Meniscectomia nelle lassita' croniche
Pellacci F. Sabetta E. Del Prete G. Verni E.

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna.

Introduzione

Nell'evoluzione delle lassità croniche del ginocchio le lesioni meniscali si manifestano con elevata frequenza, come ampiamente dimostrato da molti Autori (1,3,4,6,7,11) e dall'esperienza clinica di ogni ortopedico.
Queste lesioni sono l'espressione delle intense e ripetute sollecitazioni traumatiche cui i menischi sono sottoposti, in conseguenza dell'accresciuto gioco articolare.
La sintomatologia dell'insufficienza del ligamento crociato anteriore associata a lesione meniscale comprende disturbi legati alla instabilità e disturbi meniscali prevalentemente di tipo meccanico.

Il corretto trattamento di queste ginocchia deve risolvere l'instabilità, mediante la ricostruzione del perno centrale, ed eliminare il disturbo meccanico dipendente dal menisco rotto, specialmente in pazienti giovani (4,8,11).

Eseguire soltanto uno di questi due tempi chirurgici significa esporre il paziente ad un risultato parziale o francamente insoddisfacente.

Esistono tuttavia limitate indicazioni ad eseguire la meniscectomia senza trattare la lassità. Diversi Autori (3,8,9,10,11) hanno riportato buoni risultati con questa tecnica. Riportiamo la nostra esperienza nel trattamento delle lesioni meniscali associate ad insufficienza cronica del ligamento crociato anteriore mediante meniscectomia artroscopica.

L'esecuzione di tale intervento è stata determinata principalmente dal rifiuto del paziente a sottoporsi alla ricostruzione del legamento crociato anteriore. Abbiamo inoltre limitato la meniscectomia ai pazienti di età superiore ai 30 anni, che non avessero una attività sportiva agonistica e nei quali la sintomatologia meniscale fosse prevalente nei confronti dell'instabilità (1,3,4,8).

materiale e metodo

Dal 1982 al 1987 abbiamo eseguito 75 meniscectomie artroscopiche in pazienti che presentavano una insufficienza cronica del ligamento crociato anteriore. Abbiamo avuto la possibilità di ricontrollare 28 pazienti (37,3 %), 24 maschi e 4 femmine; 15 presentavano una lesione completa del ligamento crociato anteriore e 13 una lesione parziale. Il follow-up medio era di 4,7 anni (minimo 2 massimo 7,2 anni).
L'età media era di 25,7 anni (minima 17, massima 41 anni).
Di tutti i pazienti ricontrollati 26 praticavano sport; 5 a livello professionistico (4 calciatori, 1 danzatrice), i restanti 21 a livello dilettantistico.

Risultati

Per la valutazione dei risultati ci siamo ispirati alla scheda H.S.S. a 50 punti (6) in base alla quale i risultati vengono classificati in ottimi (punteggio >41), buoni (punteggio tra 36 e 40), discreti (punteggio tra 31 e 35) e cattivi (punteggio <30). I pazienti ricontrollati sono stati divisi in due gruppi in base al tipo di lesione del ligamento crociato anteriore:
Nel primo gruppo (15 casi) la lesione era completa, nel secondo (13 casi) la lesione era parziale.
Nella valutazione dei risultati abbiamo dato particolare importanza al giudizio soggettivo del paziente espresso in termini di dolore, instabilità, ripresa dell'attività sportiva. Abbiamo limitato la valutazione oggettiva alla misurazione della circonferenza della coscia e al Jerk test . I risultati sono stati ottimi in 20 casi, buoni in 6 , discreti in 2. Non vi sono state differenze significative tra i due gruppi (lesione completa, lesione parziale del L.C.A.) per quanto riguarda i parametri considerati (TABELLA I), ad eccezione del Jerk test, infatti i due casi discreti erano quelli che presentavano un Jerk (+++); dei 6 casi buoni, 4 avevano un Jerk (++), in uno era presente una condropatia del condilo femorale mediale in uno vi era una lieve lassità mediale.
Per quanto riguarda le lesioni meniscali, esse interessavano in 24 casi il menisco mediale, solo in 4 casi il menisco laterale. Le lesioni del menisco mediale erano cosi ripartite : 12 manici di secchia, 7 lesioni longitudinali del corno posteriore, 4 flap, una lesione orizzontale. Delle 4 lesioni del menisco laterale 2 erano orizzontali, una radiale, una longitudinale del corno posteriore.

Discussione

Nelle lesioni meniscali concomitanti ad insufficienza cronica del legamento crociato anteriore, la meniscectomia determina sempre il miglioramento della sintomatologia, in quanto risolve i disturbi meccanici dovuti al menisco rotto. Ciò è provato dalla costante soddisfazione espressa dai nostri pazienti. La meniscectomia certamente non risolve l'instabilità, ma del resto non se lo propone nemmeno.
E' compito del chirurgo limitare l'indicazione al semplice trattamento della lesione meniscale ai pazienti che rifiutino l'intervento ricostruttivo; ai casi che presentano una lieve lassità ed in cui siano nettamente prevalenti i sintomi meniscali; preferibilmente in soggetti al disopra dei 30 anni, tenendo presente le aspettative dei singoli pazienti, soprattutto in relazione all'attività sportiva. Per quanto riguarda il rapporto tra parametri presi in considerazione e risultati ottenuti, soltanto il Jerk test si è mostrato significativo; infatti i risultati migliori sono stati ottenuti nei casi che non presentavano Jerk o con Jerk scivolamento. Riteniamo che questo dato autorizzi ad assumere il Jerk quale test fondamentale per porre l'indicazione chirurgica.
Il tipo di lesione meniscale non ha influenzato il risultato, come già riportato da altri Autori (3,10).

In presenza di una lesione meniscale è sempre necessario valutare se è indicato eseguire la meniscectomia o tentare la sutura; siamo del parere, in accordo con altri Autori (1,4,11), che la sutura meniscale, in presenza di lassità, sia destinata a fallire se non associata alla ricostruzione ligamentosa. Le lesioni meniscali in presenza di lassità croniche sono spesso complesse e presentano nella maggior parte dei casi aspetti degenerativi, come la quasi totalità dei nostri casi ha dimostrato. Ciò è probabilmente da attribuire al lungo tempo intercorso tra il trauma e l'intervento chirurgico; pertanto, in questi casi, non riteniamo indicata la sutura. In conclusione, riteniamo che, previa accurata selezione dei pazienti, la meniscectomia isolata nelle lassità legamentose, abbia un suo significato ed un suo spazio.

Bibliografia

1. Buzzi R, Aglietti P, Pisaneschi A. Lassità cronica anteriore del ginocchio. I - Valutazione a distanza di 67 casi non trattati. Il ginocchio, 1984, 1,1-18.
2. Casscells SW. The torn meniscus, the torn anterior cruciate ligament, and their relationship to degenerative joint disease. Arthroscopy,1985,1(1):28-32.
3. Hanley ST, Warren RF. Arthroscopic meniscectomy in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Arthroscopy 1987; 3(1):59-65.
4. Imbert JC, Fayard JPh. Aspect diagnostique et thrapeutique des lsions mniscales lors des laxits antrieures chroniques du genou. J.Traum. Sport, 1984,1,1,8-14.
5. Losse G, Daniel D, Malcom L, Burks R. The effect of meniscus surgery on anterior laxity of the knee. Orthop. Trans. 8:1,68- 69,1984.
6. Marshall JL, Fetto JF, Botero PM. Knee ligament injuries. A standardized evaluation method. Clin.Orthop. Rel. Res.1977, 123 March-April,115-129.
7. McDaniel WJ, Dameron TB. Untreated ruptures of the anterior cruciate ligament. A follow-up study. J.B.J.S., 62-A,5,696- 705,July 1980.
8. Paterson RWN, Trickey EL. Meniscectomy for tears of the meniscus combined with rupture of the anterior cruciate ligament. J.B.J.S. 1983; 65B: 388-90.
9. Puddu G, Ferretti A, Mariani P, La Spesa F. Meniscal tears and associated anterior cruciate ligament tears in athletes: course of treatment. Am.J.Sports Med., 1984, 12,3,196-198.
10. Shields CL., Silva I, Yee L, Brewster C. Evaluation of residual instability after arthroscopic meniscectomy in anterior cruciate deficient knees. Am.J.Sports Med.,1987,15,2,129-131.
11. Warren RF, Levy IM. Meniscal lesions associated with anterior cruciate ligament injury. Clin. Orthop., 1983, 172, 32.

Lavoro spedito in Novembre 92 per la rivista artroscopia e ginocchio.

Ricostruzione biologica artroscopica del lca con tecnica over the top.
Pellacci F. Sabetta E. Del Prete G. Verni E.

La tecnica over the top di ricostruzione del ligamento crociato anteriore, ideata da McIntosh negli anni '70, è stata utilizzata successivamente da vari AA..(2,3,4,6,7,8,9,13) Da un punto di vista biomeccanico, secondo Clancy, (1) il punto isometrico femorale è posto 5 mm posteriormente e superiormente rispetto all'inserzione anatomica del LCA. Molti lavori biomeccanici hanno mostrato che la posizione over the top non è realmente isometrica, ma il miglior posizionamento è situato 8 -10 mm più in basso e leggermente più in avanti, ci sottintende che per la ricerca del punto isometrico sia necessario praticare una doccia retrocondilica extrarticolare.

Per Krackow e Brooks (5) la posizione over the top è un punto ideale per il trattamento del pivot shift e nella ricostruzione dei ligamenti, la massima efficienza si raggiunge fissando il trapianto tra i 15° ed i 35° gradi di flessione (Fig.1).

Melhorn ed Henning (10) in uno studio sulla isometria femorale sono arrivati alla conclusione che la posizione over the top , modificata con la creazione di una doccia retrocondilica di 5 mm, rappresenta il punto ideale nella ricostruzione del LCA (Fig.2). Tuttavia non tutti gli AA sono concordi su questo punto tanto vero che Odesten e Gillquist (12) in un lavoro sull'allungamento del trapianto nelle varie fasi della flesso estensione, riportano una media di mm 10 per la posizione over the top e di mm 7 per quella classica con il foro femorale e ritengono la posizione over the top come la meno favorevole. La critica che si può fare a questo lavoro è che i dati sono frutto di uno studio nel quale non era stata eseguita la doccia retrocondilica.
All'inizio della nostra esperienza per la ricostruzione del LCA abbiamo sperimentato varie tecniche, ma prevalentemente quella di McIntosh. In seguito abbiamo dato la preferenza alla sola ricostruzione del pivot centrale, riservando le plastiche periferiche a casi selezionati.

