore della rima articolare. Utilizzazione del portale antero laterale per l'ottica a 30° e del portale antero mediale per gli strumenti chirurgici.

1° tempo (Fig. 26): ci possiamo trovare nella situazione di avere un'ipertrofia sinoviale che limita la nostra visione. In qualche caso è utile eseguire una limitata sinovialectomia anteriore che tuttavia, se non si utilizza il pneumoischemico, potrebbe limitare la visione a causa dell'eventuale sanguinamento. Meglio utilizzare le radiofrequenze. Individuato il condilo femorale mediale, dirigendo l'ottica verso il basso ci troveremo di fronte una formazione tubulare biancastra che impedisce di entrare nel compartimento mediale: è il manico di secchia lussato.

Fig. 26: lesione a manico di secchio del menisco mediale con manico lussato. Nei casi di ipertrofia sinoviale eccessiva è utile, per migliorare la visione, eseguire una sinovialectomia limitata.
2° tempo (Fig. 27): Per prima cosa, utilizzando il trocar smusso ed aiutandosi con uno stress in valgo, dovremo ridurre il manico. Subito dopo dovremo analizzare il livello periferico della lesione: è da asportare o è da suturare? Decisa l'asportazione si passerà al tempo successivo.

Fig. 27: riduzione del manico lussato, aiutandosi con uno stress in valgo ed il trocar smusso.
3° tempo (Fig. 28): introduzione di una basket retta dalla via AM ed incisione dal margine libero sino all'ascella posteriore della lesione avendo l'accortezza di lasciare una piccola inserzione di 1- 2mm che mantiene stabile la porzione meniscale patologica.

Fig. 28: introduzione di una basket retta dalla via AM ed incisione dal margine libero sino all'ascella posteriore.
4° tempo (Fig. 29): introduzione di forbici curve a 90° per via AM. Si possono utilizzare anche basket retrograde. Incisione dal margine libero sino all'ascella anteriore avendo l'accortezza di lasciare anche qui una piccola inserzione di 1- 2 mm che mantiene stabile la porzione meniscale patologica. Infatti nel caso di una liberazione completa del manico quest'ultimo può dislocarsi, se siamo fortunati, nello sfondato quadricipitale, altrimenti, posteriormente dietro i condili creando notevoli problemi alla sua asportazione.

Fig. 29: introduzione di forbici curve a 90° per via AM ed incisione del margine libero anteriore.
4° tempo bis (Fig.30): se dalla via AM non si riesce a raggiungere con comodità il margine libero anteriore occorre invertire le vie: ottica AM e via strumentale AL. A questo punto si può introdurre una basket retta o angolata ed incidere il margine libero. In seguito reinversione delle vie di accesso e completamento parziale dell'incisione fino all'ascella anteriore.

Fig.30: se dalla via AM non si riesce a raggiungere con comodità il margine libero anteriore occorre invertire le vie: ottica AM e via strumentale AL. A questo punto si può introdurre una basket retta o angolata ed incidere il margine libero.
5° tempo (Fig. 31): presa della porzione anteriore del manico, dalla via AM, con apposita pinza (la pinza da presa deve essere molto resistente), movimento di rotazione per disinserire l'ascella anteriore e posteriore ed estrazione del manico. In qualche caso, se il manico è troppo spesso, occorre ampliare la via di accesso AM altrimenti può accadere che nella manovra di estrazione il manico si stacchi dalla pinza da presa.

Fig. 31: presa della porzione anteriore del manico, dalla via AM, con apposita pinza ed estrazione del manico. In qualche caso, se il manico è troppo spesso, occorre ampliare la via di accesso AM.
6° tempo (Fig. 32): rimodellamento delle due ascelle (shaver e/o basket)

Fig. 32: rimodellamento delle due ascelle (shaver e/o basket)
7° tempo: palpazione del residuo meniscale (attenzione alle doppie e triple lesioni longitudinali del corno posteriore). Valutazione della rima meniscale residua. Si possono utilizzare diversi tests da eseguire sotto controllo ottico: stress in varo e in valgo, stress torsionali sulla gamba, palpazioni esterne sulla emirima articolare sotto studio. Occorre essere sicuri di aver lasciato un residuo meniscale stabile e non degenerato pena un insuccesso.

Nel caso ci trovassimo nella impossibilità di riduzione del manico (in genere nelle lesioni di vecchia data, a proposito mi ricordo di una vecchia lesione, datata oltre 20 anni, in un avvocato, che aveva ormai contratto molte aderenze sia con la sinoviale anteriore che con quella della gola), è utile la metodica "a tre portali" (Fig. 33) che prevede la resezione immediata anteriore del manico. (28)Una volta liberato il manico anteriormente, potremo lussarlo nella gola intercondilica ed eseguire la resezione dell'ascella posteriore (con una basket retta) o agganciarlo con una pinza da presa, attraverso un portale pararotuleo accessorio. A questo punto dalla via AM si introdurrà un tagliente (bisturi artroscopico o Smillie retto) per recidere l'inserzione posteriore.

Fig. 33: tecnica a 3 portali. Nella via AM 2 portali strumentali: uno per la presa e trazione del manico, l'altro per la resezione posteriore.

Radiali o Trasversali

Posizione: stress in valgo, ginocchio in minima flessione per separare il femore dalla tibia e visualizzare meglio la porzione posteriore della rima articolare.

Utilizzazione del portale antero-laterale per l'ottica a 30° e del portale antero mediale per gli strumenti chirurgici. 1° tempo (Fig. 34): il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia né troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale. Palpazione della lesione e quantificazione della sua estensione e profondità in modo da programmare una resezione che preservi per quanto possibile il tessuto meniscale sano, ottenendo una rima meniscale stabile.

