I risultati della meniscectomia a 10 anni di follow-up
F. Pellacci

(Napoli giugno 1997)

1. La meniscectomia artroscopica: tecnica, risultati, complicanze e controllo a medio termine in pazienti adulti senza lesioni legamentose. Pellacci.
2. Studio sull'indirizzo terapeutico delle lesioni meniscali. Relazione finale del progetto di ricerca n. 95136. Pellacci.
3. Lavoro lesioni meniscali Luglio 94. Trattamento incruento. Meniscectomia.Sutura. Pellacci.
4. Artroscopic Partial Meniscectomy: A Long Term Follow-up. Fauno. Artroscopy vol. 8 N° 3 1992.
5. Long - term result of artroscopic partial meniscectomy.Northmore-Ball, Dandy, Clin Ort, 1982
6. Late results after meniscectomy Tapper, Hoover.1969.

introduzione

La funzione del menisco nell'assorbire e trasmettere il carico, nell'aumentare la congurenza articolare, nel limitare la flesso estensione ai gradi estremi, nel migliorare la stabilità del ginocchio, e nel lubrificare e nutrire l'articolazione è descritta da numerosi autori.Stone.
Risultati a lungo termine basati sulla osservazione clinica indicano che il risultato funzionale è migliore nei pazienti sottoposti a meniscectomia parziale rispetto a quella totale (Tapper 1969, Gillquist 1982 , Northmore-Ball 1982). Fauno
La patogenesi dell'artrosi non è chiara .

I cambiamenti degenerativi si sviluppano maggiormente a lungo termine nelle ginocchia che hanno subito meniscectomia rispetto alle ginocchia in cui i menischi controlaterali sono intatti. (Fairbank 1948,Jackson 1968, Tapper 1969, Appel 1970, Johnson 1974, Henning 1985).Pellacci.
Dandy e Jackson in un lavoro del 1975 hanno affermato che le lesioni osteo-cartilaginee si menifestano con una incidenza da 4 a 7 volte maggiore nelle ginocchia operate di meniscectomia parziale rispetto alle normale. Pellacci
In base a studi condotti su animali, Cox ha riscontrato che i cambiamenti degenerativi post-meniscectomia sono proporzionali alla quantita di menisco resecata. Fauno

materiali e metodi

Abbiamo analizzato lo sviluppo di alterazioni radiologiche degenerative in confronto con il ginocchio controlaterale non operato, in relazione ai differenti fattori di rischio, in un gruppo di Pz. con lesioni meniscali in assenza di altre lesione del ginocchio. Dal Maggio 1982 al Dicembre 1987 sono state eseguite 275 meniscectomie in ginocchia senza lesioni del legametose. Per il nostro studio abbiamo escluso i casi con lesioni di entrambi le ginocchia, le lesioni bimeniscali e i casi di menisco discoide. Abbiamo controllato 165 pazienti, c'erano 119 casi con lesione del menisco mediale (gruppo MM) e 46 casi con lesione del menisco laterale (gruppo ML). Nel gruppo MM, 102 pazienti erano di sesso maschile e 17 di sesso feminile, Con età media di 34.2 anni (range da 12 a 63 anni), il ginocchio destro era interessato in 68 pazienti mentre il sinistro in 51.
nel gruppo ML c'erano 37 maschi e 9 femmine, Con età media di 28,6 anni (range da 15 a 52 anni), il ginocchio destro era interessato in 28 pazienti mentre il sinistro in 18.

Per la classificazione delle lesioni abbiamo utilizzato quella anatomo-patologica proposta da Jackson e Dandy (1976), che comprende lesioni a manico di secchio, longitudinali, orizzontali, a flap e radiali. Nel gruppo MM c'erano 8 casi con lesione radiale e a flap, 25 casi con lesione orizzontale, 19 casi con lesione longitudinale e 67 casi con lesione a manico di secchia; Nel gruppo ML c'erano 19 casi con lesione radiale e a flap, 10 casi con lesione orizzontale, 13 casi con lesione longitudinale e 4 casi con lesione a manico di secchia.

	MM	ML
5-9	8(7%)	19(41%)
6	25(21%)	10(22%)
7	19(16%)	13(28%)
8	67(56%)	4(9%)

MM tipo	Età	<20	21-30	31-40	41-50	>50
5-9		0	3(9%)	0	2(9%)	3(23%)
6		2(11%)	4(11%)	8(26%)	6(27%)	5(38%)
7		1(6%)	10(26%)	5(16%)	2(9%)	1(8%)
8		15(83%)	18(51%)	18(58%)	12(55%)	4(31%)
totale		28	35	31	22	13

Suddivisione delle lesioni per età (vedi tab)

MM tipo	Età	<20	21-30	31-40	41-50	>50
5-9		6(60%)	6(32%)	4(36%)	2(50%)	1(50%)
6		0	4(21%)	3(28%)	2(50%)	1(50%)
7		4(40%)	7(37%)	2(18%)	0	0
8		0	2(10%)	2(18%)	0	0
tolale		10	19	11	4	2

Età media	MM	ML
5-9	41.8	26.7
6	39.8	35.7
7	31.1	24.1
8	32.1	29

Condropatie associate erano presenti in 31 pazienti (26 %) con lesione del menisco mediale e 17 pazienti (37%) con lesione del menisco laterale. Le lesione erano cosi distribuite:

MM 31 pz (26%)	Rotula	PTM	CFM
5-9	2pz	1	1
6	3	2	6
7	2	1	4
8	2	9	15
totale	9	13	26

ML 17 pz (37%)	Rotula	PTL	CFL
5-9	3pz	2	3
6	4	4	1
7	2	4	2
8	1	0	0
totale	10	10	6

Attività sportiva	No sport	Basso livello	Alto livello
Gruppo I	70	19	30
Gruppo II	29	10	7

Gli sport praticati nel gruppo MM: calcio 19,Tennis 10, Sci 4, altro 15, nel gruppo IMLCalcio 7,Tennis 3, Sci 3, altro 4.