E' stato quindi per noi consequenziale,passare alla ricostruzione del LCA con tecnica over the top eseguendo una doccia retrocondilica. Abbiamo preferito il tendine rotuleo perchè è senzaltro il trapianto più idoneo offrendo caratteristiche di resistenza meccanica superiori a quelle del LCA fisiologico (11).

Tecnica chirurgica

Come primo tempo , con le classiche due vie artroscopiche mediale e laterale facciamo un bilancio articolare ed il trattamento delle lesioni associate (Tab.I).
Come secondo tempo eseguiamo un'accurata plastica della gola intercondilica utilizzando frese rotanti e osteotomi; facendo attenzione a non esagerare per non incorrere in eventuali problemi della femoro-rotulea (Fig.3).

Completato il tempo intrarticolare, si esegue un'incisione di 4 centimetri in corrispondenza della tuberositè tibiale anteriore e, scheletrizzata la metafisi tibiale,si infigge un filo di Kirschner, facendolo fuoriuscire nel punto tibiale prescelto cioè la propaggine antero-mediale del ligamento, a tale scopo si può utilizzare un compasso (Fig.4). Si eseguono poi movimenti di flesso-estensione del ginocchio per evidenziare eventuali conflitti tra il filo e la gola intercondilica. Come quarto tempo si pratica un'incisione longitudinale laterale in corrispondenza del condilo femorale laterale (Fig.5).
Dopo aver inciso la bendelletta ileo-tibiale, si scheletrizza la porzione posteriore del condilo ove si scolpisce, dirigendosi nell'articolazione dall'alto verso il basso, una doccia di 5 mm. Come quinto tempo si esegue un primo tunnel tibiale di 6 mm. di diametro con punta cannulata. Se non vi sono dubbi, si prosegue la perforazione fino ad ottenere un tunnel di 9-10 mm. Si procede quindi al prelievo del trapianto del terzo centrale del tendine rotuleo, previa un'altra incisione longitudinale (Fig.6 - 7).
Il trapianto rotuleo viene quindi posizionato nel cavo articolare con l'ausilio dell'apposito passatendini.

Preferiamo eseguire la fissazione del trapianto con una cambra al femore ed una vite ad interferenza alla tibia. Fissazione del trapianto che viene effettuata ad una flessione di circa 30°.Vengono quindi eseguite prove di stabilitè e motilitè.

Materiale e metodo

Dal Settembre 1988 all'Aprile 1991 abbiamo operato con questa tecnica 78 casi di lassitè anteriori. Ne abbiamo potuto controllare 46 con un follow-up medio di 24,3 mesi(minimo 17 - massimo 48). L'etè media era di 24,3 anni (da 17 anni a 32).

I maschi erano 33 e le femmine 13.Il tempo intercorso fra trauma ed intervento è stato in media di 19,3 mesi(minimo 2 - massimo 96).

32 dei nostri pazienti erano sportivi professionisti.

Abbiamo ricontrollato questi 46 pazienti adottando la scheda HSS ed abbiamo ottenuto i seguenti risultati:

per quanto riguarda l'autovalutazione 35 sentivano il loro ginocchio normale, 9 migliorato, 1 peggiorato ed 1 gravemente peggiorato.

Dei 32 sportivi professionisti 23 sono tornati allo stesso sport e allo stesso livello, 4 sono tornati allo stesso sport ma a livello inferiore, 5 hanno cambiato sport.

32 pazienti presentavano una potenza muscolare

simmetrica,mentre in 14 era diminuita dal lato operato.

Solo in 3 casi vi era una limitazione della flessione di 10-15x, mentre nessun caso presentava limitazioni dell'estensione. Riguardo alla stabilit sul piano frontale: 1 caso presentava una lieve lassit del LCE e 3 casi del LCI.

Riguardo alla stabilit del LCA: 37 avevano una stabilit normale, 7 un Lachmann(+) ed un Jerk negativo, ed in 1 caso vi era Lachmann (+++) ed un Jerk (++).

La stabilit del LCP era normale in tutti i casi.
Abbiamo ottenuto, valutando i casi con la scheda HSS, i seguenti risultati: ottimi 27 casi,buoni12,discreti 6, cattivi 1.

Considerazioni conclusive

I risultati da noi ottenuti, con le dovute riserve derivanti dal non aver potuto ricontrollare tutti i casi da noi trattati, sono sostanzialmente buoni e non si discostano da quelli ottenuti da altri AA.(8) con tecniche analoghe. Ci sembra sufficientemente dimostrata l'isometria del punto over the top, a condizione che si scavi una doccia retrocondilica che potr solo favorire la consolidazione con la pastiglia ossea del trapianto.
Critiche a questa tecnica: l'intervento risulta pi indaginoso a causa dell'esecuzione del tempo laterale ma con l'aumentare dell'esperienza i tempi di esecuzione si avvicinano a quelli del trapianto con il foro femorale ed a quelli con l'half tunnel. In alcuni casi a causa della scarsa lunghezza del trapianto, non possibile eseguire la sintesi posteriore con cambra, ed a volte si deve ricorrere alla sintesi con fili di sutura legati ad una vite con rondella posta lateralmente.

Bibliografia

1. W.G. Clancy: Anterior cruciate ligament functional instability. Clin. Orthop. and Related Research. 72,103-106,1983.
2. J.C. Horne, C.J. Parson : the anterior cruciate ligament. Its anatomy and new metod of reconstruction. Can. J. Surg. 20,214,1977.
3. D.P. Kostuik: Anterior cruciate reconstruction by the MacIntosh techniques. Jour.Bone J. Surg. 59-b,4,1977.
4. K.A. Krakow, R.L. Brooks : Optimization of knee ligament position for lateral extraarticolar reconstruction. Am. J. Sports Med. 11,293-302,1983.
5. D.L. MacIntosh, T.A. Darby : Lateral substitution reconstruction. Jour. Bone J. Surg. 58-b, 1976.
6. D.L. MacIntosh, R.J.A. Tregonning : A follow-up study and evaluation of "over the top"repair of acute tears of the anterior cruciate ligament. Jour. Bone J. Surg.59-b,4,1977.
7. J.L. Marshall, R.F. Warren, T.L. Wickiewicz,B. Reider : The anterior cruciate ligament:a technique of repair and reconstruction.Clin. Orthop. and Related Research.143,97-106 , 1979.
8. J.L. Marshall,R.F. Warren,T.L. Wickiewicz : The anterior cruciate ligament: a technique of repair and reconstruction. Clin. Orthop. and Related Research. 147,97-103,1979.
9. J.M. Melhorn, C.E. Henning : The relationship of the femoral attachment site to the isometric traching of the A.C.L. graft. AM. J. Sports Med. 15,539-542,1987.
10. F.R. Noyes, D.L. Butler, L.E. Paulos, E.S. Grood : Intra- articular cruciate reconstruction. I : prespective on graft strength, vascularization, and immediate motion after replacement. Clin. Orthop. and Related Research 172,71-77,1983.
11. M. Odesten, J. Gillquist : Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. Jour. Bone J. Surg.67-a,2,257-261,1985.
12. J.H. Roth, J.C. Kennedy, H. Lockstadt, C.L. McCallum, L.A. Cunning : Polypropylene braid augmented and nonaugmented intrarticular anterior cruciate ligament reconstruction. AM. J. Sports Med. 13,5,321,1985.

Lesioni associate e loro trattamento

Meniscectomia bilaterale : 4 casi

Meniscectomia mediale : 16 casi

Meniscectomia laterale : 10 casi

Sutura menisco mediale : 7 cas

Condrectomia : 2 casi

Plastiche periferiche : 1 caso

Iconografia

Fig. 1 : descrizione dei punti ideali femorale (9) e tibiale (3) secondo K.A. Krackow.

Fig. 2 : Per J.M. Melhorn (1987) il punto isometrico ideale femorale rappresentato dalla zona I.

Fig. 3 : Plastica della gola intercondilica.

Fig. 4 : Posizionamento intrarticolare di un filo di Kirschner in corrispondenza della propaggine anteromediale del LCA.

Fig. 5 : Incisione longitudinale laterale e preparazione della doccia retrocondilica laterale.

Fig.6-7 : Attraverso due piccole incisioni longitudinali anteriori si esegue prelievo del terzo centrale del tendine rotuleo.

Tab. I : Lesioni associate e loro trattamento.

Ricostruzione biologica artroscopica del lca con tecnica over the top.Pellacci F. Sabetta E. Del Prete G. Verni E.

La tecnica over the top di ricostruzione del ligamento crociato anteriore, ideata da McIntosh negli anni '70, è stata utilizzata successivamente da vari AA..(2,3,4,6,7,8,9,13) Da un punto di vista biomeccanico, secondo Clancy, (1) il punto isometrico femorale è posto 5 mm posteriormente e superiormente rispetto all'inserzione anatomica del LCA. Molti lavori biomeccanici hanno mostrato che la posizione over the top non è realmente isometrica, ma il miglior posizionamento è situato 8 -10 mm pi in basso e leggermente pi in avanti, ci sottintende che per la ricerca del punto isometrico sia necessario praticare una doccia retrocondilica extrarticolare.

Per Krackow e Brooks (5) la posizione over the top è un punto ideale per il trattamento del pivot shift e nella ricostruzione dei ligamenti, la massima efficienza si raggiunge fissando il trapianto tra i 15x ed i 35x gradi di flessione. Melhorn ed Henning (10) in uno studio sulla isometria femorale sono arrivati alla conclusione che la posizione over the top , modificata con la creazione di una doccia retrocondilica di 5 mm, rappresenta il punto ideale nella ricostruzione del LCA.
Tuttavia non tutti gli AA sono concordi su questo punto tanto è vero che Odesten e Gillquist (12) in un lavoro sull'allungamento del trapianto nelle varie fasi della flesso estensione, riportano una media di mm 10 per la posizione over the top e di mm 7 per quella classica con il foro femorale e ritengono la posizione over the top come la meno favorevole. La critica che si pu fare a questo lavoro è che i dati sono frutto di uno studio nel quale non era stata eseguita la doccia retrocondilica.

All'inizio della nostra esperienza per la ricostruzione del LCA abbiamo sperimentato varie tecniche, ma prevalentemente quella di McIntosh. In seguito abbiamo dato la preferenza alla sola ricostruzione del pivot centrale, riservando le plastiche periferiche a casi selezionati.
E' stato quindi per noi consequenziale,passare alla ricostruzione del LCA con tecnica over the top eseguendo una doccia retrocondilica. Abbiamo preferito il tendine rotuleo perchè è senzaltro il trapianto pi idoneo offrendo caratteristiche di resistenza meccanica superiori a quelle del LCA fisiologico (11).