Fig. 34: lesione radiale. Analisi della lesione, valutando l'opportunità o meno di eseguire una meniscectomia. Ricordarsi che le lesioni entro mm 3 sono considerate stabili.

2° tempo (Fig. 35): introduzione di forbici o basket (rette o curve) per via AM. Questo riesce bene con le basket angolate a 90°. Incisione dal margine libero sino al fondo della lesione. La linea di incisione deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettare il tessuto meniscale sano.

Fig. 35: dalla via AM, si inizia a regolarizzare la porzione anteriore della lesione.

2° tempo bis (Fig. 36): se dalla via AM non si riesce a raggiungere con comodità il margine libero (via di accesso troppo tangenziale al margine) per poter utilizzare una basket angolata od una forbice angolata, in questo caso si può eseguire l'asportazione del lembo anteriore con la tecnica della morsellizzazione utilizzando una basket retta invertendo le vie.

Fig. 36: sezione della porzione anteriore della lesione dalla via AL con una basket retta.
3° tempo (Fig. 37): una volta asportato il lembo anteriore, sarà molto facile dalla stessa via AM l'asportazione del lembo posteriore della lesione con una basket retta.

Fig. 37: asportazione del lembo posteriore della lesione con una basket retta dalla via AM.
4° tempo (Fig. 38): rimodellamento della lesione ( shaver e/o basket). Palpazione del residuo meniscale valutando bene se si è arrivati in tessuto sano. Ricordarsi che le lesioni più profonde sono generalmente associate ad una lesione del LCA.

Fig. 38: rimodellamento della lesione (shaver e/o basket)

Orizzontali

Precauzioni: esclusione di una eventuale cisti parameniscale.
Posizione: stress in valgo, ginocchio in minima flessione per separare il femore dalla tibia e visualizzare meglio la porzione posteriore della rima articolare. Utilizzazione del portale AL per l'ottica a 30° e del portale AM per gli strumenti chirurgici.

1° tempo (Fig. 39): il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia né troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale. Palpazione della lesione e quantificazione della sua estensione e profondità in modo da programmare una resezione che preservi per quanto possibile il tessuto meniscale sano, ottenendo una rima meniscale stabile. La difficoltà maggiore in questo tipo di lesioni è quella di sapersi fermare in tempo nell'asportazione del tessuto meniscale.

Fig. 39: lesione orizzontale: palpazione della lesione e quantificazione della sua estensione e profondità
2° tempo (Fig. 40): introduzione dello shaver per via AM per asportare le fibre meniscali degenerate che a volte impediscono la completa analisi della lesione.

Fig. 40: pulizia della lesione per meglio programmare l'entità della meniscectomia.
3° tempo (Fig. 41): utilizzando basket rette ed angolate si procede al rimodellamento meniscale asportando simmetricamente sia la porzione femorale che quella tibiale della lesione. La linea di rimodellamento deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettarne la morfologia.

Fig. 41: lesione orizzontale. Dalla via AM si inizia a regolarizzare la porzione meniscale posteriore.
4° tempo (Fig. 42): inversione delle vie di accesso. L'utilizzazione della basket retta e angolata, dalla via AL, deve continuamente essere intervallata dall'uso dello shaver per asportare i frammenti tagliati ed avere sempre una perfetta visione del campo operatorio.

Fig. 42: asportazione della porzione meniscale anteriore dalla via AL.
5° tempo (Fig. 43): palpazione del residuo meniscale valutando bene se si è arrivati in tessuto sano. E' mia convinzione personale che deve essere evitata la meniscectomia totale e che convenga lasciare una porzione meniscale simmetrica sufficiente anche se lesionata.

Fig. 43: palpazione del residuo meniscale. A volte è necessario lasciare una piccola lesione, piuttosto che interrompere completamente l'unità funzionale del menisco.

Oblique o Flap

Posizione: stress in valgo, ginocchio in minima flessione per separare il femore dalla tibia e visualizzare meglio la porzione posteriore della rima articolare. Utilizzazione del portale antero-laterale per l'ottica a 30° e del portale antero mediale per gli strumenti chirurgici.

1° tempo (Fig.44): il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia né troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale. Utilizzazione del palpatore per estroflettere eventuali flap introflessi al di sotto della faccia tibiale del menisco e quantificazione della sua estensione.

Fig. 44: nel sospetto di una lesione a flap, occorre palpare molto bene anche la faccia tibiale del menisco.
2° tempo (Fig. 45): introduzione di forbici o basket (rette o curve) per via AM. Incisione, in tessuto sano, del margine anteriore della lesione. La linea di incisione deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettare il tessuto meniscale sano.

Fig. 45: introduzione di forbici o basket (rette o curve) per via AM.
3° tempo (Fig. 46): incisione della porzione posteriore del flap con una basket retta o curva. Utilizzazione dello shaver per ripulire la base della lesione e poi valutarne l'entità di tenuta.

Fig. 46: incisione della porzione posteriore del flap.
4° tempo (Fig. 47): presa del flap, movimento di torsione per interrompere completamente il tramite d'impianto e sua asportazione.

Fig. 47: presa del flap dalla via AM e sua asportazione eseguendo movimenti torsionali per staccare le inserzioni residue.
5° tempo (Fig. 48): valutazione della base della lesione e suo rimodellamento con shaver o basket. Tale descrizione si riferisce alla lesione classica, tuttavia vengono classificate come flap anche gli esiti di altre lesioni. Le lesione 2a, 2m, 2p della classificazione di Trillat possono infatti originare lembi peduncolati che possono lussarsi posteriormente, anteriormente e nel recesso mediale.