Abbiamo eseguito clinico e radiografico. In tutti i pazienti la funzione del ginocchio è stata valutata tenendo conto della scala di Lysholm e del livello di attività prima del trauma ed al follow-up fu determinato tenendo presente la scala di Tegner. Solo 52 Pz furono sottoposti a radiografie che includevano una Rx in A-P e laterale sottocarico e una Rx assiale per la rotula (Merchant). Fu inoltre fatta una proieione in A-P bilaterale, con ginocchia a 45° di flessione (proiezione di Rosenberg). Per la valutazione radiografica abbiamo utilizzato la scheda di valutazione HSS.

risultati

Il follow-up dei pazienti andava da 112 mesi a 177 mesi (medio 136 mesi), nel gruppo del MM il follo-up medio era 138 mesi mentre nel gruppo ML il follow-up medio era di 131 mesi. Clinicamente i pazienti sono stati valutati in base alla scheda di Lysholm, il punteggio medio era di 90 per il gruppo della meniscectomie mediali e 89 per il gruppo delle meniscectomie laterali.

Abbiamo eseguito la valutazione con la scheda di Lysholm in base al tipo di lesione:

MM	Eccellente/Buono	Discreto/cattivo
5-9
6
7
8

ML	Eccellente/Buono	Discreto/cattivo
5-9
6
7
8

Livello di attività di Tegner:

	prima del trauma	al follow-up
MM	7.5	6.5
ML	7.3	6.2

Risultati radiografici: Nei pazienti con età inferiore a 40 aa (114 pazienti di cui 84 pz nel gruppo MM e 30 pz nel gruppo ML) Il risultato era mentre nei pazienti con età > 40 anni (42 pz di cui 35 nel gruppo MM e 6 nel gruppo ML)

	Artrosi +	Artrosi -
MM < 40 aa
ML < 40 aa
MM > 40 aa
ML > 40 aa

discussione:

Le alterazioni degenerative dopo meniscectomia sono ben conosciute. La loro incidenza valtutata radiograficamente dopo 10 anni dall'intervento varia dal 46% (Allen 1984) al 89% (Jorgensen 1987). Fauno
In uno studio comparativo, le alterazioni degenerative erano presenti nel 30% dopo meniscectomia parziale e nel 60% dopo meniscectomia totale artrotomiche a 6 anni dall'intervento (McGinty 1977). Fauno

Nel nostro studio le alterazioni degenerative sono sviluppati nel 53% dopo meniscectomia; il 44% aveva dolore dopo attivita fisica, ma solo il 15% aveva atrofia del quadricipite. Nel 17% il punteggio Lysholm score era < 90. Sebbene la maggiore parte delle alterazioni degenerative erano Bankart di 1 grado, il risultato indica che la meniscectomia non è una procedura benigna. Fauno
La meniscectomia mediale in ginocchia vare e la meniscectomia laterale in ginocchie valghe, aumentano significativamente il rischio di sviluppare alterazioni degenerative rispetto alle meniscectomie in ginocchie con normale allineamento. Fauno
Non puo essere dimostrata l'associazione tra danno cartilagineo riscontrato durante l'artroscopia e la maggiore incidenza di degerazione, il che suggerisce che questi lesioni possono essere capaci di guarire.Fauno Nel nostro studio le alterazioni degenerative appaiono con la stessa frequenza dopo resezione di lesione a flap e dopo la più radicale resezione per lesione a manico di secchia. Fauno

La sintomatologia dolorosa dopo attività sportiva era inferiore nei paziente operati per lesioni a manico di secchia. La frequenza di reinterventi era del 22,8% (31 casi); in 21 pz (15,4%) fu necessario eseguire una meniscectomia piu ampia. La frequenza di reinterventi era inferiore nel gruppo con lesione a manico di secchia (13%) rispetto a gruppo con lesioni a flap (29%). Fauno

Allen (1984) ha riscontrato quali fattori di rischio per l'insorgenza dell'artrosi l'età superiore a 40 anni, l'anormale allineamento e la sede laterale della meniscectomia in confronto a quella mediale influenzano il risultato, ma solo l'età > 40 aa era statisticamente significativa. Fauno.

Tapper e hoover (1969) in uno studio su 213 casi operati di meniscectomia alla Mayo clinic tra il 1936 e il 1956 hanno riscontrato a 10 anni di follow-up il seguente risultato: 38% eccellenti, 30% buoni, 19% discreti e 13% cattivi. Le modificazioni radiologiche descritte da Fairbank erano presenti nell'85% dei casi. Tapper
Northmore-Ball e Dandy in uno studio artroscopico eseguito su 99 casi hanno concluso che l'instaurarsi della condromalacia è un processo correlato con l'età, largamente indipendente dalla patologia meniscale. Northmore. In uno studio condotto su 120 ginocchia di cadaveri Fahmy et al. (1981) non hanno potuto dimostrare che le lesioni meniscali potessero determinare l'instaurarsi di artrosi o viceversa. Northmore
Risultati eccellenti o buoni nel 90% dei casi dopo meniscectomia pariale a follow-up minimo di 2 anni Northmore

Bolano e Grana in un lavoro del 1993 hanno controllato 50 pz operati di meniscectomia ad un follow-up minimo di 5 anni medio (7 anni). Si trattava di lesioni meniscali pure cioè non associate a lesioni ligamentose. Questi AA hanno ottenuto un 82% di risultati soddisfacenti e un 18% di risultati insoddisfacenti ed hanno concluso che la meniscectomia parziale offre buoni risultati nei pazienti di età inferiore ai 40 anni (88% di risultati soddisfacenti) mentre i risultati sono peggiori nei Pz più anziani (solo 55% di risultati soddisfacenti). Pellacci.

Secondo Bolano e Grana i fattori che si associano a buoni risultati nella meniscectomia parziale sono l'età inferiore a 40 anni, la lesione semplice unica (manico di secchia, flap, radiale), il breve tempo intercorso tra trauma e intervento e la condromalacia minima. La zona della lesione meniscale non ha influito sui risultati (terzo posteriore, terzo medio, terzo anteriore. Invece il tipo di lesione ha influito grademente: le lesioni a manico di secchia, quelle a flap e quelle radiali hanno avuto una prognosi eccellente (97% di risultati soddisfacenti) mentre le lesioni degenerative orizzontali o quelle complesse un risultato insoddisfacente (44%). Pellacci.
Risultati funzionali buoni dopo riparazione meniscale è stata riportata da vari autori; in un gruppo di ginocchia stabili ed instabili, Gillquist ha riscontrato dopo 7 anni dalla riparazione meniscale solo il 25% di alterazioni degenerative. L'indicazione alla riparazione meniscale qualora possibile, è maggiore quando è presente malallineamento del ginocchio.Fauno.

conclusioni

Il Menisco: stato dell'arte
F. Pellacci

Casa di Cura Villa Erbosa. Bologna.