Tecnica chirurgica

Come primo tempo, con le classiche due vie artroscopiche mediale e laterale facciamo un bilancio articolare ed il trattamento delle lesioni associate. Come secondo tempo eseguiamo un'accurata plastica della gola intercondilica utilizzando frese rotanti e osteotomi; facendo attenzione a non esagerare per non incorrere in eventuali problemi della femoro-rotulea.

Completato il tempo intrarticolare, si esegue un'incisione di 4 centimetri in corrispondenza della tuberosit tibiale anteriore e, scheletrizzata la metafisi tibiale, si infigge un filo di Kirschner, facendolo fuoriuscire nel punto tibiale prescelto cioè la propaggine antero-mediale del ligamento, a tale scopo si può utilizzare un compasso. Si eseguono poi movimenti di flesso - estensione del ginocchio per evidenziare eventuali conflitti tra il filo e la gola intercondilica.

Come quarto tempo si pratica un'incisione longitudinale laterale in corrispondenza del condilo femorale laterale. Dopo aver inciso la bendelletta ileo-tibiale, si scheletrizza la porzione posteriore del condilo ove si scolpisce, dirigendosi nell'articolazione dall'alto verso il basso, una doccia di 5 mm. Come quinto tempo si esegue un primo tunnel tibiale di 6 mm. di diametro con punta cannulata. Se non vi sono dubbi, si prosegue la perforazione fino ad ottenere un tunnel di 9-10 mm. Si procede quindi al prelievo del trapianto del terzo centrale del tendine rotuleo, previa un'altra incisione longitudinale. Il trapianto rotuleo viene quindi posizionato nel cavo articolare con l'ausilio dell'apposito passatendini. Preferiamo eseguire la fissazione del trapianto con una cambra al femore ed una vite ad interferenza alla tibia . Fissazione del trapianto che viene effettuata ad una flessione di circa 30°. Vengono quindi eseguite prove di stabilit e motilitè.

Materiale e metodo

Dal Settembre 1988 all'Aprile 1991 abbiamo operato con questa tecnica 78 casi di lassitè anteriori. Ne abbiamo potuto controllare 46 con un follow-up medio di 24,3 mesi (minimo 17 - massimo 48). L'etè media era di 24,3 anni (da 17 anni a 32).

I maschi erano 33 e le femmine 13. Il tempo intercorso fra trauma ed intervento è stato in media di 19,3 mesi (minimo 2 - massimo 96). 32 dei nostri pazienti erano sportivi professionisti.
Abbiamo ricontrollato questi 46 pazienti adottando la scheda HSS ed abbiamo ottenuto i seguenti risultati:

per quanto riguarda l'autovalutazione 35 sentivano il loro ginocchio normale, 9 migliorato, 1 peggiorato ed 1 gravemente peggiorato. Dei 32 sportivi professionisti 23 sono tornati allo stesso sport e allo stesso livello, 4 sono tornati allo stesso sport ma a livello inferiore, 5 hanno cambiato sport.

32 pazienti presentavano una potenza muscolare
simmetrica,mentre in 14 era diminuita dal lato operato.

I perimetri della coscai erano uguali in 28 casi, in 13 vi era una diminuazione di 1 cm ed in 5 la diminuzione era superiore ai 2 cm. Solo in 3 casi vi era una limitazione della flessione completa di 10-15°, mentre nessun caso presentava limitazioni dell'estensione.

Riguardo all stabilitè: 1 caso presentava una lieve lassitè del LCE e 3 casi del LCI.

Riguardo alla stabilitè del LCA : 37 avevavno una stabilitè normale, 7 un Lachmann + Jerk negativo, ed in 2 casi Lachmann+++, Jerk++.

La stabilitè del LCP era normale in tutti i casi.
Abbiamo ottenuto valutando i casi con la scheda HSS i seguenti risultati ottimi, 26 casi.buoni,11.discreti 7, cattivi 2.

Considerazioni conclusive

I risultati da noi ottenuti, con le dovute riserve derivanti dal non aver potuto ricontrollare tutti i casi da noi trattati, sono sostanzialmente buoni e non si discostano da quelli ottenuti da altri AA con tecniche analoghe. Ci sembra sufficientemente dimostrata l'isometria del punto over the top, a condizione che si scavi una doccia retrocondilica che potrè solo favorire la consolidazione con la pastiglia ossea del trapianto.
Critiche a questa tecnica : l'intervento risulta pi indaginoso a causa dell'esecuzione del tempo laterale ma con l'aumentare dell'esperienza i tempi di esecuzione si avvicinano a quelli del trapianto con il foro femorale ed a quelli con l'half tunnel. In alcuni casi a causa della scarsa lunghezza del trapianto, non è possibile eseguire la sintesi posteriore con cambra, e a volte si deve ricorrere alla sintesi con fili di sutura legati ad una vite con rondella posta lateralmente.

Bibliografia

1. W.G. Clancy: Anterior cruciate ligament functional instability. Clin. Orthop. and Related Research. 72,103-106,1983.
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3. J.C. Kennedy, R. Stewart: Anterolateral rotatory instability of the knee joint. Jour. Bone J. Surg. 59-b,4,1977.
4. D.P. Kostuik: Anterior cruciate reconstruction by the MacIntosh techniques. Jour.Bone J. Surg. 59-b,4,1977.
5. K.A. Krakow, R.L. Brooks : Optimization of knee ligament position for lateral extraarticolar reconstruction. Am. J. Sports Med. 11,293-302,1983.
6. D.L. MacIntosh, T.A. Darby : Lateral substitution reconstruction. Jour. Bone J. Surg. 58-b, 1976.
7. D.L. MacIntosh, R.J.A. Tregonning : A follow-up study and evaluation of "over the top"repair of acute tears of the anterior cruciate ligament. Jour. Bone J. Surg.59-b,4,1977.
8. J.L. Marshall, R.F. Warren, T.L. Wickiewicz,B. Reider : The anterior cruciate ligament:a technique of repair and reconstruction.Clin. Orthop. and Related Research.143, 1979.
9. J.L. Marshall,R.F. Warren,T.L. Wickiewicz : The anterior cruciate ligament: a technique of repair and reconstruction. Clin. Orthop. and Related Research. 147,97-103,1979.
10. J.M. Melhorn, C.E. Henning : The relationship of the femoral attachment site to the isometric traching of the A.C.L. graft. AM. J. Sports Med. 15,539-542,1987.
11. F.R. Noyes, D.L. Butler, L.E. Paulos, E.S. Grood : Intra- articular cruciate reconstruction. I : prespective on graft strength, vascularization, and immediate motion after replacement. Clin. Orthop. and Related Research 172,71-77,1983.
12. M. Odesten, J. Gillquist : Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. Jour. Bone J. Surg.67-a,2,257-261,1985.
13. J.H. Roth, J.C. Kennedy, H. Lockstadt, C.L. McCallum, L.A. Cunning : Polypropylene braid augmented and nonaugmented intrarticular anterior cruciate ligament reconstruction. AM. J. Sports Med. 13,5,321,1985.

Ricostruzione dei ligamenti crociati
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa"- Bologna.

Dopo il fallimento delle protesi artificiali, l'odierna tecnica chirurgica nella ricostruzione dei ligamenti crociati prevede l'utilizzazione di trapianti autologhi. Le strutture anatomiche utilizzate sono il tendine rotuleo, i tendini del semitendinoso e gracile, il tendine quadricipitale, la fascia lata ed il tendine di Achille. Tuttavia la maggior parte degli A.A. utilizza il tendine rotuleo (TR) od il semitendinoso e gracile (ST-G). In letteratura sono riportati risultati clinici eccellenti utilizzando queste metodiche.

Le indicazioni all'intervento sono legate all'età ed al livello funzionale del paziente ma soprattutto al grado di lassità del ginocchio. L'instabilità conseguente alla lesione soprattutto del L.C.A. porta a successive lesioni meniscali e cartilaginee e pertanto la ricostruzione del LCA non deve essere ritardata soprattutto nei pazienti giovani con intensa attività sportiva. Nelle lesioni isolate del LCA, il 51% dei pazienti subisce un secondo trauma entro un anno dal primo e solo il 35% dei pazienti praticava attività sportiva dopo 5 anni dal trauma (Noyes 1983). Le lesioni del LCP sono meno frequenti rispetto al LCA e rappresentano il 4% delle lesioni legamentose del ginocchio; se non associate ad altre lesioni capsulari non sono in grado di causare una sintomatologia d'instabilità articolare tale da impedire una normale attività motoria e pertanto l'indicazioni alla sua ricostruzione sono tuttora molto discusse. Attualmente gli interventi di ricostruzione dei ligamenti crociati vengono eseguiti in artroscopia (ad eccezione del tempo del prelievo del trapianto). L'intervento artroscopico richiede una lunga curva di apprendimento e non è scevro da errori o complicanzioni, ma i vantaggi sono la maggiore precisione nel posizionamento del trapianto, il controllo diretto di eventuali attriti intercondilici e la minor morbilità.
Il risultato dipende dalla accuratezza della diagnosi, dalla perfetta tecnica chirurgica, dalla presenza di lesioni associate e dalla corretta riabilitazione. Nella ricostruzione del LCA, numerosi studi riportano risultati funzionali simili sia utilizzando il rotuleo che il semitendinoso (Harter 1989, O'Neill 1996, Aglietti 1997, Beynnon 1998).

I vantaggi dell'utilizzo del tendine rotuleo sono rappresentati dalle dimensioni dell'innesto, dalla fissazione osso-osso che garantisce un'ottima osteointegrazione, dalla rigidità e resistenza, dalla rigenerazione del tendine. Tuttavia sono riportate alcune complicanze: il danno al meccanismo estensore, il dolore parapatellare, la debolezza del quadricipite, la frattura della rotula e la rottura del tendine patellare. Per quanto riguarda l'utilizzo del semitendinoso e gracile i vantaggi sono principalmente costituiti dalla facilità del prelievo e dalla possibilità di raddoppiare il trapianto ottenendo una struttura valida.

Dopo il prelievo del ST-G i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti, inoltre il prelievo non compromette significativamente la funzione e la forza. Le complicanze includono l'inavvertita divisione del tendine, i danni al legamento collaterale mediale ed al ramo infrapatellare del nervo safeno. Il punto debole nella ricostruzione con ST-G è rappresentato dalla sua fissazione nei tunnel che al contrario del TR, dove si ha una fissazione osso-osso, prevede una fissazione tendine-osso di più difficile osteointegrazione. Nel post-operatorio della ricostruzione del LCA, il ginocchio viene posto in un tutore; dal 1° giorno viene permessa la flessione attiva e passiva ed il carico parziale in completa estensione. Raramente viene utilizzato un macchinario per la CPM.