Fig. 48: valutazione della base della lesione e suo rimodellamento con shaver o basket

Degenerative

Posizione: stress in valgo, ginocchio in minima flessione per separare il femore dalla tibia e visualizzare meglio la porzione posteriore della rima articolare. Utilizzazione del portale AL per l'ottica a 30° e del portale AM per gli strumenti chirurgici.

1° tempo: il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia né troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale.

Le lesioni complesse – degenerative sono lesioni nelle quali ad una lesione iniziale se ne aggiungono altre su piani diversi. 2° tempo (Fig. 49): dalla via AM si introduce lo shaver che, fondamentale in questo tipo di lesioni, permette di rimuovere tutto il tessuto patologico ed instabile che ostruisce la visione.

Fig. 49: nelle lesioni complesse è indispensabile eseguire una pulizia del tessuto meniscale asportando tutti i frammenti instabili prima di trattare le lesioni residue.
3° tempo (Fig. 50): dalla via AM si analizza il menisco ed si individuano le lesioni principali che generalmente sono costituite da lesioni longitudinali ed orizzontali. Spesso è necessario eseguire una sinoviectomia del compartimento mediale. Il ginocchio è generalmente "serrato" e pertanto la condromalacia del condilo femorale mediale può impedire una corretta visione del corno posteriore pertanto diviene necessario eseguire anche una condrectomia.

Non bisogna essere molto aggressivi nella meniscectomia, poiché, in presenza di un compartimento chiaramente artrosico, una esagerata asportazione di tessuto meniscale può essere controproducente.

Fig. 50: dopo aver asportato tutti i frammenti liberi od instabili, si provvederà a trattare le lesioni principali principali residue (molto frequentemente orizzontali e longitudinali).

Tipi di lesione del menisco laterale e loro trattamento
Tecnica personale

Longitudinali posteriori

Posizione. Posizione a 4 o 7. Ricordarsi che il piatto tibiale laterale è "più alto" del mediale, quindi occorre in questo caso che il portale AM sia più prossimale per non creare un conflitto con la spina tibiale anteriore. Lo stress in varo in genere non è necessario poiché il compartimento laterale si "apre" più facilmente del mediale.

Utilizzazione del portale AL per l'ottica a 30° e del portale AM per gli strumenti chirurgici.
1° tempo (Fig. 51): il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia nè troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale. Palpazione della lesione e quantificazione della sua estensione e profondità in modo da programmare una resezione che preservi per quanto possibile il tessuto meniscale sano, ottenendo una rima meniscale stabile.

Fig. 51: introduzione del palpatore dalla via AM; analisi della lesione e quantificazione della sua estensione e profondità (attenzione alle lesioni stabili).

2° tempo (Fig. 52): introduzione di forbici o basket (rette o curve) per via AM. Incisione dal margine libero sino all'ascella mediale della lesione avendo l'accortezza di lasciare una piccola inserzione di 1- 2mm che mantiene stabile la porzione meniscale patologica.

Fig. 52: introduzione di forbici o basket (rette o curve) dalla via AM ed incisione dell'ascella mediale.
3° tempo (Fig.53,54): dalla stessa via AM incisione dal margine libero sino all'ascella laterale della lesione con una basket retta. La linea di incisione deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettare il tessuto meniscale sano.

Fig. 53,54: dalla via AM, incisione del margine libero fino all'ascella laterale.

3° tempo bis (Fig. 55): se dalla via AM non si riesce a raggiungere con comodità il margine libero soprattutto dell'ascella mediale, occorre invertire le vie: ottica AM e via strumentale AL. A questo punto si può introdurre una basket retta ed incidere il margine libero.

Fig. 55: inversione delle vie e sezione, con una basket retta, del margine libero fino all'ascella mediale.
4° tempo (Fig. 56): introduzione della pinza da presa, afferramento del lembo meniscale, movimento di rotazione per disinserire l'ascella mediale ed estrazione del frammento meniscale.

Fig. 56: il lembo meniscale può essere afferrato in corrispondenza dell'ascella mediale o laterale. Afferrarlo centralmente può obbligarci ad ampliare l'incisione del portale.
5° tempo (Fig. 57): rimodellamento delle due ascelle (shaver e/o basket). Palpazione del residuo meniscale. Valutazione della rima meniscale residua. Si possono utilizzare diversi tests da eseguire sotto controllo ottico: stress in varo e in valgo, stress torsionali sulla gamba, palpazioni esterne sulla emirima articolare sotto studio. Occorre essere sicuri di aver lasciato un residuo meniscale stabile e non degenerato pena un insuccesso.

Fig. 57: valutazione della base della lesione e suo rimodellamento con shaver o basket.

Lesioni longitudinali anteriori:

Sono generalmente esclusive del menisco laterale seppur rare. Spesso sono lesioni degenerative con uno sfibrillamento delle fibre longitudinali; a volte la degenerazione non arriva alla faccia tibiale del corno anteriore, ma risulta interessare le fibre della faccia femorale solo parzialmente. Pertanto, in molti casi non è necessario eseguire una meniscectomia.

1° tempo (Fig. 58): il corno anteriore del menisco laterale non è ben visibile dalla via AL, pertanto occorre invertire le vie di accesso.
In alcuni casi l'ipertrofia sinoviale può limitare l'esplorazione di questa zona, pertanto è indicata l'utilizzazione di radiofrequenze per eseguire una sinovialectomia locale. Se si utilizza lo shaver ci si può trovare nella situazione di un sanguinamento che impedisce una corretta visione.

Fig. 58: palpazione della lesione.
2° tempo (Fig. 59,60,61): inversione delle vie di accesso. Dalla via AL incisione dell'ascella mediale della lesione con una forbice angolata a 90°. La linea di incisione deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettare il tessuto meniscale sano.