Introduzione

Alla fine del'800 diversi AA. (Bland-Sutton 1897) ritenevano che i menischi fossero soltanto dei residui embrionali poco importanti dal punto di vista funzionale ad origine dai muscoli della gamba, ma già nel 1883, Thomas Annandale effettuò la prima riparazione meniscale a cielo aperto con guarigione e ritorno al lavoro dopo 10 settimane. Agli inizi del 1930, Don King osservò un paziente con una gonartrosi monocompartimentale in un paziente sottoposto a meniscectomia 20 anni prima. Fairbank nel 1948, ha dimostrato che dopo meniscectomia, avvenivano delle alterazioni radiografiche caratterizzate da restringimento, irregolarità, e appiattimento dello spazio articolare. Grazie a questi studi s'incominciò a riflettere sulla reale funzione del tessuto meniscale e sul perché delle manifestazioni artrosiche post-meniscectomia. Un nuovo impulso alla conoscenza ed al trattamento delle lesioni meniscali si ebbe con l'avvento dell'artroscopia. Proprio agli inizi degli anni '50, in Giappone, furono compiuti notevoli progressi nell'industria elettronica ed ottica che consentirono a Watanabe, discepolo di Takagi, di riprendere con successo gli studi del suo maestro. Egli ideò il primo vero artroscopio e nel 1955 effettuò il primo intervento di chirurgia artroscopica. Sempre Watanabe nel 1962 effettuò la prima meniscectomia parziale artroscopica, ma si deve a Jackson se l'artroscopia ha avuto un'ampia diffusione nel nord-america. La tecnica artroscopica ha permesso di diminuire i danni della meniscectomia infatti anche se la patogenesi dell'artrosi non è chiara, la maggiore parte degli A.A. (10, 19, 20, 37, 54) ritiene che i cambiamenti degenerativi si sviluppano maggiormente, a lungo termine, nelle ginocchia che hanno subito meniscectomia rispetto alle ginocchia in cui i menischi controlaterali sono intatti.
Dandy e Jackson, in un lavoro del 1975, hanno affermato che le lesioni osteo-cartilaginee si manifestano con un'incidenza da 4 a 7 volte maggiore nelle ginocchia operate di meniscectomia parziale rispetto alle normale (14).

In base a studi condotti su animali, Cox e Cordel (13) hanno confermato la diretta correlazione fra lo sviluppo dell'artrosi e la meniscectomia, i cambiamenti degenerativi dopo meniscectomia sono proporzionali alla quantità di menisco asportato. Attualmente tutti gli A.A. (1, 16, 25, 28, 45, 49, 59) sono d'accordo sull'importanza del menisco nell'assorbire e trasmettere il carico, nell'aumentare la congruenza articolare, nel limitare la flesso-estensione ai gradi estremi, nel migliorare la stabilità del ginocchio e nel lubrificare e nutrire l'articolazione. Da qui la necessità di conservare i menischi.

Indicazioni

La lesione meniscale deve essere visualizzata e valutata attentamente; è di fondamentale importanza l'utilizzazione del palpatore che permette di valutarne l'estensione e la stabilità; è indispensabile anche il legg holder che permette di stressare il compartimento interessato e quindi di ampliare lo spazio a nostra disposizione. Nella decisione del trattamento delle lesioni meniscali occorre prendere in considerazione numerosi fattori: il tipo di lesione (sede, estensione), il tipo di menisco (mediale o laterale), l'età del paziente, la cronicità della lesione, la rottura del LCA associate, la presenza di lesioni secondarie (41). La conoscenza dell'anatomia patologica delle lesioni meniscali è di fondamentale importanza perché ci permette di porre la giusta indicazione terapeutica: sutura, meniscectomia parziale o totale o trattamento conservativo. Inoltre evita una asportazione non necessaria oppure un'asportazione insufficiente del tessuto meniscale con il conseguente rischio di recidive

Le lesioni meniscali possono essere distinte in base al loro piano di rottura (verticale, orizzontale), alla direzione di propagazione (longitudinale, trasversale, obliqua), alla loro forma, alla localizzazione all'interno del menisco (corno anteriore, corpo e corno posteriore) e in base alle zone descritte da Arnoczky e Warren (5) che hanno suddiviso il menisco in tre zone dalla periferia verso il centro, in base alla vascolarizzazione.
La zona "rosso-rosso" o zona 1 si estende per 3 mm dalla giunzione menisco sinoviale ed è quella meglio vascolarizzata; La zona "rosso-bianco" o zona 2 è compresa tra i 3 e 5 mm; La zona "bianco-bianco o zona 3 che comprende la porzione più centrale del menisco oltre i 5 mm ed è avascolare.

La classificazione anatomo-patologica delle lesioni meniscali proposta da Jackson e Dandy nel 1976 le distingue in:

• lesioni longitudinali
• manico di secchia
• orizzontali
• radiali
• flap ( Fig. 1).

Frequenza

In una revisione di 4.053 artroscopie eseguite dal 1982 al 1997 abbiamo riscontrato 2.168 casi di lesioni meniscali; 1.716 (79 %) pazienti erano di sesso maschile e 452 (21%) di sesso femminile. Abbiamo riscontrato 1.395 casi (64.3 %) di lesioni del menisco mediale e in 773 casi (35.7%) di lesioni del menisco laterale. Le lesioni bimeniscali erano presenti in 167 casi (7.7%). All'epoca dell'intervento l'età media dei pazienti con lesione del menisco mediale era di 36.9 anni, mentre quella dei pazienti con lesione del menisco laterale era di 34.1 anni.

Le lesioni del menisco mediale erano cosi distribuite: longitudinali 406 casi (29.2%), manici di secchia 403 casi (28.8%), flap 387 casi (27.7%), orizzontali 127 casi (9.1%), radiali 72 casi (5.2%). Le lesioni del menisco laterale erano cosi distribuite : longitudinali 255 casi (32.9%), radiali 229 (29.6%), orizzontali 146 casi (18.8%), manici di secchia 77 (9.9%), flap 66 (8.8%).