I pz devono ottenere un arco di almeno 0°-90° gradi prima di essere dimessi, di solito dopo 3-4 gg dall'intervento. La funzione del muscolo quadricipite viene riattivata mediante contrazioni statiche dei quadricipiti, esercizi di sollevamento della gamba tesa e cocontrazioni in vari gradi di flessione del quadricipite e della zampa d'oca.

La tecnica da noi utilizzata è quella dei tendini ST e G che vengono dupplicati ed inseriti nell'asola dell'ancora Mitek mentre ai capi liberi dei tendini vengono legati dei fili non riassorbibili. Attraverso la stessa incisione anteromediale, si eseguono i tunnel secondo la consueta tecnica Half-tunnel. Dopo l'introduzione del trapianto e dell'ancora in articolazione, vengono messi in giusta tensione con il ginocchio flesso di 10°, e vegono fissati alla tibia con due viti: La vite prossimale, da corticale, viene impiantata in mezzo al trapianto unitamente ad una rondella dentata in plastca, alla seconda vite, da spongiosa a verme corto, vengono fissati i fili di sutura ancorati ad una rondella liscia. Nei casi dove la lunghezza dei tendini non è sufficiente per impinatare in messo al trapianto la vite con rondella dentata, si utilizzano due vite con rondelle liscie per legare i fli di sutura ad essi ancorati.

Discussione

La chirurgia nella ricostruzione LCA ha avuto una notevole evoluzione negli ultimi 10 anni. Attualmente l'argomento di maggiore dibattito riguarda la scelta dell'innesto; L'obiettivo è ottenere un innesto di alta qualità senza complicazioni; i trapianti maggiormente utilizzati sono il terzo centrale del tenidne rotuleo ed i tendini semitendinoso e gracile.

Dai dati riportati in letteratura, numerosi studi portano risultati funzionali simili nelle due metodiche (Harter 1989, O'Neill 1996, Aglietti 1997, Beynnon 1998). Tuttavia sono riportate alcune complicanze nell'uso del tendine rotuleo che sono il danno al mecanismo estensore del ginocchio, il dolore parapatellare, la debolezza del quadricipite, la frattura della rotula e la rottura del tendine patellare. Le complicanze durante il prelievo dei tendini St e G. includono l'inavvertita divisione del tendine, i danni al legamento collaterale mediale e al ramo infrapatellare del nervo safeno.

La lunghezza del LCA è di 26.9 mm, mentre la lunghezza del Semitendinoso è di 225 mm + o - 20 mm, e quella del Gracile è di 200 mm + o - 17 mm. Il diametro medio, misurato a 10 cm dalla sede di inserzione, del semitendinoso è di 5.2 mm (range 4-8) mentre quello del gracile è di 4.2 mm ( range 3-7) (Pagnani 1993).

Secondo Tohyama l'area di sezione, sia del ST raddopiato che del ST triplicato è inferiore a quella di un rotuleo di 10 mm, ma l'area di sezione del semitendinoso e del gracile quadruplicati è maggiore di quella di un rotuleo di 10 mm. Brown (1995) riporta un valore di resistenza dei tendini radoppiati ed usati congiuntamente di 3879 N, valore superiore a quello ottenuto con il TR.

Nella fissazione del trapianto del ST e G, il punto debole è l'attacco tibiale (Karlson 1994). I tendini del ST e G lasciati inseriti alla tibia vanno incontro ad una lenta lesione (Steiner 1994). . Gli innesti di ST e G debbono essere raddoppiati e fissati con viti e rondella dentata (Steiner 1994). La fissazione del tessuto molle con rondella è 3 volte superiore a quella con cambra (Robertson 1984). E' necessario prelevare i tendini con tutta la loro lunghezza in modo da poterli fissare adeguatamente. Nella ricostruzione con ST e G, dopo il prelievo i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti ( Cross 1992, Simonian 1997), inoltre il prelievo non compromette significativamente la funzione e la forza.

In un controllo a distanza non vi è differenza all'esame dinamometrico isocinetico fra il lato operato e quello sano ( Lipscomb 1982, Zarins 1986, Sachs 1989, Aglietti 1997) In conclusione I vantaggi della ricostruzione con ST e G duplicati sono la forza, la facilità del prelievo e la bassa morbidità (Marder 1991); inoltre in confronto con il rotuleo abbiamo la minor patologia rotulea ( Warner 1991, Rosenberg 1992), l'adeguata messa in tensione ( Steiner 1992), un tunnel piu piccolo e l'area di sezione è uguale o superiore al rotuleo (Tohyama1993).

Tecnica Chirurgica

Il paziente viene posizionato su letto spezzato con entrambe le gambe fuori dal letto e le ginocchia flesse a 90°. Il laccio emostatico viene posizionato alla radice della coscia e viene gonfiato solo dopo il primo tempo artroscopico. Si esegue il tempo artroscopico per trattare eventuali lesioni meniscale, cartilaginee e/o sinoviale.

Il prelievo del semitemdinoso e gracile si esegue attraverso una piccola incisione (da 2.5 a 4 cm) anteromedialmente sulla tibia prossimale. L'incisione è centrata nel punto che giacce a 4 cm medialmente al tubercolo tibiale. Può essere orientata longitudinalmente, obliquamente o trasversalmente ; una incisione obliqua o trasversale può ridurre il rischio di una lesione della branca infrapatellare del nervo safeno. Una incisione a livello della giunzione muscolo tendinea, in sede mediale non deve mai essere eseguita. L'intervallo tra i tendini St e G viene palpato attraverso l'incisione cutanea.
Il sartorio ( strato I) è inciso lungo il decorso dell'intervallo dei tendini St e G. Il ginocchio è flesso e l'anca è estraruotata per favorire l'esposizione e diminuire la tensione del nervo safeno. Una Klemmer curva è passata nello spazio tra i tendini sartorio e semitendinoso e gracile. Il gracile situato prossimalmente ed il semitendinoso distalmente vegono indentificati e liberati dalla fascia. Il tendine viene liberato in senso distale prossimale e dopo averlo messo in tensione, viene sezionato prossimalmente con il tendon skipper. Durante questa dissezione è utile ricordare la posizone superficiale del nervo safeno; inoltre deve essere ricercata una eventuale inseerzione accessoria entro la fascia crurale posteriore, che se presente, dovrà essere tagliata per evitare di entrare all'interno del tendine. Il ginocchio rimane flesso per proteggere il nervo safeno.

Il prelievo viene affidato ad un assistente per la preparazione del trapianto; i tendini ST e G vengono fissati ad una ancora Mitek e ai capi liberi dei tendini vengono legati dei fili non riassorbibili. Attraverso la stessa incisione anteromediale, si eseguono i tunnel secondo la consueta tecnica Half-tunnel.

Dopo l'introduzione del trapianto e dell'ancora in articolazione, vengono messi in giusta tensione con il ginocchio flesso di 10°, e vegono fissati alla tibia con due viti: La vite prossimale, da corticale, viene impiantata in mezzo al trapianto unitamente ad una rondella dentata in plastca, alla seconda vite, da spongiosa a verme corto, vengono fissati i fili di sutura ancorati ad una rondella liscia. Nei casi dove la lunghezza dei tendini non è sufficiente per impinatare in messo al trapianto la vite con rondella dentata, si utilizzano due vite con rondelle liscie per legare i fli di sutura ad essi ancorati.

Atti 13° corso . 1998.

Lesioni acute e croniche del LCA: Semitendinoso.
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa"- Bologna.

La ricostruzione intrarticolare del legamento crociato anteriore con innesto di materiali autologhi è una tecnica ampiamente utilizzata. Le strutture anatomiche utilizzate sono il tendine rotuleo, i tendini del semitendinoso e gracile, e la fascia lata. In letteratura sono riportati risultati clinici eccellenti utilizzado queste metodiche.

La ricostruzione del LCA non deve essere ritardata sopratutto nei pazienti giovani con intensa attività sportiva . Nelle lesioni isolate del LCA, il 51 % dei pazienti subisce un secondo trauma entro un anno dal primo e solo il 35 % dei pazienti praticava attività sportiva dopo 5 anni (Noyes 1983). La ricostruzione artroscopica offre un minore trauma chirurgico e una veloce ripresa, inoltre l'utilizzo dei tendini semitendinoso e gracile quadruplicati offre i vantaggi della forza, della facilità del prelievo degli innesti e una bassa morbidità.

Tecnica Chirurgica

Il paziente viene posizionato su letto spezzato con entrambe le gambe fuori dal letto e le ginocchia flesse a 90°. Il laccio emostatico viene posizionato alla radice della coscia e viene gonfiato solo dopo il primo tempo artroscopico. Si esegue il tempo artroscopico per trattare eventuali lesioni meniscale, cartilaginee e/o sinoviale.

Il prelievo del semitemdinoso e gracile si esegue attraverso una piccola incisione (da 2.5 a 4 cm) anteromedialmente sulla tibia prossimale. L'incisione è centrata nel punto che giacce a 4 cm medialmente al tubercolo tibiale. Può essere orientata longitudinalmente, obliquamente o trasversalmente ; una incisione obliqua o trasversale può ridurre il rischio di una lesione della branca infrapatellare del nervo safeno. Una incisione a livello della giunzione muscolo tendinea, in sede mediale non deve mai essere eseguita. L'intervallo tra i tendini St e G viene palpato attraverso l'incisione cutanea. Il sartorio ( strato I) è inciso lungo il decorso dell'intervallo dei tendini St e G. Il ginocchio è flesso e l'anca è extraruotata per favorire l'esposizione e diminuire la tensione del nervo safeno. Una Klemmer curva è passata nello spazio tra i tendini sartorio e semitendinoso e gracile. Il gracile situato prossimalmente ed il semitendinoso distalmente vegono indentificati e liberati dalla fascia. Il tendine viene liberato in senso distale prossimale e dopo averlo messo in tensione, viene sezionato prossimalmente con il tendon stripper. Durante questa dissezione è utile ricordare la posizione superficiale del nervo safeno; inoltre deve essere ricercata una eventuale inserzione accessoria entro la fascia crurale posteriore, che se presente, dovrà essere tagliata per evitare di entrare all'interno del tendine. Il ginocchio rimane flesso per proteggere il nervo safeno.