Fig. 59: possono essere utilizzate anche forbici meno angolate

Fig. 60: possono essere utilizzate anche forbici meno angolate

Fig. 61: in qualche caso possono essere utilizzate anche basket rette.

3° tempo (Fig. 62): Introduzione di forbici o basket per via AL. Incisione dell'ascella laterale della lesione.

Fig. 62: incisione dell'ascella mediale della lesione con una forbice angolata a 45°.
4° tempo (Fig. 63): Introduzione della pinza da presa dalla via AL, presa del lembo meniscale, movimento di rotazione per disinserire l'ascella mediale ed estrazione del frammento meniscale.

Fig. 63: presa del lembo meniscale e sua asportazione.
5° tempo (Fig.64): rimodellamento, per via AM, delle due ascelle con shaver e/o basket angolate a 90°. Palpazione del residuo meniscale. Valutazione della rima meniscale residua. Si possono utilizzare diversi tests da eseguire sotto controllo ottico: stress in varo e in valgo, stress torsionali sulla gamba, palpazioni esterne sulla emirima articolare sotto studio.

Occorre essere sicuri di aver lasciato un residuo meniscale stabile e non degenerato pena un insuccesso.

Fig. 64: rimodellamento, per via AL, delle due ascelle con shaver e/o basket angolate a 90°.

Lesioni a manico di secchia

1° tempo (Fig. 65): ci possiamo trovare nella situazione di avere un'ipertrofia sinoviale che limita la nostra visione. In qualche caso è utile eseguire una limitata sinoviectomia anteriore che tuttavia, se non si utilizza il pneumoischemico, potrebbe limtare la visione a causa dell'eventuale sanguinamento. Meglio utilizzare le radiofrequenze.

Individuato il condilo femorale laterale, dirigendo l'ottica verso il basso ci troveremo di fronte una formazione tubulare biancastra che impedisce di entrare nel compartimento laterale: è il manico di secchia lussato.

a) Fig. 65: 1° tempo: analisi della lesione.

2° tempo (Fig.66): per prima cosa utilizzando il trocar smusso ed aiutandosi con uno stress in varo, dovremo ridurre il manico Subito dopo dovremo analizzare il livello periferico della lesione: è da asportare o è da suturare? Decisa l'asportazione si passerà al tempo successivo.

Fig. 66: utilizzando il trocar smusso ed aiutandosi con uno stress in varo, dovremo ridurre il manico.
3° tempo (Fig.67): dalla via AM, con una basket retta si incide il margine libero sino all'ascella posteriore della lesione avendo l'accortezza di lasciare una piccola inserzione di 1- 2mm che mantiene stabile la porzione meniscale patologica.

Fig. 67: dalla via AM incisione dal margine libero sino all'ascella posteriore della lesione con una basket retta.
4° tempo (Fig.68): introduzione di forbici curve a 90° per via AM. Incisione dal margine libero (la linea di incisione deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettare il tessuto meniscale sano) sino all'ascella anteriore avendo l'accortezza di lasciare anche qui una piccola inserzione di 1- 2 mm che mantiene stabile la porzione meniscale patologica. Infatti nel caso di una liberazione completa del manico quest'ultimo può dislocarsi, se siamo fortunati, nello sfondato quadricipitale, altrimenti, posteriormente dietro i condili creando notevoli problemi alla sua asportazione.

Fig. 68: sezione dell'ascella anteriore.
4° tempo bis (Fig.69): se dalla via AM non si riesce a raggiungere con comodità il margine libero posteriore (via di accesso troppo alta, o bassa o laterale) occorre invertire le vie: ottica AM e via strumentale AL. A questo punto si può introdurre una basket retta ed incidere il margine libero. In seguito reinversione delle vie di accesso e completamento parziale dell'incisione fino all'ascella anteriore.

Fig. 69: invertendo le vie di accesso è possibile la sezione, con una basket retta, dell'ascella posteriore dalla via AL. Utilizzando la via strumentale AL, è possibile sezionare anche l'ascella anteriore utilizzando una forbice angolata a 90°.
5° tempo (Fig. 70): presa della porzione anteriore del manico, dalla via AM, con apposita pinza (la pinza da presa deve essere molto resistente), movimento di rotazione per disinserire l'ascella posteriore e anteriore ed estrazione del manico.
In qualche caso, se il manico è troppo spesso, occorre ampliare la via di accesso AM.

Fig. 70: presa della porzione anteriore del manico, dalla via AM, con apposita pinza e movimento di rotazione per disinserire l'ascella anteriore e posteriore ed estrazione del manico.
6° tempo (Fig. 71): rimodellamento delle due ascelle (shaver e/o basket). Palpazione del residuo meniscale. Valutazione della rima meniscale residua. Si possono utilizzare diversi tests da eseguire sotto controllo ottico: stress in varo e in valgo, stress torsionali sulla gamba, palpazioni esterne sulla emirima articolare sotto studio. Occorre essere sicuri di aver lasciato un residuo meniscale stabile e non degenerato pena un insuccesso.

Fig. 71: rimodellamento e palpazione del residuo meniscale.

Nel caso ci trovassimo nella impossibilità di riduzione del manico (in genere nelle lesioni di vecchia data, è utile la metodica "a tre portali" che prevede la resezione immediata del manico anteriore con una forbice angolata a 90° (Fig.72). (28) Una volta liberato il manico anteriormente, potremo lussarlo nella gola intercondilica ed eseguire la resezione dell'ascella posteriore (con una basket retta) o agganciarlo con una pinza da presa, attraverso un portale pararotuleo accessorio. A questo punto dalla via AL si introdurrà un tagliente (bisturi artroscopico o Smillie retto) per recidere l'inserzione posteriore

Fig. 72: tecnica a 3 portali. Nella via AL 2 portali strumentali: uno per la presa e trazione del manico, l'altro per la resezione posteriore.