Trattamento conservativo

Le lesioni stabili sono lesioni che non richiedono nessun trattamento. Occorre chiarire quali siano i concetti secondo i quali una lesione è considerata stabile: generalmente vengono considerate stabili le lesioni a spessore parziale (Fig. 2, 3) o lesioni verticali longitudinali che non possono essere spostate per più di mm 3 dall'intatta rima periferica e non siano maggiori di 1 cm; anche una lesione radiale è considerata stabile quando coinvolga meno del terzo interno del menisco (60). Nella nostra casistica il totale dei casi nei quali abbiamo giudicato la lesione meniscale stabile in 82 (3.8%), di cui 42 (3%) del menisco mediale e 40 (5.2%) del menisco laterale (39, 41). Erano soprattutto lesioni longitudinali (78%) riscontrate in concomitanza d'interventi di ricostruzione del LCA.

Meniscectomia del ginocchio

Lo scopo della meniscectomia è di rimuovere il tessuto meniscale danneggiato, anormale ed instabile preservando la piu possibile quantità del menisco. Metcalf nel 1988 ha posto le linee guide per una meniscectomia parziale di successo: rimuovere tutti frammenti meniscali mobili, regolarizzare il contorno della rima, l'uso del palpatore per valutare la stabilità del residuo, proteggere la giunzione menisco-capsulare e cercare di lasciare piu menisco di quanto è stato tolto (11, 37). In passato, la meniscectomia era considerata una procedura benigna e i risultati a breve termine erano buoni. Tuttavia, numerosi studi hanno evidenziato l'alta percentuale di cattivi risultati clinici e dei cambiamenti degenerativi dopo meniscectomia (4, 19, 25, 54).

Risultati a lungo termine basati sulla osservazione clinica indicano che il risultato funzionale è migliore nei pazienti sottoposti a meniscectomia parziale rispetto a quella totale (35, 54) anche l'incidenza delle alterazioni degenerative dopo meniscectomia, valutata radiograficamente dopo 10 anni dall'intervento, varia dal 46% all'89% (4,19,45,54). Nella nostra serie l'abbiamo riscontrata nel 61 % dei casi (42). In uno studio comparativo, McGinty (1977) ha riscontrato alterazioni degenerative nel 30% dopo meniscectomia parziale e nel 60% dopo meniscectomia totale artrotomica a 6 anni dall'intervento. Nella nostra serie alterazioni degenerative erano presenti nel 54,5% dopo meniscectomia parziale e nel 71,4% dopo meniscectomia totale ed i risultati clinici erano buoni nell'83,3% delle meniscectomie parziali contro il 76,9% delle meniscectomie totali (42).

sutura meniscale del ginocchio

La prima riparazione meniscale artroscopica fu eseguita da Hiroshi Ikeuchi nel 1969, tuttavia De Haven nel 1970 ha proposto la riparazione meniscale artrotomica attraverso una incisione posteriore (15). Henning (23) ha effettuato la prima riparazione meniscale artroscopica nel Nord-America.

Attualmente le indicazioni più seguite alla sutura meniscale sono le seguenti:

• rotture longitudinali > cm. 1 - 1,5
• entro le zone 1 - 2 secondo la classificazione di Arnoczky - Warren fino a 5 mm dalla periferia (5).
• ipermobilità meniscale
• non significative lesioni secondarie
• preferibilmente nel ginocchio stabile.

Le controindicazioni sono rappresentate da.

• disturbi della vascolarizzazione periferica
• malattie metaboliche sistemiche che interessano la sintesi del collageno
• disturbi congeniti della sintesi del collageno
• malattie renali
• lesioni nella zona postero-laterale del menisco laterale (avascolare).

Secondo Pouget le lesioni meniscali suturabili sono circa il 6% ed in oltre il 60% dei casi sono associate a rottura del L.C.A. (40).

La tecnica chirurgica della sutura meniscale è variata nel progredire degli anni. Inizialmente le suture erano aperte, sono poi divenute per la maggior parte artroscopiche con tecniche In-Out (Henning 1983), Out-In (Warren 1985) e All-In (Morgan 1991).Alcuni A.A. (15) tuttora sono del parere che per le lesioni periferiche la migliore tecnica sia quella aperta.Attualmente il perfezionamento degli strumenti permette di eseguire suture All-inside con sistemi di "clip" e di "freccette" di lunghezza variabile che rendono la sutura più semplice (Fig. 4).
Per quanto riguarda il tipo di sutura, alcuni AA. utilizzano suture riassorbibili: Vicryl 1, PDS 2-0 mentre altri utilizzano materiale di sutura non riassorbibile: Ethibon 2-0, Mersilene 0 (40, 38). Jakob (1988) utilizza suture non riassorbibili per le lesioni periferiche e suture riassorbibile per le lesioni centrali. Anche i nuovi sistemi di sutura con "clip" o "freccette" esistono in materiale riassorbibile (acido polilattico, PDS) e non riassorbibile (prolene).

Tab. 1 : Risultati della sutura meniscale del ginocchio

Autore	Tecnica	N° casi	F.U. (mesi)	Risultati favorevoli (%)	Risultati favorevoli (%)	Valutazione
Morgan 86 (32)	Out-in	70	18	98	2	clinica-rx
Rosemberg 86 (46)	In-out	29	3	82	18	artroscopico
Miller 88(30)	In-out	79	39	91	9	clin,artrosc,artrog
Ryu 88(48)	artroscopica	29	24	87	13	clin,artrosc
DeHaven 89 (15)	artroscopica	80	54	89	11	clinica-rx
Sommerlath 89 (51)	artroscopica	28	84	87,5	12,5	clinica-rx
Pouget 89(43)	In-out	36	36	70	30	clin,artrosc,artrog
Aglietti 90(1)	Out-in	20	18	90	10	clinica
Stone 90 (52)	In-out	31	48	88	12	clinica-rx
Hanks 90(22)	12artrot,11artros	23	56	87	13	clinica-rx
Morgan'91 (32)	Out-in	74	72	84	16	artroscopia
Buseck 91 (11)	In-out	79	12	94	6	artroscopia
Tenuta 94 (56)	In-out	54	11	81	19	artroscopia
Valen 94 (57)	Out-in	51	18	61	39	clinico,rx
Pellacci 95 (38)	Out-in	40	16	88	12	clinico,rx
Horribe 95(24)	Out-in	132	12	90	10	artroscopia
Eggli 95 (17)	In-out	52	88	73	27	clinico,rx
DeHaven 96 (15)	artrotomica	33	133	79	21	clinico,rx
Perdue 96 (44)	In-out	63	27	91	9	clinico,rx
Cannon 96 (12)	In-out	117	98	75	25	artrosc,artrogr
Escalas 97 (18)	T-fix	20	6	90	0	clinico,rx
Soejima 97 (50)	In-out	33	10	85	15	artroscopia
Barret 97 (7)	In-out,T-Fix	21	17	81	19	clinico,rx
vanTrommel 98 (58)	In-out e out-in	36	8	75	25	RMN
Zucco 98 (61)	In-out e out-in	66	13-64	91	9	RMN
Asahina 98 (3)	In-out	86	12	85	15	artroscopia
Asahina 98 (3)	In-out	86	48	54	30	clinico,rx
Barret 98 (8)	In-out, T-fix	37	26	87	13	clinico,rx
Mintzer 98 (31)	In-out, T-fix	28	60	100	0	clinico,rx
Johnson 99 (26)	artroscopia	38	133	76	24	clinico,rx
Muellner 99 (33)	artroscopia	23	154	91	9	clinico,rx