Il prelievo viene affidato ad un assistente per la preparazione del trapianto; i tendini St e G vengono fissati ad una ancora Mitek e ai capi liberi dei tendini vengono legati dei fili non riassorbibili. Attraverso la stessa incisione anteromediale, si eseguono i tunnel secondo la consueta tecnica Half-tunnel. Dopo l'introduzione del trapianto e dell'ancora in articolazione, vengono messi in giusta tensione con il ginocchio flesso di 10°, e vegono fissati alla tibia con due viti: La vite prossimale, da corticale, viene impiantata in mezzo al trapianto unitamente ad una rondella dentata in plastica, alla seconda vite, da spongiosa a verme corto, vengono fissati i fili di sutura ancorati ad una rondella liscia. Nei casi dove la lunghezza dei tendini non è sufficiente per impiantare in mezzo al trapianto la vite con rondella dentata, si utilizzano due vite con rondelle liscie per legare i fili di sutura ad essi ancorati.

Discussione

La chirurgia nella ricostruzione LCA ha avuto una notevole evoluzione negli ultimi 10 anni. Attualmente l'argomento di maggiore dibattito riguarda la scelta dell'innesto biologico; L'obiettivo è ottenere un innesto di alta qualità senza complicazioni; i trapianti maggiormente utilizzati sono il terzo centrale del tendine rotuleo ed i tendini semitendinoso e gracile.
Dai dati riportati in letteratura, numerosi studi portano risultati funzionali simili nelle due metodiche (Harter 1989, O'Neill 1996, Aglietti 1997, Beynnon 1998). Tuttavia sono riportate alcune complicanze nell'uso del tendine rotuleo che sono il danno al meccanismo estensore del ginocchio, il dolore parapatellare, la debolezza del quadricipite, la frattura della rotula e la rottura del tendine patellare.

Le complicanze durante il prelievo dei tendini St e G. includono l'inavvertita divisione del tendine, i danni al legamento collaterale mediale e al ramo infrapatellare del nervo safeno. La lunghezza del LCA è di 26.9 mm, mentre la lunghezza del Semitendinoso è di 225 mm + o - 20 mm, e quella del Gracile è di 200 mm + o - 17 mm.

Il diametro medio, misurato a 10 cm dalla sede di inserzione, del semitendinoso è di 5.2 mm (range 4-8) mentre quello del gracile è di 4.2 mm ( range 3-7) (Pagnani 1993).

Secondo Tohyama (1993) l'area di sezione, sia del St raddopiato che del St triplicato è inferiore a quella di un rotuleo di 10 mm, ma l'area di sezione del semitendinoso e del gracile quadruplicati è maggiore di quella di un rotuleo di 10 mm.

Brown (1995) riporta un valore di resistenza dei tendini raddoppiati ed usati congiuntamente di 3879 N, valore superiore a quello ottenuto con il TR.
Per Steiner (1994), in uno studio su cadaveri, l'innesto di St-G più robusto di tutti è risultato essere quello con i tendini raddopiati e fisssato con rondelle (103% rispetto ad un LCA normale), tuttavia le ricostruzioni eseguite con St-G sono risultate essere meno robuste rispetto ad un LCA normale.

Nella fissazione del trapianto del St e G, il punto debole è l'attacco tibiale (Karlson 1994). I tendini del St e G lasciati inseriti alla tibia vanno incontro ad una lenta lesione (Steiner 1994). Gli innesti di St e G debbono essere raddoppiati e fissati con viti e rondella dentata (Steiner 1994). La fissazione del tessuto molle con rondella è 3 volte superiore a quella con cambra (Robertson 1984). E' necessario prelevare i tendini con tutta la loro lunghezza in modo da poterli fissare adeguatamente. Nella ricostruzione con St e G, dopo il prelievo i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti, inoltre il prelievo non compromette significativamente la funzione e la forza. Corss (1992) ha valutato 4 pazienti con RMN, Elettromiografia ed esame dinamometrico dopo 6 mesi della ricostruzione del LCA con i tendini ST e G concludendo che i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti. La rigenerazione secondo Cross inizierebbe dalla parte distale del muscolo e proseguirebbe lungo i piani fasciali fino alla fossa poplitea.

Anche per Simonian (1997) il prelievo del ST e G non compromette significativamente la funzione e la forza malgrado una inserzione piu prossimale della parte rimanente dei tendini. In un controllo a distanza non vi è differenza all'esame dinamometrico isocinetico fra il lato operato e quello sano (Lipscomb 1982, Zarins 1986, Sachs 1989, Aglietti 19997). In conclusione, I vantaggi della ricostruzione con ST e G dupplicati sono la forza, la facilità del prelievo e la bassa morbidità (Marder 1991); inoltre in confronto con il rotuleo abbiamo la minor patologia rotulea (Warner 1991, Rosenberg 1992), l'adeguata messa in tensione ( Steiner 1992), un tunnel piu piccolo e l'area di sezione è uguale o superiore al rotuleo (Tohyama1993).

La ricostruzione del LCA con DSTG: Risultati a medio termine.
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa" - Bologna.

Le lesioni del LCA sono molto frequenti nella popolazione sportiva; il trattamento ampiamente accettato è la ricostruzione artroscopica (4,30). Per molti anni il tendine rotuleo ha rappresentato il trapianto di scelta (1,2,3,22), ma a causa dell'elevata morbilità legata al suo utilizzo, attualmente molti A.A. (13,24,25,33) si sono espressi a favore dell'impiego dei tendini del semitendinoso e gracile duplicati (DSTG).
La ricostruzione artroscopica con i tendini DSTG offre un minore trauma chirurgico ed una veloce ripresa, una forza adeguata, una maggiore facilità del prelievo degli innesti con minore complicanze al sito donatore (7,8,31). La fissazione dell'innesto ha sempre rappresentato il punto debole di questa tecnica (32), attualmente abbiamo a disposizioni numerosi sistemi di fissazione con adeguate proprietà biomeccaniche ma con carenza di studi clinici per poterne valutare i risultati. In questo lavoro valutiamo i risultati clinici e radiografici dopo ricostruzione del LCA con i tendini semitendinoso e gracile duplicati e fissati a livello femorale con ancora a sospensione corticale Mitek.

Materiali e Metodi

Dal Dicembre 1996 al Dicembre 1999, sono stati sottoposti ad intervento di ricostruzione del LCA con DSTG utilizzando l'ancora Mitek 291 pazienti. Ne abbiamo controllati 53 con un follow-up minimo superiore a 2 anni. I maschi erano 41 e le femmine 12; l'età era compresa fra 16 e 51 anni con età media di 27.9 anni; il lato era sinistro in 30 casi e destro in 23 casi. 11 pazienti avevano una lesione subacuta, 42 una lesione cronica. 4 pazienti erano già stati operati, 2 con tendine rotuleo e 2 con ligamento artificiale.

Lo sport praticato era il calcio in 24 casi, il basket in 6 casi, lo sci in 5, il tennis in 4, l'atletica in 2, ed in 1 caso la pallavolo e l'hockey. All'intervento abbiamo riscontrato le seguenti lesioni associate: lesione del menisco mediale in 20 casi, del menisco laterale in 7 e bimeniscale in 8; 7 casi avevano già subito una meniscectomia mediale ed 1 una meniscectomia laterale. Per quanto riguarda il tipo di lesione: radiale 2 casi del menisco laterale, orizzontale 3 (1 mm, e 2 ml), longitudinale 26 casi (15 mm e 11 ml), manico di secchia 7 casi del menisco mediale, flap 5 casi del menisco mediale.

Lesioni condrali: 3 di grado 4°, 21 di grado 3°, 44 di grado 2° cosi distribuite:

CFM : 2 casi grado 4°, 9 casi grado 3° e 14 casi grado 2°;

CFL: 2 casi grado 3° ed 1 caso grado 2°;

PTM: 1 caso grado 3, e 15 casi grado 2°;

PTL: 1 caso grado 4°, 4 casi grado 3° e 2 casi grado 2°;

Femoro-rotulea: 5 casi grado 3° e 12 casi grado 2°.

Il diametro del tunnel era di 10 mm in 31 in casi e di 9 mm in 22 casi:

La fissazione tibiale è stata eseguita con i seguenti mezzi:

• vite con rondella liscia (RL):16 casi,
• vite con rondella dentata (RD): 5 casi,
• 2 viti con rondella dentata (2RD): 4 casi,
• 1 vite con rd e 1 vite con rl (RD+RL): 27 casi,
• vite ad interferenza riassorbibile e cambra (VIR): 1 caso.

A tutti pazienti è stata somministrata una profilassi antibiotica per 3 giorni ed una profilassi con eparina a basso peso molecolare per 12 giorni. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad ecodoppler pre e post-operatorio.

Tecnica Chirurgica

Il paziente viene posizionato su letto spezzato con entrambe le gambe fuori dal letto e le ginocchia flesse a 90°. Occorre sempre eseguire un esame in narcosi per valutare eventuali lesioni associate; è importante valutare anche un'eventuale iperestensione del ginocchio. Il laccio emostatico viene posizionato alla radice della coscia e viene gonfiato solo dopo il primo tempo artroscopico qualora non si abbia a disposizione una pompa. Si esegue il tempo artroscopico per trattare eventuali lesioni meniscali, cartilaginee e sinoviali associate. Prelievo dei tendini. Il prelievo del ST-G si esegue attraverso una piccola incisione (da 2.5 a 4 cm) antero mediale sulla tibia prossimale (31). L'incisione è centrata nel punto che giace a 4 cm medialmente al tubercolo tibiale (10). Può essere orientata longitudinalmente, obliquamente o trasversalmente; un'incisione obliqua o trasversale può ridurre il rischio di una lesione della branca infrapatellare del nervo safeno (23,26). L'intervallo tra i tendini ST e G viene palpato attraverso l'incisione cutanea. Il sartorio (strato I) è inciso lungo il decorso dell'intervallo dei tendini ST e G. Il ginocchio viene tenuto flesso e l'anca è extraruotata per favorire l'esposizione e diminuire la tensione del nervo safeno. Una klemmer curva viene passata nello spazio tra i tendini sartorio e ST-G. Il G situato prossimalmente ed il ST distalmente vengono identificati e liberati dalla fascia. Il tendine viene liberato in senso distale prossimale e dopo averlo messo in tensione, viene sezionato prossimalmente con il tendon stripper. Durante questa dissezione è utile ricordare la posizione superficiale del nervo safeno; inoltre deve essere ricercata un'eventuale inserzione accessoria con la fascia crurale posteriore (27), che se presente, dovrà essere tagliata per evitare di entrare all'interno del tendine. Il ginocchio rimane flesso per proteggere il nervo safeno. Il prelievo viene affidato ad un assistente per la preparazione del trapianto.