Radiali o Trasversali

Posizione: a 4 o 7. Ricordarsi che il piatto tibiale laterale è "più alto" del mediale, quindi occorre in questo caso che il portale antero – mediale sia più prossimale per non creare un conflitto con la spina tibiale anteriore. Lo stress in varo in genere non è necessario poiché il compartimento laterale si "apre" più facilmente del mediale.

Utilizzazione del portale antero-laterale per l'ottica a 30° e del portale antero mediale per gli strumenti chirurgici. 1° tempo (Fig. 73): il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia né troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale.
Palpazione della lesione e quantificazione della sua estensione e profondità in modo da programmare una resezione che preservi per quanto possibile il tessuto meniscale sano, ottenendo una rima meniscale stabile.

Fig. 73: 1° tempo: palpazione della lesione e quantificazione della sua estensione e profondità (attenzione alle lesioni stabili).
2° tempo (Fig. 74): introduzione di basket (rette) per via AM. Morsellizzazione del lembo anteriore della lesione cercando di seguire la curvatura meniscale; si inizia dallo spigolo anteriore, arrivando sino alla base della lesione e poi si continua anteriormente con il rimodellamento.

Fig. 74: morsellizzazione del lembo anteriore della lesione, dalla via AM.
3° tempo (Fig. 75): una volta asportato il lembo anteriore, morsellizzazione del lembo posteriore della lesione rispettando anche qui la curvatura meniscale.

Fig. 75: una volta asportato il lembo anteriore, morsellizzazione del lembo posteriore della lesione rispettando anche qui la curvatura meniscale.
4° tempo (Fig. 76): rimodellamento dei due lembi con shaver per via AM.Palpazione del residuo meniscale valutando bene se si è arrivati in tessuto sano. Ricordarsi che le lesioni più profonde sono generalmente associate ad una lesione del LCA.

Fig. 76: rimodellamento e palpazione finale.

Orizzontali

Precauzioni: esclusione di una eventuale cisti parameniscale che sono molto più frequenti nel menisco laterale che in quello mediale. Posizione. Posizione a 4 o 7. Ricordarsi che il piatto tibiale laterale è "più alto" del mediale, quindi occorre in questo caso che il portale antero – mediale sia più prossimale per non creare un conflitto con la spina tibiale anteriore. Lo stress in varo in genere non è necessario poiché il compartimento laterale si "apre" più facilmente del mediale.
Utilizzazione del portale AL per l'ottica a 30° e del portale AM per gli strumenti chirurgici.

1° tempo (Fig. 77): il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia né troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale.
Palpazione della lesione e quantificazione della sua estensione e profondità in modo da programmare una resezione che preservi per quanto possibile il tessuto meniscale sano, ottenendo una rima meniscale stabile.

La difficoltà maggiore in questo tipo di lesioni è quella di sapersi fermare nell'asportazione del tessuto meniscale.

Fig. 77: palpazione ed analisi della lesione.
2° tempo (Fig. 78,79): introduzione dello shaver per via AM per asportare le fibre meniscali degenerate che a volte impediscono la completa analisi della lesione. In qualche caso è utile eseguire una limitata sinoviectomia anteriore che tuttavia, se non si utilizza il pneumoischemico, potrebbe limtare la visione a causa dell'eventuale sanguinamento. Meglio utilizzare le radiofrequenze.

Fig. 78: pulizia con lo shaver.

Fig. 79: se la visione dalla via AL non è ottimale, si possono invertire le vie di accesso. Ottica in Al e shaver in AM.

3° tempo (Fig. 80) : dalla via AM, utilizzando basket rette si procede al rimodellamento meniscale posteriore. La linea di rimodellamento deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettarne la morfologia e quindi la funzionalità meniscale nella biomeccanica articolare.

Fig. 80: rimodellamento meniscale posteriore.
4° tempo (Fig. 81): sempre dalla via AM con basket rette o angolate si procede al rimodellamento meniscale anteriore. L'utilizzazione della basket retta e angolata deve continuamente essere intervallata dall'uso dello shaver per asportare i frammenti tagliati ed avere sempre una perfetta visione del campo operatorio.

Fig. 81: dalla via AM con basket rette o angolate si procede al rimodellamento meniscale anteriore.
5° tempo (Fig. 81): palpazione del residuo meniscale valutando bene se si è arrivati in tessuto sano. E' mia convinzione personale che deve essere evitata la meniscectomia totale e che convenga lasciare una porzione meniscale simmetrica sufficiente anche se lesionata. Due volte mi sono lasciato tentare dall'asportazione del solo foglietto meniscale inferiore ed in entrambi i casi, uno un giocatore professionista di basket e l'altro, un giovante dilettante di calcio, ho dovuto reintervenire.

Fig. 81: palpazione della lesione

Oblique o Flap

Posizione. Posizione a 4 o 7. Ricordarsi che il piatto tibiale laterale è "più alto" del mediale, quindi occorre in questo caso che il portale antero – mediale sia più prossimale per non creare un conflitto con la spina tibiale anteriore. Lo stress in varo in genere non è necessario poiché il compartimento laterale si "apre" più facilmente del mediale. Utilizzazione del portale antero-laterale per l'ottica a 30° e del portale antero mediale per gli strumenti chirurgici.