>Trattamento post-operatorio. Da quanto emerge dalla letteratura esso è piuttosto vario. Alcuni AA. consigliano la riabilitazione funzionale precoce (51) mentre altri (8,15,32) eseguono un periodo d'immobilizzazione da 3 a 6 settimane. Morgan e Barret immobilizzano in estensione completa, Scott a 30°, De Haven a 45°. Noi come Aglietti (1) non immobilizziamo, ma non permettiamo di superare i 90° nel 1° mese. Morgan concede il carico immediato, noi e Barret alla 4° settimana; Miller e Aglietti concedono il carico totale alla 6° settimana. Barrett permette la completa attività al 3° mese, Morgan al 4° mese, De Haven al 6° mese. Scott concede la corsa dopo 5 mesi, Jakob concede lo sport al 4° mese; noi e Miller al 6° mese (30). Nei pazienti sottoposti a chirurgia del LCA, molti AA. (2, 40,43) seguono lo stesso protocollo utilizzato nella ricostruzione del LCA

trapianto meniscale

La degenerazione artrosica dopo meniscectomia rappresenta il problema principale, da qui la necessita da cercare nuove soluzioni per evitare il danno condrale. Il successo dell'uso degli innesti di osso e di legamenti, ha portato all'utilizzo anche di quelli meniscali. Dopo vari esperimenti su animali, Milachowski nel 1984 ha eseguito il primo trapianto meniscale umano (29).
Keene nel 1987 ha riportato il caso di un giocatore di football australiano già sottoposto a meniscectomia totale trattato con successo con innesto meniscale fresco. A 6 mesi l'artroscopia ha mostrato un buon aspetto del menisco, ma non c'era la guarigione dei corni anteriori e posteriori. Milachowski ha riportato la sua casistica di 15 pazienti, in tutti è stata eseguita l'artrotomia; 10 erano innesti liofilizzati e gamma irradiati e 5 crioconservati. A 13 mesi, 13 dei 15 pazienti erano soddisfatti del risultato e solo 2 riportavano dolori occasionali. Un second look è stato eseguito in 9 pazienti riscontrando solo un caso di non guarigione. Milachowski riporta la tendenza allo shrinkage dell'innesto nei casi liofilizzati e gamma irradiati (29). Garret (21) ha pubblicato la sua casistica di 43 innesti meniscali eseguiti a cielo aperto (16 freschi e 27 crioconservati). 7 pz avevano avuto un innesto isolato del menisco ed in 36 pz era stata associata ricostruzione del LCA od un'osteotomia. Ad un minimo di 2 anni, 28 pazienti sono stati sottoposti a second look che ha mostrato l'attecchimento meniscale e nessun shrinkage in 20 pazienti.

Noyes (34) su 96 innesti freschi congelati di cui 82 irradiati, a 2 anni ha avuto il 58% di fallimento, il 31% di guarigioni parziali e solo 9 casi guariti. Stollsteimer (53) ha riportato 22 pazienti (23 ginocchia) trattate tra il 1991 ed il 1995, con innesti crioconservati. A 40 mesi, tutti i pazienti riferiscono miglioramento della sintomatologia; all'esame RMN eseguito a 24 mesi in 12 pz (6 mm, e 6 ml), la dimensione dell'innesto era del 63% di quella del menisco normale (dal 31% al 100%). In Base ai dati di Cryolife Inc. (1997) su 1023 menischi (73% mediale e 27% laterale) in 1015 pazienti operati da 166 chirurghi si riscontra una sopravvivenza dell'innesto del 76% a 48 mesi per il menisco mediale e del 73% a 24 mesi per il menisco laterale.
In casi ben selezionati sono riportati buoni risultati a breve termine con risoluzione del dolore e miglioramento del livello di attività; tuttavia, l'efficacia a lungo termine rimane ancora non provata, e quindi la tecnica continua ad essere sperimentale ed oggetto di studio, da eseguire sotto stretti protocolli in casi ben selezionati. L'indicazione al trattamento con innesti meniscali deve essere molto selettiva, in pazienti con significativo dolore al ginocchio e limitazione funzionale, scheletricamente maturi ma giovani per un eventuale trattamento protesico. Le radiografie devono mostrare progressione della malattia nell'arco di 2 anni, e devono essere eseguiti i trattamenti conservativi. Molti autori considerano l'artrosi avanzata come una controindicazione assoluta all'innesto meniscale. Tuttavia altri autori riportano guarigione dell'innesto e rilievo del dolore in pazienti ben selezionati con lesioni di 4° grado. L'indicazione principale rimane nei casi di meniscectomia post-traumatica. Occorre correggere l'allineamento e le eventuali lassità associate.

Le alterazioni degenerative dopo meniscectomia sono ben conosciute. La loro incidenza valutata radiograficamente dopo 10 anni dall'intervento varia dal 46% al 89% (4, 10, 27,36). Il menisco trasmette tra il 30% e il 70% del carico applicato attraverso il ginocchio e la capacità dell'articolazione di trasmettere il carico è significativamente ridotta dopo meniscectomia (59). La capacità d'assorbimento dello stress del ginocchio normale è ridotta del 20% dopo meniscectomia totale e lo stress attraverso il ginocchio aumenta di circa 2.5 volte nei cadaveri umani dopo meniscectomia totale (6, 59).
Lo stress di contatto femoro tibiale aumenta in proporzione alla quantità di menisco escissa ed un menisco resecato parzialmente continua a trasmettere il carico se la continuità circonferenziale è intatta (6). Malcolm e Daniel (1980) hanno dimostrato che quando un quarto del menisco è rimosso come nelle lesioni a manico di secchio, lo stress di contatto del condilo col piatto tibiale aumenta del 45% in confronto al menisco normale. La meniscectomia totale porta ad un aumento dello stress di contatto del 313% che è 6 volte maggiore all'aumento dopo meniscectomia parziale.