Tunnels tibiale e femorale Dopo avere eseguito la pulizia della gola, e, dove raramente occorre, anche una plastica, si esegue il tunnel tibiale con l'aiuto della guida. Il centro del tunnel deve essere situato medialmente alla spina tibiale laterale ed a 4-7 mm davanti al L.C.P.; Tale tunnel deve essere in continuazione della linea del margine interno del corno anteriore del menisco laterale. A ginocchio esteso, il filo introdotto nel tunnel non deve essere troppo anteriore per non creare un impingement. Il tunnel femorale deve essere eseguito ad ore 11.00-11.30 per il ginocchio destro e ad ore 12.30 - 13.00 per il ginocchio sinistro. Si debbono lasciare 2 mm di muro posteriore, tale tunnel viene eseguito a ginocchio flesso di 70-80°.
I diametri dei tunnel devono essere uguali alla sezione dell'innesto. Si pratica dapprima un tunnel femorale completo di diametro 6 mm, l'half tunnel femorale ( di diametro uguale all'innesto) viene effettuato di una lunghezza che viene calcolata sottraendo dalla lunghezza totale del tunnel, 1.5 cm che corrispondono all'alloggiamento dell'ancora.

Passaggio e fissazione dell'innesto Dopo la preparazione dei tunnel si esegue il passaggio e la fissazione femorale con ancora. La fissazione tibiale dei tendini ST e G può essere fatta con vari sistemi: vite con rondella dentata, vite con rondella liscia, cambra, vite ad interferenza riassorbibile. Prima della delle fissazione tibiale eseguiamo delle manovre di flesso estensione del ginocchio per meglio adattare il trapianto ai tunnel. Non eseguiamo il tensionamento ma il pretensionamento, la fissazione la eseguiamo con il ginocchio a 10° di flessione (13).

Riabilitazione

Dopo la ricostruzione del LCA, l'obiettivo è il ripristino della funzione articolare limitando al minimo il periodo d'invalidità. Secondo Shelbourne (29) la riabilitazione accelerata stimola la ligamentizzazione del trapianto, ma allo stesso tempo è necessario proteggere il trapianto nelle prime 6-12 settimane da stress maggiori a quelli delle attività quotidiane. I presupposti chirurgici per una riabilitazione aggressiva sono la resistenza dell'innesto, la sua fissazione sicura ed il suo corretto posizionamento (26). Il programma rapido di recupero comprende un carico immediato, il recupero dell'articolarità, la rieducazione propriocettiva ed esercizi di ginnastica specifici (29). Nell'immediato post-operatorio si eseguono esercizi isometrici del quadricipite. Sin dal primo giorno post-operatorio viene concesso il carico parziale con l'ausilio di due bastoni. Nel primo mese viene recuperata l'intera flesso-estensione del ginocchio. Successivamente vengono introdotti gli esercizi di potenziamento muscolare del quadricipite e dei flessori. Il tempo effettivo per il ritorno allo sport è previsto per il 6°-7° mese e dipende dal tono muscolare, dal ripristino della forza e della propriocettività e dal tipo di sport praticato.

Metodi di valutazione

Valutazione clinica

Tutti i pazienti sono stati valutati con la scheda IKDC e Lysholm eseguite preoperatoriamento e al follow-up e con la scala di Tegner confrontando il livello prima del trauma con quello al follow-up. Sono state eseguite misurazioni con artrometro (KT 2000).

Valutazione radiografica

I pazienti sono stati valutati con Rx in due proiezioni eseguite in ortostatismo, assiale di rotula e con la proiezione di Rosenberg La posizione del tunnel tibiale sul piano sagittale è stata determinata in base al rapporto tra l'uscita intra-articolare del tunnel e la linea di Blumensaat con il ginocchio in estensione utilizzando la classificazione di Muneta (19): Tipo I, linea di Blumensaat posteriore al tunnel; tipo II quando la linea di Blumensaat è a livello della metà posteriore del tunnel, tipo III quando la linea di Blumensaat è a livello della metà anteriore del tunnel e tipo IV quando la linea è anteriore al tunnel.
Sul piano frontale in base al rapporto tra l'uscita del tunnel e la spina tibiale mediale Muneta ha distinto 3 tipi: A: mediale alla spina, B a livello della spina e C: laterale alla spina. Il tunnel femorale è stata misurato come rapporto tra la distanza tra il bordo anteriore del tunnel femorale ed il diametro sagittale dei condili femorali sulla linea di Blumensaat come proposto da Aglietti (1,2).E' stato valutato l'allargamento del tunnel, a livello femorale ad 1 cm della linea di Blumensaat, ed a livello tibiale ad 1 cm dalla rima articolare.

Risultati

Ad un follow-up da 24 a 37 mesi ( medio 26.9 mesi); in base al punteggio IKDC abbiamo riscontrato:

19 (35.9%) casi normali, 22 (41,5 %) quasi normali, 9 (17%) anormali e 3 (5.6% %) molto anormali.

Dal punto di vista soggettivo 45 (84.9%) casi erano normali o quasi normali e 8 (15.1%) anormali o molto anormali.
Al KT abbiamo riscontrato uno spostamento < 3 mm in 21 (39,3 %) casi, tra 3 - 5 mm in 20 (37.7%) casi, tra 6 - 10 mm in 10 (18.8%) casi, > 10 mm in 2 (3.7%) casi, lo spostamento medio è di 4.2 mm.

Non c'era nessuno caso di rigidità post-operatoria. Il punteggio medio secondo la scala Lysholm era di 49,6 preoperatorio e 91,2 post-operatorio, quello di Tegner pre trauma era di 5.7 mentre quello al follow-up era di 5.1. In 3 casi si è verificata una recidiva di lesione del LCA (dopo 6 mesi, 9 mesi e 17 mesi), di questi due sono stati rioperati con TR ed uno è in attesa di intervento.

Valutazione radiografica dei tunnels

La posizione del tunnel tibiale in base alla classificazione di Muneta sul piano frontale era di tipo A in 2 casi, di tipo B in 37 casi e di tipo C in 14 casi. Il risultato soddisfacente (normale o quasi normale) era del 50% dei pazienti nel tipo A, del 84% nel tipo B e del 64% del gruppo C. Nel piano sagittale il tunnel tibiale era di tipo I in 4 casi, di tipo II in 11 casi, di tipo III in 13 casi e di tipo IV in 25 casi. Il risultato soddisfacente era del 50% dei pazienti di tipo 1, del 74% nel tipo 2, del 77% nel tipo III e del 84 % nel gruppo IV.

Nel piano sagittale il tunnel femorale è risultato sempre posteriore con rapporto medio tra bordo anteriore del tunnel ed il diametro dei condili sulla linea di Blumensaat del 68%.

Al follow-up, le radiografie sono state eseguite in 44 pazienti. E' stato valutato l'allargamento del tunnel, a livello femorale ad 1 cm della linea di Blumensaat, ed a livello tibiale ad 1 cm dalla rima articolare. L'allargamento del tunnel tibiale nelle proiezioni A-P, era del 22%, il risultato nei 33 pazienti con allargamento era del 81.8 % e negli 11 pazienti senza allargamento del 81.8%. In laterale, l'allargamento del tunnel tibiale era del 24 %. Il risultato nei 35 pazienti con allargamento era del 80% e nei 9 pazienti che non presentavano allargamento del 88.7%.

L'allargamento del tunnel femorale in A-P era del 32%, il risultato era del 81% nei pazienti 37 con allargamento e del 85.7% nei 7 pazienti che non presentavano allargamento.

Sulle radiografie eseguite in laterale, l'allargamento del tunnel femorale era del 25%. Il risultato era del 80 % nei pazienti con allargamento e del 88.7% nei 9 pazienti che non presentavano allargamento.

Complicanze

In 1 caso si è verificato la fuoriuscita dell'ancora a livello femorale per cui il paziente è stato sottoposto ad asportazione dell'ancora Mitek e fissazione femorale del trapianto con vite e rondella liscia, ed in un altro caso è stata eseguita la fissazione femorale oltre che con l'ancora Mitek anche con vite e rondella liscia. All'esame ecodoppler non si è verificato nessun caso di TVP. In 3 casi si è verificato all'esame radiografico la discesa dell'ancora, 2 con recidiva della lesione del LCA ed un caso con buon risultato clinico.

Discussione

La tecnica chirurgia di ricostruzione del LCA ha avuto una notevole evoluzione negli ultimi 10 anni. Attualmente gli argomenti di maggiore dibattito riguardano sia la scelta dell'innesto biologico che la tecnica della fissazione (9, 17, 20).
Lo scopo è ottenere un innesto d'alta qualità con adeguate caratteristiche anatomiche e biomeccaniche e con minori complicazioni nella sede del prelievo ed una fissazione adeguata. I sistemi di fissazione femorale a disposizioni garantiscono una buona resistenza al carico e rigidità. Nella nostra revisione ad un follow-up di 2 anni, abbiamo avuto 3 casi di recidiva che si sono verificati dopo 6, 9 e 17 mesi dall'intervento. Di questi un caso aveva un tunnel tibiale anteriore, e negli altri 2 vi era la discesa dell'ancora.

Nella ricostruzione del LCA occorre prestare molta attenzione alla posizione dei tunnels tibiale e femorale. Il tunnel tibiale può essere misurato sulla tangente sulla piatto tibiale, come rapporto fra la distanza tra il bordo anteriore della tibia ed centro del tunnel e la distanza del piatto; questo rapporto deve essere superiore al 40% che corrisponde al centro di inserzione del LCA normale (27). Un tunnel anteriore potrebbe determinare impingement con fallimento dell'innesto. L'impingement si verifica quando c'è un contatto tra l'innesto ed il tetto prima del raggiungimento della completa estensione (12).
L'impingement può determinare un eccessiva carico tensile sull'innesto, edema, deficit dell'estensione ed instabilità (5,12,18). Howell (12) in uno studio di 47 pazienti ha riscontrato un fallimento in tutti i 4 pazienti con tunnel anteriore, in 4 su 14 con tunnel intermedio e in 3 su 29 casi con tunnel posteriore alla linea di Blumensaat.

Ikeda (14) ha riscontrato che a 1 anno di follow-up, c'era una deficit di estensione nel 54% (20 su 37casi) dei pazienti con tunnel tibiale anteriore ( Tipo I, II di Muneta) e deficit di estensione nel 12 % (2 casi su 16) nei pz con tunnel tibiale posteriore.