1° tempo(Fig.82): il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia né troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale.
Estroflessione della lesione e quantificazione della sua estensione (attenzione alle introflessioni nello iatus popliteo o sotto il margine libero meniscale).

Fig. 82: palpazione ed eventuale estroflessione della lesione e quantificazione della sua estensione (attenzione alle introflessioni nello iatus popliteo o sotto il margine libero meniscale).
2° tempo (Fig. 83): introduzione di forbici o basket (rette o curve) per via AM. Incisione in tessuto sano, del margine anteriore della lesione. La linea di incisione deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettare il tessuto meniscale sano.

Fig. 83: introduzione di forbici o basket (rette o curve) per via AM. Incisione in tessuto sano, del margine anteriore della lesione. La linea di incisione deve necessariamente seguire la curva meniscale al fine di rispettare il tessuto meniscale sano.
3° tempo (Fig. 84): incisione della porzione posteriore del flap con una basket retta o curva.

Fig. 84: incisione della porzione posteriore del flap con una basket retta o curva.
4° tempo (Fig. 85): utilizzazione dello shaver per ripulire la base della lesione e valutarne l'entità di tenuta. Eventuale sua ulteriore resezione se incompleta. Presa del flap, movimento di torsione per interrompere completamente il tramite d'impianto e sua asportazione

Fig. 85: presa ed asportazione del flap.
5° tempo (Fig. 86): valutazione della sede della lesione e suo rimodellamento con shaver o basket.

Fig. 86: valutazione della sede della lesione e suo rimodellamento con shaver o basket

Degenerative

Posizione. Posizione a 4 o 7. Ricordarsi che il piatto tibiale laterale è "più alto" del mediale, quindi occorre in questo caso che il portale antero – mediale sia più prossimale per non creare un conflitto con la spina tibiale anteriore. Lo stress in varo in genere non è necessario poiché il compartimento laterale si "apre" più facilmente del mediale.
Utilizzazione del portale AL per l'ottica a 30° e del portale AM per gli strumenti chirurgici.

1° tempo (Fig. 87): il palpatore deve raggiungere con facilità la lesione; per le prime artroscopie si consiglia, prima di fare la via di accesso AM, di eseguire un accesso simulato utilizzando un ago da spinale come repere. Potremo così assicurarci che il nostro portale non sia né troppo prossimale, né troppo distale, né troppo mediale o laterale. Le lesioni complesse – degenerative sono lesioni nelle quali ad una lesione iniziale se ne aggiungono altre su piani diversi. Per prima cosa dalla via AM si introduce lo shaver che, fondamentale in questo tipo di lesioni, permette di rimuovere tutto il tessuto patologico ed instabile che ostruisce la visione.

Fig. 87 a, b: introduzione dello shaver per rimuovere tutto il tessuto degenerato ed instabile. A volte può essere necessario invertire le vie di accesso

2° tempo (Fig. 88): dalla via AM si analizza il menisco ed si individuano le lesioni principali che generalmente sono costituite da lesioni longitudinali ed orizzontali. Non bisogna essere molto aggressivi nella meniscectomia, poiché, in presenza di un compartimento chiaramente artrosico, una esagerata asportazione di tessuto meniscale può essere controproducente.

Fig. 88: dopo la prima pulizia si individuano le lesioni principali che dovranno essere trattate ricordando che una esagerata asportazione di tessuto meniscale può essere controproduce

Risultati della meniscectomia

In passato, la meniscectomia era considerata una procedura benigna e i risultati a breve termine erano buoni. Tuttavia, numerosi studi hanno evidenziato l'alta percentuale di cattivi risultati clinici e dei cambiamenti degenerativi dopo meniscectomia. E' intuitivo che l'asportazione di parte o di tutto il menisco alteri la biomeccanica del ginocchio e che il risultato dovrebbe essere correlato alla quantità di tessuto meniscale asportato. (1,5,29, 30,31)

Il menisco trasmette tra il 30% e il 70% del carico applicato attraverso il ginocchio e la capacità dell'articolazione di trasmettere il carico è significativamente ridotta dopo meniscectomia (10)
La capacità d'assorbimento dello stress del ginocchio normale è ridotta del 20% dopo meniscectomia totale e lo stress attraverso il ginocchio aumenta di circa 2.5 volte nei cadaveri umani dopo meniscectomia totale (10,32) Lo stress di contatto femoro tibiale aumenta in proporzione alla quantità di menisco escissa ed un menisco resecato parzialmente continua a trasmettere il carico se la continuità circonferenziale è intatta.(32)

Quando un quarto del menisco è rimosso come nelle lesioni a manico di secchio, lo stress di contatto del condilo col piatto tibiale aumenta del 45% in confronto al menisco normale. La meniscectomia totale porta ad un aumento dello stress di contatto del 313% che è 6 volte maggiore all'aumento dopo meniscectomia parziale. (32)
L'artroscopia, permettendo una migliore visualizzazione del danno meniscale ed una chirurgia selettiva, è stata in grado di ridurre i danni a lungo termine provocati dalla meniscectomia totale. Cox e Cordel, in uno sperimentale su animali hanno dimostrato la diretta correlazione fra lo sviluppo dell'artrosi e la meniscectomia, definendo una proporzionalità diretta tra quantità di menisco asportato e degenerazione artrosica. (2)

Risultati a lungo termine basati sulla osservazione clinica indicano che il risultato funzionale è migliore nei pazienti sottoposti a meniscectomia parziale rispetto a quella totale. (8,31,33) In uno studio comparativo, Metcalf ha riscontrato alterazioni degenerative nel 30% dopo meniscectomia parziale e nel 60% dopo meniscectomia totale artrotomica a 6 anni dall'intervento. (17) Tutti gli AA. concordano che l'indicazione terapeutica migliore nel trattamento delle lesioni meniscali sia quella di preservare il menisco. (34,35,36,37)

Numerosi sono i fattori che possono influenzare il risultato e condizionare il trattamento delle lesioni meniscali.