In uno studio condotto su 120 ginocchia di cadaveri Fahmy et al. (1981) non hanno potuto dimostrare che le lesioni meniscali potessero determinare l'instaurarsi d'artrosi o viceversa. Tutti gli AA. (2, 11, 37, 55) concordano che l'indicazione terapeutica migliore nel trattamento delle lesioni meniscali sia quella di preservare il menisco. Numerosi sono i fattori che possono influenzare il risultato e condizionare il trattamento delle lesioni meniscali.

Tipo di lesione

Le lesioni longitudinali sono le lesioni più frequenti in ambedue i menischi. La decade più frequente nella nostra casistica è la terza con 180 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età per entrambi i menischi. Sono lesioni evolutive come mostra la classificazione di Trillat, le lesioni iniziano al terzo posteriore poi progrediscono anteriormente fino al legamento collaterale mediale o al tendine popliteo e poi possono progredire anteriormente. Il dilemma di queste lesioni consiste nel tipo di trattamento: conservativo, meniscectomia o sutura meniscale. Occorre sempre valutare la zona della lesione in rapporto alla classificazione di Arnosczky e Warren (5). Nella nostra casistica abbiamo sottoposto a sutura solo il 5,7% delle lesioni mediali ed il 3% delle lesioni laterali.

Le lesioni a manico di secchia sono lesioni longitudinali che si sono estese anteriormente; sono più frequenti nella terza decade e nel menisco mediale (28.8%) rispetto al menisco laterale (10%) con decremento progressivo con l'aumentare dell'età. Può esserci difficoltà di visione per la contemporanea ipertrofia sinoviale. A volte nascondono un secondo o un terzo manico. Il manico si può rompere in varie posizioni, posteriormente, al terzo medio o anteriormente (Classificazione di Trillat). Il manico si può lussare posteriormente nel cavo popliteo, al terzo medio nel recesso mediale (corpo mobile) e anteriormente nel compartimento anteriore. Quando il manico è interessato da altri tipi di lesione e coesistono lesioni orizzontali del residuo meniscale possiamo parlare di lesioni complesse.

Le lesioni orizzontali sono state descritte da Smillie (49) come rotture degenerative che interessano la porzione intramurale del menisco; la loro frequenza aumenta con l'età sia nel menisco mediale sia in quello laterale. Per il mediale la decade più frequente è la quinta con 42 casi con decremento progressivo con il diminuire dell'età. Dopo i 50 anni sono le lesioni più frequenti del menisco laterale. Per il laterale la decade più frequente è la terza con 38 casi con andamento praticamente stabile con l'aumentare dell'età.Occorre palpare la lesione per stabilirne la profondità. Sono a volte associate a cisti parameniscali e possono essere presenti nel menisco discoide apparentemente normale (lesioni intramurali). In queste lesioni abbiamo riscontrato il più alto grado di condropatie.

Le lesioni radiali sono rotture che dal bordo libero si dirigono verso la periferia; sono tipiche dell'età giovanile nel menisco laterale, infatti nel menisco laterale rappresentano il 41% di tutte le lesioni (mentre nel menisco mediale il 26%), ed il 64% dei pazienti aveva un età < 30 anni. Stone (52), nelle lesioni del L.C.A., ha precisato come l'entità della lesione sia direttamente proporzionale al grado di lassità. Mediale: la decade più frequente è la terza con 25 casi con andamento praticamente stabile con il progredire dell'età. Laterale: la decade più frequente è la terza con 100 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età.

Le lesioni a flap interessano più frequentemente il menisco mediale; sono al secondo posto per frequenza di concomitanti condropatie. Nel menisco mediale sono maggiormente frequenti nel quarto decennio e restano le più frequenti dopo i 50 anni. Nel menisco laterale sono maggiormente frequenti nel terzo decennio (associate nel 48% dei casi a lesione del LCA). Possono essere la conseguenza di lesioni orizzontali o di lesioni a manico di secchia. I flap possono trovarsi sotto il menisco, nello iatus popliteo o nei recessi laterali. Mediale: la decade più frequente è la quarta con 132 casi con andamento praticamente stabile con l'aumentare dell'età. Laterale: la decade più frequente è la terza con 23 casi con decremento progressivo con l'aumentare dell'età.

Le lesioni complesse sono generalmente la conseguenza di traumi ripetuti, pertanto ad una lesione originale se n'aggiungono altre di vari tipi. Più frequentemente sono lesioni longitudinali variamente associate a flap e lesioni orizzontali. Nelle suture meniscali le lesioni verticali offrono i migliori risultati, nelle lesioni orizzontali o complesse la percentuale di buoni risultati è più bassa. Secondo Cannon (12) la lunghezza della lesione influenza il risultato; questo A. ha riscontrato il 41% di guarigioni nelle lesioni > cm. 4 e l'85% nelle lesioni < cm. 2, anche Eggli (17) e Asahina (3) hanno riscontrato risultati migliori nelle lesioni di minore lunghezza. Valen (57) ha riscontrato risultati migliori nei pazienti con lesioni confinate al compartimento posteriore rispetto a quelle propagate anteriormente.

Frequenza della condropatia

La condropatia nelle lesioni del menisco mediale ha interessato complessivamente nel 61% il compartimento mediale, nel 43% la femoro-rotulea e nel 17% il compartimento laterale. La condropatia, nelle lesioni del menisco laterale, nel 43% interessava il compartimento laterale, nel 39% il compartimento mediale e nel 38% la femoro-rotulea.