Nella nostra casistica nei pazienti con tunnel tibiale anteriore, il risultato era soddisfacente nel 50% dei casi.
La posizione anteriore del tunnel femorale causa un aumento della lunghezza dell'innesto in flessione con limitazione della flessione e allungamento graduale dell'innesto durante la riabilitazione. Aglietti ha riscontrato nei pazienti con il tunnel nella posizione tra 46 % e 60% uno spostamento superiore a 5 mm in 5 su 17 ginocchia (29%), mentre nei pazienti con tunnel ad oltre il 60% nessun spostamento al KT.

Nella nostra casistica il tunnel femorale è sempre stato posteriore. Ishibashi (15) ha mostrato che una fissazione anatomica, cioè vicina all'articolazione, determina ginocchia più stabili; l'innesto debba essere in stretto contatto con le superfici del tunnel per ottenere una fissazione biologica e una buona rivascolarizzazione.

La fissazione tibiale nella parte distale o al di fuori del tunnel, come succede nella maggiore parte delle metodiche, porterebbe al fenomeno dell'effetto "tergicristallo" che consiste nei movimenti trasversali dell'innesto a livello del tunnel tibiale durante la flesso-estensione con il suo allargamento ed un effetto sega del neolegamento contro gli spigoli del tunnel. Nella nostra revisione l'allargamento del tunnel tibiale è stato riscontrato in 35 pazienti; i pazienti con allargamento avevano un risultato soddisfacente nel 80% dei casi, mentre pazienti che non presentavano allargamento era del 88.7%. L'allargamento del tunnel femorale era presente in 37 pazienti, il risultato era soddisfacente nell'81 % dei pazienti con allargamento e nell'85.7% dei pazienti che non presentavano allargamento. In 3 casi, si è verificato all'esame radiografico, la discesa dell'ancora; di questi 2 casi rientravano nelle recidive di rotture del LCA, ed un caso ha avuto un risultato clinico buono.
In letteratura numerosi studi (6,11,21,30,2) riportano risultati funzionali simili sia con il TR che con il DSTG, con ritorno allo stato di normalità in oltre il 90 % dei casi.

In un studio di metanalisi, Yunes (34) ha esaminato i risultati di 4 studi prospettici per un totale di 424 pazienti (1,6,16,21) che confrontavano i risultati con TR e con DSTG, riscontrando migliori dati per il TR, tuttavia lo stesso A. precisa l'impossibilità ad una corretta valutazione delle complicazioni ed inoltre attualmente bisogna considerare che i sistemi di fissazione del DSTG sono notevolmente evoluti (28).

Conclusione

L'ancora Mitek ha presentato il vantaggio della semplicità e della versatilità contribuendo alla diffusione dell'utilizzazione del DSTG; svantaggi sono stati la necessità di un controllo Rx intraoperatorio per valutarne l'eventuale fuoriuscita e la rottura delle alette con conseguente discesa e mancanza di tenuta. La fissazione a sospensione corticale con ancora ha rappresentato un momento evolutivo verso la fissazione transcondilica.

Bibliografia

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25. Pellacci F, del Prete G, Verni E, Sabetta E., D'angelo G., Beluzzi R. Risultati preliminari del trattamento artroscopico con semitendinoso nelle lesioni acute del L.C.A. Arch.di Ortop. e Traumat., vol.105,suppl. 1, 69-72,1992
26. F. Pellacci, H. Zmerly Ricostruzione del LCA con semitendinoso e gracile Rivista Italiana di Biologia e Medicina, Vol 20 ( Suppl. 2 al n. 1-2) pag. 39-43, Giugno 2000.
27. F. Pellacci, H. Zmerly La ricostruzione artroscopica del LCA con semitendinoso e gracile raddoppiati Rivista Italiana di Biologia e Medicina, Vol 20 ( Suppl. 4 al n. 1-2) pag. 84-88, Dicembre 2000.
28. F. Pellacci, H. Zmerly La ricostruzione del LCA con DSTG e sistema Rigidfix Il Medico Sportivo, Suppl n° 1 al n° 1 : p. 62; 2001.
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Iconografia

Fig. 2a-b. Rx post-operatorio : le radiografie eseguite nella proiezione obliqua (b) dimostrano la perfetta posizione dell'ancora che nella proiezione standard dava l'impressione di non essere impegnata nella corticale (a).

Problematiche nella ricostruzione del LCA con DSTG.
F. Pellacci, R. Bidovec, M. Piancastelli

Casa di Cura "Villa Erbosa" - Bologna.

Introduzione

Le lesioni del LCA sono molto frequenti nella popolazione sportiva; il trattamento ampiamente accettato è la ricostruzione artroscopica (4,30). Per molti anni il tendine rotuleo ha rappresentato il trapianto di scelta (1,2,3,22), ma a causa dell'elevata morbilità legata al suo utilizzo, attualmente molti A.A. (13,24,25,33) si sono espressi a favore dell'impiego dei tendini del semitendinoso e gracile duplicati (DSTG). La ricostruzione artroscopica con i tendini DSTG offre un minore trauma chirurgico ed una veloce ripresa, una forza adeguata, una maggiore facilità del prelievo degli innesti con minore complicanze al sito donatore (7,8,31).
La fissazione dell'innesto ha sempre rappresentato il punto debole di questa tecnica (32); attualmente abbiamo a disposizioni numerosi sistemi di fissazione con adeguate proprietà biomeccaniche ma con carenza di studi clinici per poterne valutare i risultati. Possiamo affermare che ultimamente i sistemi di fissazione femorale trasversale raccolgano maggiori consensi. (29)
Tra i sistemi di fissazione femorale trasversale la nostra preferenza è andata al sistema RIGID fix per una serie di motivi.

Materiali e Metodi

Dal Gennaio 2000 all'Ottobre 2002, sono stati sottoposti ad intervento di ricostruzione del LCA con DSTG utilizzando il sistema Rigidfix 171 pazienti. Le problematiche inerenti la ricostruzione del L.C.A. con DSTG, tralasciando quelle inerenti la scelta del paziente ed il tempo dell'operazione, riguardano i tempi dell'intervento, pertanto schematicamente possiamo riassumerle in problematiche inerenti:

• prelievo dei tendini
• preparazione del trapianto
• preparazione della gola
• esecuzione dei tunnels
• esecuzione dei tunnels femorali trasversali
• pretensionamento e tensionamento
• fissazione femorale
• fissazione tibiale

Prelievo dei tendini. Il prelievo del ST-G si esegue attraverso una piccola incisione (da 2.5 a 4 cm) antero mediale a cm 2 dalla tuberosità tibiale (31). L'incisione è centrata nel punto che giace a 4 cm medialmente al tubercolo tibiale (10). Può essere orientata longitudinalmente, obliquamente o trasversalmente; un'incisione obliqua o trasversale può ridurre il rischio di una lesione della branca infrapatellare del nervo safeno (23,26).

L'intervallo tra i tendini ST e G viene palpato attraverso l'incisione cutanea. Il sartorio (strato I) è inciso lungo il decorso dell'intervallo dei tendini ST e G. Il ginocchio viene tenuto flesso e l'anca è extraruotata per favorire l'esposizione e diminuire la tensione del nervo safeno. Una klemmer curva viene passata nello spazio tra i tendini sartorio e ST-G. Il G situato prossimalmente ed il ST distalmente vengono identificati e liberati dalla fascia. Il tendine viene liberato in senso distale prossimale e dopo averlo messo in tensione (Fig.1), viene sezionato prossimalmente con il tendon stripper. Durante questa dissezione è utile ricordare la posizione superficiale del nervo safeno; inoltre deve essere ricercata un'eventuale inserzione accessoria con la fascia crurale posteriore (27), che se presente, dovrà essere tagliata per evitare di entrare all'interno del tendine. Il ginocchio rimane flesso per proteggere il nervo safeno. Il prelievo viene affidato ad un assistente per la preparazione del trapianto. L'utilizzazione di un appropriato tendon stripper è fondamentale. La nostra preferenza va ad un tendon stripper che permettere di scollare il tendine dal tessuto muscolare e che racchiude un meccanismo di taglio. Con tale sistema non abbiamo più avuto problemi ed abbiamo prelevato i tendini "di misura" evitando l'asportazione di porzioni muscolari che possono produrre ematomi.L'errore più temibile in questo tempo è quello di una sezione troppo corta e pertanto ci troveremo nell'impossibilità di duplicare il nostro trapianto.

Fig. 1 : prelievo del ST

Preparazione del trapianto e Pretensionamento Utile una work station. I tendini vengono raddoppiati. Nella porzione femorale 2 punti vengono utilizzati per fissare i 2 capi del G ed altri 2 per fissare i 2 capi del ST. Altri 2 punti vengono utilizzati per fissare il G al ST. La porzione tibiale dei 4 capi viene armata per poterla trazionare al momento della fissazione.

Con una matita dermografica si farà un segno circolare in corrispondenza del tratto di cm 3 che entrerà nel tunnel femorale. Il trapianto viene quindi messo in tensione per circa 10 minuti per evitare l'allungamento post-operatorio (Fig. 2 ).

Fig.2 Il trapianto in pretensionamento sulla work station

Gli studi sul pretensionamento e tensionamento lasciano molti dubbi complicati poi dal sistema di fissazione che si impiega.

Pulizia della gola Raramente è necessario eseguire una plastica della gola, il più delle volte è sufficiente pulire solo lo spazio nel quale eseguiremo il tunnel femorale. Può essere utile in questo tempo aiutarsi con un cucchiaino, lo shaver ed una basket per meglio visualizzare la corticale posteriore del condilo femorale laterale ed avere così un repere preciso. Può accadere infatti che la nostra guida femorale si appoggi sui tessuti molli del condilo e che quindi ci induca ad eseguire un tunnel troppo posteriore con il rischio di una rottura della corticale posteriore.

Esecuzione dei tunnels Dopo avere eseguito la pulizia della gola, e, dove raramente occorre, anche una plastica, si esegue il tunnel tibiale con l'aiuto della guida. Il centro del tunnel deve essere situato medialmente alla spina tibiale laterale ed a 4-7 mm davanti al L.C.P.; tale tunnel deve essere in continuazione della linea del margine interno del corno anteriore del menisco laterale. A ginocchio esteso, il filo introdotto nel tunnel non deve essere troppo anteriore per non creare un impingement. Sul piano frontale deve avere un'angolazione di circa 20° e sul piano sagittale di circa 50°. L'esecuzione del tunnel tibiale troppo anteriore può portare ad un impingement ed ad una limitazione dell'estensione. Nel caso di un tunnel troppo posteriore avremo problemi nella flessione. Utile l'utilizzazione di frese completamente piene per impedire un allargamento della porzione del tunnel al livello articolare.