Risultati in base al tipo di lesione

Per quanto riguarda il tipo delle lesioni meniscali, il risultato migliore è stato ottenuto con le lesioni a manico di secchia, le lesioni a flap e quelle radiali rispetto alle lesioni complesse, orizzontali e degenerative. Questo suggerisce che l'estensione della resezione meniscale e il grado dell'artrosi preesistente sono molto più importanti che il tipo delle lesioni. Pazienti con lesioni degenerative complesse hanno più frequentemente erosioni articolari grado III, IV, con il risultato meno soddisfacente che i pazienti senza lesioni degenerative. (38)

Condromalacia

La condromalacia è un processo collegato all'età e largamente indipendente dalla patologia meniscale. La condromalacia è un fattore molto importante nel determinare il risultato dopo meniscectomia. (33)

Dandy ha affermato che le lesioni osteo-cartilaginee si manifestano con un'incidenza da 4 a 7 volte maggiore nelle ginocchia operate di meniscectomia parziale rispetto alle normale. (23)
Le alterazioni degenerative dopo meniscectomia sono ben conosciute. La loro incidenza valutata radiograficamente dopo 10 anni dall'intervento varia dal 46% al 89% . (29, 39,40,41)

Nella nostra serie la condropatia nelle lesioni del menisco mediale ha interessato complessivamente nel 61% il compartimento mediale, nel 43% la femoro-rotulea e nel 17% il compartimento laterale. La condropatia, nelle lesioni del menisco laterale, nel 43% interessava il compartimento laterale, nel 39% il compartimento mediale e nel 38% la femoro-rotulea. Le alterazioni degenerative erano presenti nel 54,5% dopo meniscectomia parziale e nel 71,4% dopo meniscectomia totale ed i risultati clinici erano buoni nell'83,3% delle meniscectomie parziali contro il 76,9% delle meniscectomie totali (36,42)

Northmore-Ball e Dandy (33) in uno studio artroscopico eseguito su 99 casi hanno concluso che l'instaurarsi della condromalacia è un processo correlato con l'età, largamente indipendente dalla patologia meniscale.
Bolano e Grana (38) hanno controllato 50 pazienti operati di meniscectomia ad un follow-up minimo di 5 anni (medio 7 anni). Si trattava di lesioni meniscali pure cioè non associate a lesioni ligamentose. Questi AA hanno ottenuto un 82% di risultati soddisfacenti e un 18% di risultati insoddisfacenti ed hanno concluso che la meniscectomia parziale offre buoni risultati nei pazienti di età inferiore ai 40 anni (88% di risultati soddisfacenti) mentre i risultati sono peggiori nei pazienti. più anziani (solo 55% di risultati soddisfacenti).

Allen (29) ha precisato alcuni fattori di rischio per l'insorgenza dell'artrosi: l'età superiore a 40 anni, l'anormale allineamento e la sede laterale della meniscectomia in confronto a quella mediale, ma solo l'età > 40 anni era statisticamente significativa.
Nella nostra casistica una stretta correlazione è stata trovata nei pazienti di età inferiore a 20 anni che hanno avuto tutti un risultato eccellente. (36,42)

Follow - up

I risultati dopo meniscectomie artroscopiche sono buoni a breve e medio termine, ma sono riportate alterazioni degenerative a lunga distanza (36,43).

Northmore riporta risultati eccellenti e buoni nel 90% dei casi dopo meniscectomia parziale ad un follow-up minimo di 2 anni (33). Tapper e Hoover in uno studio su 213 casi operati di meniscectomia alla Mayo Clinic tra il 1936 e il 1956 hanno riscontrato a 10 anni di follow-up il seguente risultato: 38% eccellenti, 30% buoni, 19% discreti e 13% cattivi. Le modificazioni radiologiche descritte da Fairbank erano presenti nell'85% dei casi.(31).

Fauno ha riscontrato una frequenza di reinterventi dopo meniscectomia del 22,8% (31 casi); in 21 pz (15,4%) fu necessario eseguire una meniscectomia piu ampia. La frequenza di reinterventi era inferiore nel gruppo con lesione a manico di secchia (13%) rispetto a gruppo con lesioni a flap (29%).(44)
Jaureguito ad un follow-up medio di 8 anni riporta che i risultati buoni o eccellenti erano diminuiti dal 92% al tempo del massimo miglioramento al 62% al follow-up finale. (5).
Anche nei nostri risultati si è passati dal 90,3 % del controllo intermedio al 80,6% del controllo finale. (42)

Deviazioni assiali

Fauno ha riscontrato che la meniscectomia mediale in ginocchia vare e la meniscectomia laterale in ginocchia valghe, aumentano significativamente il rischio di sviluppare alterazioni degenerative rispetto alle meniscectomie in ginocchia con normale allineamento. (44) Anche noi come altri AA (35,45) abbiamo riscontrato quanto affermato da Fauno ed infatti i nostri pazienti operati di meniscectomia laterale, ad un follow-up di 10 anni, con ginocchio varo o in asse hanno ottenuto tutti un risultato eccellente o buono, mentre quelli con asse in valgo i risultati peggiori (75% contro 100%). (42).

Tuttavia Jaureguito (5) non ha riscontrato correlazione tra l'allineamento in varo valgo e il risultato funzionale. Secondo Fauno (44) l'indicazione alla riparazione meniscale qualora possibile, è maggiore quando è presente malallineamento del ginocchio.