Sede

Il menisco laterale è diverso dal mediale sia dal punto di vista anatomico che funzionale (25). Esso copre maggiore superficie articolare tibiale rispetto al mediale, perciò è maggiormente interessato nell'assorbimento e nella trasmissione del carico (25, 36). Studi cinetici hanno dimostrato che il menisco laterale ha maggiore mobilità e pertanto é soggetto a rotture in misura minore rispetto a quello mediale (42)
Storicamente, i risultati funzionali e radiografici dopo meniscectomia laterale sono peggiori rispetto a quelli dopo meniscectomia mediale; tuttavia la maggiore parte degli studi riguarda il menisco mediale oppure entrambi i menischi. Anche i peggioramenti radiografici sono maggiori dopo meniscectomia totale laterale (4). Tuttavia Rangger (45) ha riscontrato il 24% di cambiamenti degenerativi dopo meniscectomia laterale rispetto al 38% dopo meniscectomia mediale ad un follow-up medio di 53 mesi. La teoria prevalente sui relativi cattivi risultati dopo meniscectomia parziale laterale, è legata alla maggiore funzione di trasmissione del carico del menisco laterale (59). Baratz et al (6) hanno riscontrato che lo stress da contatto locale massimo nel compartimento laterale era maggiore di quello visto nel compartimento mediale. In aggiunta, è stato visto che l'area di contatto mediale è 1.6 volte maggiore di quella laterale e rimane tale attraverso i primi 35° di flessione. Essendo minore l'area di contatto, il compartimento laterale risente di un maggiore stress di quello mediale. Questo spiega il risultato precoce buono ed il peggioramento degenerativo tardivo nel compartimento laterale legato all'aumento del carico con il tempo. Jaureguito (25) ad un follow-up medio di 8 anni riporta che i risultati buoni o eccellenti erano diminuiti dal 92% al tempo del massimo miglioramento al 62% al follow-up finale.

Anche nei nostri risultati si è passati dal 90,3 % del controllo intermedio al 80,6% del controllo finale.

Burks (11) in uno studio su 146 pazienti sottoposti a meniscectomia con un follow-up di 15 anni, ha riscontrato l'88 % dei risultati eccellenti o buoni in ginocchia stabili e non vi era differenza tra i risultati delle meniscectomie mediali e laterali. In un precedente lavoro di confronto abbiamo riscontrato, in accordo con Northmore-Ball (35), che i risultati a breve termine della meniscectomia mediale e laterale in ginocchia stabili erano uguali.

Alcuni AA. (9, 12) riportano risultati migliori dopo sutura del menisco laterale, mentre per altri (3, 44) sono migliori quelli dopo sutura mediale. Tutti gli AA. sono del parere che le lesioni periferiche vascolarizzate diano i migliori risultati. Stone (52) riporta 74% di risultati eccellenti e buoni per le suture in zona 1 ed il 68% in zona 2. Eggli (17) riporta l'87% di guarigioni nelle lesioni < 3 mm dalla rima periferica ed il 60% in quelli superiori a 3 mm. Buseck (9) riporta percentuali di guarigione del 98% nelle lesioni periferiche e del 79% nelle lesioni centrali, Cannon (12) del 90% e del 50% rispettivamente.

Età dei pazienti

Northmore-Ball e Dandy (35) in uno studio artroscopico eseguito su 99 casi hanno concluso che l'instaurarsi della condromalacia è un processo correlato con l'età, largamente indipendente dalla patologia meniscale. Bolano e Grana (10) hanno controllato 50 pz operati di meniscectomia ad un follow-up minimo di 5 anni medio (7 anni). Si trattava di lesioni meniscali pure cioè non associate a lesioni ligamentose. Questi AA hanno ottenuto un 82% di risultati soddisfacenti e un 18% di risultati insoddisfacenti ed hanno concluso che la meniscectomia parziale offre buoni risultati nei pazienti di età inferiore ai 40 anni (88% di risultati soddisfacenti) mentre i risultati sono peggiori nei pz. più anziani (solo 55% di risultati soddisfacenti).

Allen (4) ha precisato alcuni fattori di rischio per l'insorgenza dell'artrosi: l'età superiore a 40 anni, l'anormale allineamento e la sede laterale della meniscectomia in confronto a quella mediale, ma solo l'età > 40 aa era statisticamente significativa. Nella nostra casistica una stretta correlazione è stata trovata nei pazienti di età inferiore a 20 anni che hanno avuto tutti un risultato eccellente. Sutura: Mintzer (31) ha riscontrato il 100% di guarigione in pazienti di età < 17 aa.; la sede della lesione era R-R in 22 casi, R-B in 6 casi e B-B in 1 paziente di 12 anni. Barrett (8) in pazienti con età > 40 aa. ha riscontrato l'86.5% di guarigione clinica, ma le lesioni erano tutte periferiche.

Eggli (17)ha riscontrato un miglioramento del 21% nei pazienti con età <30 aa. rispetto a quelli con età > 30 aa., ma il risultato non era statisticamente significativo. Henning (23) ha riscontrato un fallimento del 19% nei pazienti di età > a 30 aa. e del 10% in quelli di età < a 30 aa. Cannon (12) ha riscontrato una guarigione nel 69% dei pazienti di età < a 18 aa. e del 76% in quelli di età superiore a 18 aa.; inoltre nei pazienti di età ;> a 35 aa. (range 35-57) la guarigione era del 79%, ma nei pazienti con età < a 18 aa., a differenza di quelli di età più avanzata, c'era un alto numero di lesioni meniscali isolate. Altri autori non hanno riscontrato nessuna influenza dell'età sul risultato.

Età della lesione

Importante ai fini del risultato sembra essere anche l'età della lesione; la prognosi è migliore se la sutura è eseguita entro le 2 settimane. Stone (52) riporta il 100% di risultati eccellenti e buoni per le suture eseguite entro 2 settimane dal trauma ed il 64% per quelle eseguite dopo 2 settimane.

Asahina (3) e Cannon (12) hanno riscontrato un fallimento nel 22% e 28% rispettivamente delle suture eseguite dopo 8 settimane dal trauma e nell'11% e 17% di quelle eseguite entro 8 settimane. Secondo Escalas (18) l'età della lesione non ha effetto sul risultato, in quanto ha riscontrato il 95% di risultati soddisfacenti in un gruppo di 20 pazienti di cui 15 (75%) operati a più di 6 mesi dal trauma, anche altri autori (57) non hanno riscontrato differenza di risultato in base all'età della lesione, secondo questi AA. cruentando i bordi lesionali prima della sutura non vi sarebbero differenze nei risultati.

LCA

Tutti gli Autori sono concordi sul fatto che la stabilità legamentosa sia un requisito fondamentale ai fini della riuscita nel tempo di una sutura meniscale. Risultati funzionali buoni dopo riparazione meniscale sono stati riportati da vari autori. In un gruppo di ginocchia stabili ed instabili, Gillquist (28, 51) ha riscontrato dopo 7 anni dalla riparazione meniscale solo il 25% di alterazioni degenerative. I risultati della letteratura sono migliori nelle suture in ginocchia stabili rispetto a quelle instabili. De Haven (15) riporta il 4% di rirotture in ginocchia stabili contro il 38% in ginocchia instabili. Hanks (22) riporta il 94% di risultati soddisfacenti in ginocchia stabili contro l'87% in ginocchia instabili. Rosenberg (46) riporta il 96% di guarigioni complete per le suture in ginocchia stabili contro il 33% in ginocchia instabili. Il LCA deve essere ricostruito con plastica intra-articolare. Per Pouget le plastiche esterne sono insufficienti a proteggere la sutura; questo A. ha ottenuto solo 9 guarigioni complete ed 1 incompleta su 21 suture meniscali associate a plastica periferica esterna in lassità del LCA. I risultati migliori si hanno nelle suture eseguite contemporaneamente alla ricostruzione del LCA.

Tenuta (56) riporta, ad un follow-up artroscopico di 11 mesi, il 90% di buoni risultati nei casi di contemporanea ricostruzione del LCA contro il 57% nei casi di lesioni isolate in ginocchia stabili. Buseck in 79 casi di sutura in 65 ricostruzioni del LCA riporta 63 casi (80%) di guarigione completa, 11 casi (14%) di guarigione parziale e 5 casi (6%) di insuccessi.
La giustificazione di tale risultato risiede, secondo Marzo, nell'ematro che si verifica all'interno dell'articolazione e che facilita la guarigione della lesione, mentre secondo Cannon questo fenomeno è legato al fatto che le lesioni isolate sono molto piu centrali e si verificano in ginocchia con alterazioni biomeccaniche e degenerative (12).

Follow-up

I risultati dopo meniscectomie artroscopiche sono buoni a breve e medio termine, ma sono riportate alterazioni degenerative a lunga distanza (37, 47). Northmore (35) riporta risultati eccellenti e buoni nel 90% dei casi dopo meniscectomia parziale ad un follow-up minimo di 2 anni

Tapper e Hoover (54) in uno studio su 213 casi operati di meniscectomia alla Mayo Clinic tra il 1936 e il 1956 hanno riscontrato a 10 anni di follow-up il seguente risultato: 38% eccellenti, 30% buoni, 19% discreti e 13% cattivi. Le modificazioni radiologiche descritte da Fairbank erano presenti nell'85% dei casi.

Fauno (20) ha riscontrato una frequenza di reinterventi dopo meniscectomia del 22,8% (31 casi); in 21 pz (15,4%) fu necessario eseguire una meniscectomia piu ampia. La frequenza di reinterventi era inferiore nel gruppo con lesione a manico di secchia (13%) rispetto a gruppo con lesioni a flap (29%).

Anche i risultati delle suture devono essere valutati a lungo termine; rotture iterative sono descritte dopo 3 aa dalla sutura. Valen (57) riporta il 39% di rotture ad un follow-up medio di 18 mesi, ma le curve di sopravvivenza indicano che a 5 aa. la percentuale di rirottura è del 50 %. Eggli (17) ha riscontrato il 27% di rirotture ad una media di 11.2 mesi, di cui il 64% entro i primi 6 mesi dall'intervento, l'86% entro i primi 18 mesi e nessuna rirottura dopo il 44° mese.

Asahina (3) riporta l'85% di guarigione ad un follow-up artroscopico di 12 mesi ed il 54% di guarigione ad un follow-up clinico di 48 mesi.
De Haven (15) riporta buoni risultati a 5 aa. del 89% ed a 10 aa. del 79 %. Johnson (26) in un studio su 48 pz. sottoposti a sutura meniscale artroscopica, riporta l'8% di lesioni degenerative ad un follow-up di 133 mesi, mentre Muellner (33) ha riscontrato lesioni degenerative nel 27% dopo sutura meniscale artrotomica ad un follow-up di 154 mesi. Nelle ginocchia sottoposte a ricostruzione del LCA, Lynch (27)ha riscontrato in un studio a lungo termine, la presenza di segni degenerativi di Fairbank (19) nel 12% dei pz. con sutura meniscale artrotomica, mentre Aglietti (2) ad un follow-up di 55 mesi riporta che il 72% dei pz. con suture artroscopiche del menisco mediale non aveva nessuna alterazione radiografica.
Stone (52) riporta il 25% di alterazioni degenerative ad un follow-up di 49 mesi, ma 2 pazienti su 3 con ginocchia instabili avevano alterazioni di Fairbank di grado > 2°.
De Haven (15) riporta il 53% di alterazioni degenerative nei casi di fallimento della sutura contro il 15% dei casi di suture guarite ad un follow-up di oltre 10 aa.

Deviazioni assiali

La meniscectomia mediale in ginocchia vare e la meniscectomia laterale in ginocchia valghe, aumentano significativamente il rischio di sviluppare alterazioni degenerative rispetto alle meniscectomie in ginocchia con normale allineamento. Fauno (20) ha riscontrato che la meniscectomia mediale in ginocchia vare e la meniscectomia laterale in ginocchia valghe, aumentano significativamente il rischio di sviluppare alterazioni degenerative rispetto alle meniscectomie in ginocchia con normale allineamento. Anche noi come altri AA(3, 11) abbiamo riscontrato quanto affermato da Fauno ed infatti i nostri pazienti operati di meniscectomia laterale, ad un follow-up di 10 anni, con ginocchio varo o in asse hanno ottenuto tutti un risultato eccellente o buono, mentre quelli con asse in valgo i risultati peggiori (75% contro 100%). Tuttavia Jaureguito (25) non ha riscontrato correlazione tra l'allineamento in varo valgo e il risultato funzionale. Secondo Fauno (20) l'indicazione alla riparazione meniscale qualora possibile, è maggiore quando è presente malallineamento del ginocchio.

Conclusioni

Anche se l'artroscopia ha permesso di limitare i danni della meniscectomia facilitando l'esecuzione di meniscectomie parziali e la sutura meniscale, il problema della degenerazione cartilaginea da lesione meniscale rimane ancora insoluto. Una speranza viene dai trapianti meniscali anche se i risultati attuali non sono confortanti.

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