Sede

Il menisco laterale è diverso dal mediale sia dal punto di vista anatomico che funzionale. Esso copre maggiore superficie articolare tibiale rispetto al mediale, perciò è maggiormente interessato nell'assorbimento e nella trasmissione del carico. (5,41)

Studi cinetici hanno dimostrato che il menisco laterale ha maggiore mobilità e pertanto é soggetto a rotture in misura minore rispetto a quello mediale. (10)

Storicamente, i risultati funzionali e radiografici dopo meniscectomia laterale sono peggiori rispetto a quelli dopo meniscectomia mediale; tuttavia la maggiore parte degli studi riguarda il menisco mediale oppure entrambi i menischi.

Anche i peggioramenti radiografici sono maggiori dopo meniscectomia totale laterale (29).

Tuttavia Rangger ha riscontrato il 24% di cambiamenti degenerativi dopo meniscectomia laterale rispetto al 38% dopo meniscectomia mediale ad un follow-up medio di 53 mesi.(8)

La teoria prevalente sui relativi cattivi risultati dopo meniscectomia parziale laterale, è legata alla maggiore funzione di trasmissione del carico del menisco laterale (10).
Baratz et al (32) hanno riscontrato che lo stress da contatto locale massimo nel compartimento laterale era maggiore di quello visto nel compartimento mediale. In aggiunta, è stato visto che l'area di contatto mediale è 1.6 volte maggiore di quella laterale e rimane tale attraverso i primi 35° di flessione. Essendo minore l'area di contatto, il compartimento laterale risente di un maggiore stress di quello mediale. Questo spiega il risultato precoce buono ed il peggioramento degenerativo tardivo nel compartimento laterale legato all'aumento del carico con il tempo.

Burks (39) in uno studio su 146 pazienti sottoposti a meniscectomia con un follow-up di 15 anni, ha riscontrato l'88 % dei risultati eccellenti o buoni in ginocchia stabili e non vi era differenza tra i risultati delle meniscectomie mediali e laterali.
In un precedente lavoro di confronto abbiamo riscontrato, in accordo con Northmore-Ball (33), che i risultati a breve termine della meniscectomia mediale e laterale in ginocchia stabili erano uguali. (46)

Età dei pazienti

Northmore-Ball e Dandy (33) in uno studio artroscopico eseguito su 99 casi hanno concluso che l'instaurarsi della condromalacia è un processo correlato con l'età, largamente indipendente dalla patologia meniscale.
Bolano e Grana (38) hanno controllato 50 pz operati di meniscectomia ad un follow-up minimo di 5 anni (medio 7 anni). Si trattava di lesioni meniscali pure cioè non associate a lesioni ligamentose. Questi AA hanno ottenuto un 82% di risultati soddisfacenti e un 18% di risultati insoddisfacenti ed hanno concluso che la meniscectomia parziale offre buoni risultati nei pazienti di età inferiore ai 40 anni (88% di risultati soddisfacenti) mentre i risultati sono peggiori nei pz. più anziani (solo 55% di risultati soddisfacenti).

Avvertimenti

Crediamo vi siano alcuni concetti da tenere sempre presenti:

• La meniscectomia non è una procedura chirurgica benigna
• Lo stress di contatto femoro tibiale aumenta in proporzione alla quantità di menisco escissa ed un menisco resecato parzialmente continua a trasmettere il carico se la continuità circonferenziale è intatta. (32)
• Risultati a lungo termine basati sulla osservazione clinica indicano che il risultato funzionale è migliore nei pazienti sottoposti a meniscectomia parziale rispetto a quella totale. (8,31,33)
• La meniscectomia totale scompensa gravemente il ginocchio
• La meniscectomia mediale in ginocchia vare e la meniscectomia laterale in ginocchie valghe, aumentano significativamente il rischio di sviluppare alterazioni degenerative rispetto alle meniscectomie in ginocchie con normale allineamento. (44)
• La frequenza di reinterventi è inferiore nel gruppo con lesione a manico di secchia (13%) rispetto a gruppo con lesioni a flap (29%). (44)
• I risultati dopo meniscectomia artroscopica sono buoni a breve e medio termine, ma sono riportate alterazioni degenerative a lunga distanza (36,43).
• I fattori che si associano a buoni risultati nella meniscectomia parziale sono:
  1. l'età inferiore a 40 anni
  2. la lesione semplice unica (manico di secchia, flap, radiale)
  3. il breve tempo intercorso tra trauma e intervento
  4. la condromalacia minima.
• I fattori di rischio per l'insorgenza dell'artrosi sono:
  1. l'età superiore a 40 anni
  2. l'anormale allineamento
  3. la sede laterale della meniscectomia in confronto a quella mediale
  4. ma solo l'età > 40 anni era statisticamente significativa. (29)
• Il tipo di lesione influisce sul risultato:
  • le lesioni a manico di secchia, quelle a flap e quelle radiali hanno una prognosi eccellente (97% di risultati soddisfacenti)
  • mentre le lesioni degenerative orizzontali o quelle complesse un risultato insoddisfacente (44%). (38)
• Il menisco laterale ha un risultato precoce buono ma un peggioramento degenerativo tardivo legato all'aumento del carico con il tempo. (32)
• Tutti gli AA. concordano che l'indicazione terapeutica migliore nel trattamento delle lesioni meniscali sia quella di preservare il menisco. (34,35,36,37)

Conclusioni

Anche se l'artroscopia ha permesso di limitare i danni della meniscectomia facilitando l'esecuzione di meniscectomie parziali e della sutura meniscale, il problema della degenerazione cartilaginea da lesione meniscale rimane ancora insoluto.
Una speranza viene dai trapianti meniscali anche se i risultati attuali non sono confortanti.

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