Il tunnel femorale deve essere eseguito ad ore 11.00-11.30 per il ginocchio destro e ad ore 12.30 - 13.00 per il ginocchio sinistro. Si debbono lasciare 2 mm di muro posteriore, tale tunnel viene eseguito a ginocchio flesso di 70-80°.

I diametri dei tunnel devono essere uguali alla sezione dell'innesto o addirittura leggermente sottostimati. Utile nell'esecuzione del tunnel femorale è l'utilizzazione di una guida che permetta di standardizzare la posizione lasciando sempre 2 mm di muro posteriore.

Si pratica dapprima un tunnel femorale completo di diametro 6 mm, l'half tunnel femorale (di diametro uguale all'innesto) viene effettuato di una lunghezza di cm 3. E' un momento delicato, la maggior parte dei fallimenti deriva da tunnels eseguiti non correttamente. Se il tunnel femorale è troppo anteriore avremo un'eccessiva tensione sul trapianto, una limitazione della flessione, un allungamento del trapianto con conseguente lassità (2). In caso di un tunnel troppo anteriore si può eseguirne un altro più posteriore. Altra complicanza può derivare dalla rottura del muro posteriore. In questo caso dovremo cambiare il sistema di fissazione ricorrendo ad un sistema in sospensione (Endoboutton) o ad un sistema di fissazione

Esecuzione dei tunnels femorali trasversali. Dopo aver eseguito il tunnel femorale si introduce la guida ad U (Fig 3) con la quale verranno fatti i due tunnel femorali trasversali. E' stato descritta (17) la rottura di una delle due cannule che non è stato possibile estrarre. Nella nostra serie in 3 casi abbiamo notato un'eccentricità di uno dei fori. Tale problema è stato risolto in un caso posizionando nuovamente la guida e negli altri 2 eseguendo il tunnel trasversale senza la guida con l'aiuto dell'ottica posizionata all'interno del tunnel.

Fissazione femorale Dopo aver eseguito i tunnels trasversali e aver introdotto il filo con asola, si trascinerà il trapianto all'interno del tunnel femorale, avendo l'accortezza di segnare il limite di 3 cm che ci assicurerà la completa introduzione. A questo punto si introdurranno i chiodini riassorbibili e prima di passare alla fissazione tibiale si eseguiranno alcuni movimenti di flesso estensione per meglio adattarlo ai tunnels.

Fissazione tibiale La fissazione tibiale dei tendini ST e G può essere fatta con vari sistemi: vite con rondella dentata, vite con rondella liscia, cambra, vite ad interferenza riassorbibile. La stabilità della fissazione tibiale è influenzata da vari parametri oltre che dalle proprietà meccaniche del sistema di fissazione: fissazione più prossimale possibile, sovradimensionamento di 1 mm della vite interferenziale. La nostra tecnica viene eseguita a ginocchio flesso di 10° (13) utilizzando una vite riassorbibile sopradimensionata ed una cambra ed applicando una tensione di circa 30N.

Discussione

La tecnica chirurgia di ricostruzione del LCA ha avuto una notevole evoluzione negli ultimi 10 anni. Attualmente gli argomenti di maggiore dibattito riguardano sia la scelta dell'innesto biologico che la tecnica della fissazione (9, 18, 20). Lo scopo è ottenere un innesto d'alta qualità con adeguate caratteristiche anatomiche e biomeccaniche e con minori complicazioni nella sede del prelievo ed una fissazione adeguata. I sistemi di fissazione femorale a disposizioni garantiscono una buona resistenza al carico e rigidità.

Nella ricostruzione del LCA occorre prestare molta attenzione alla posizione dei tunnels tibiale e femorale. Il tunnel tibiale può essere misurato sulla tangente sulla piatto tibiale, come rapporto fra la distanza tra il bordo anteriore della tibia ed centro del tunnel e la distanza del piatto; questo rapporto deve essere superiore al 40% che corrisponde al centro di inserzione del LCA normale (27). Un tunnel anteriore potrebbe determinare impingement con fallimento dell'innesto. L'impingement si verifica quando c'è un contatto tra l'innesto ed il tetto prima del raggiungimento della completa estensione (12). L'impingement può determinare un eccessiva carico tensile sull'innesto, edema, deficit dell'estensione ed instabilità (5,12,19). Howell (12) in uno studio di 47 pazienti ha riscontrato un fallimento in tutti i 4 pazienti con tunnel anteriore, in 4 su 14 con tunnel intermedio e in 3 su 29 casi con tunnel posteriore alla linea di Blumensaat. Ikeda (14) ha riscontrato che a 1 anno di follow-up, c'era una deficit di estensione nel 54% (20 su 37casi) dei pazienti con tunnel tibiale anteriore (Tipo I, II di Muneta) e deficit di estensione nel 12 % (2 casi su 16) nei pz con tunnel tibiale posteriore.

La posizione anteriore del tunnel femorale causa un aumento della lunghezza dell'innesto in flessione con limitazione della flessione e allungamento graduale dell'innesto durante la riabilitazione. Aglietti ha riscontrato nei pazienti con il tunnel nella posizione tra 46% e 60% uno spostamento superiore a 5 mm in 5 su 17 ginocchia (29%), mentre nei pazienti con tunnel ad oltre il 60% nessun spostamento al KT.
Ishibashi (15) ha mostrato che una fissazione anatomica, cioè vicina all'articolazione, determina ginocchia più stabili; l'innesto debba essere in stretto contatto con le superfici del tunnel per ottenere una fissazione biologica e una buona rivascolarizzazione. La fissazione tibiale nella parte distale o al di fuori del tunnel, come succede nella maggiore parte delle metodiche, porterebbe al fenomeno dell'effetto "tergicristallo" che consiste nei movimenti trasversali dell'innesto a livello del tunnel tibiale durante la flesso-estensione con il suo allargamento ed un effetto sega del neolegamento contro gli spigoli del tunnel.

In letteratura numerosi studi (6,11,21,30,2) riportano risultati funzionali simili sia con il TR che con il DSTG, con ritorno allo stato di normalità in oltre il 90 % dei casi. In un studio di metanalisi, Yunes (34) ha esaminato i risultati di 4 studi prospettici per un totale di 424 pazienti (1,6,16,21) che confrontavano i risultati con TR e con DSTG, riscontrando migliori dati per il TR, tuttavia lo stesso A. precisa l'impossibilità ad una corretta valutazione delle complicazioni ed inoltre attualmente bisogna considerare che i sistemi di fissazione del DSTG sono notevolmente evoluti (28).

Conclusione

I numerosi studi di biomeccanica stanno portando ad una migliore conoscenza delle tecniche di ricostruzione e fissazione del L.C.A. L'utilizzazione del DSTG nella chirurgia ricostruttiva del L.C.A. rappresenta, a nostro avviso, un'ulteriore valida metodica. Il sistema RIGID fix presenta il vantaggio della semplicità e della versatilità; la caratteristica biomeccanica di questo sistema riassorbibile basato su un insieme di compressione - sospensione extrarticolare offre, a nostro avviso, garanzie di tenuta. L'unico svantaggio che abbiamo riscontrato è stato quello della non perfetta precisione della guida che tuttavia è capitato solo 3 volte in 171 ricostruzioni. Altro svantaggio descritto (17) stato quello della rottura di una delle due cannule.

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La ricostruzione del LCA con DSTG.
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa" - Bologna.

La ricostruzione del LCA con innesto di materiali autologhi è una tecnica ampiamente diffusa, ma a tutt'oggi, in continua evoluzione; il suo successo richiede un'accurata selezione dell'innesto, una tecnica chirurgica meticolosa, un'adeguata fissazione ed una corretta riabilitazione. Per molti anni il tendine rotuleo ha rappresentato il trapianto di scelta (1), ma attualmente molti A.A. (2, 3, 4, 17) si sono espressi a favore dell'utilizzo dei tendini del semitendinoso e gracile duplicati (STGD). La ricostruzione artroscopica con i tendini STGD offre un minore trauma chirurgico ed una veloce ripresa, una forza adeguata, una maggiore facilità del prelievo degli innesti ed una bassa morbidità (7, 9, 19, 23, 24, 29). La fissazione dell'innesto ha sempre rappresentato il punto debole di questa tecnica (11, 23), ma è stato dimostrato che se i tendini STGD vengono adeguatamente fissati all'osso, si ottengono risultati paragonabili a quelli con l'utilizzo del tendine rotuleo (2, 11, 17, 21 ).

Tecnica Chirurgica

Il paziente viene posizionato su letto spezzato con entrambe le gambe fuori dal letto e le ginocchia flesse a 90°. Occorre sempre eseguire un esame in narcosi per valutare eventuali lesioni associate; è importante valutare anche un'eventuale iperestensione del ginocchio. Il laccio emostatico viene posizionato alla radice della coscia e viene gonfiato solo dopo il primo tempo artroscopico qualora non si abbia a disposizione una pompa. Si esegue il tempo artroscopico per trattare possibili lesioni meniscali, cartilaginei e/o sinoviali associati.

Prelievo dei tendini. Il prelievo del ST-G si esegue attraverso una piccola incisione (da 2.5 a 4 cm) antero mediale sulla tibia prossimale (9). L'incisione è centrata nel punto che giace a 4 cm medialmente al tubercolo tibiale (27). Può essere orientata longitudinalmente, obliquamente o trasversalmente; un'incisione obliqua o trasversale può ridurre il rischio di una lesione della branca infrapatellare del nervo safeno (19). L'intervallo tra i tendini ST e G viene palpato attraverso l'incisione cutanea. Il sartorio (strato I) è inciso lungo il decorso dell'intervallo dei tendini ST e G. Il ginocchio viene tenuto flesso e l'anca è extraruotata per favorire l'esposizione e diminuire la tensione del nervo safeno (24). Una klemmer curva viene passata nello spazio tra i tendini sartorio e ST-G. Il G situato prossimalmente ed il ST distalmente vengono identificati e liberati dalla fascia. Il tendine viene liberato in senso distale prossimale e dopo averlo messo in tensione, viene sezionato prossimalmente con il tendon stripper. Durante questa dissezione è utile ricordare la posizione superficiale del nervo safeno; inoltre deve essere ricercata un'eventuale inserzione accessoria entro la fascia crurale posteriore (9, 19, 29), che se presente, dovrà essere tagliata per evitare di entrare all'interno del tendine. Il ginocchio rimane flesso per proteggere il nervo safeno. Il prelievo viene affidato ad un assistente per la preparazione del trapianto (Fig. 1).

Tunnels tibiale e femorale. Dopo avere eseguito la pulizia della gola, e, dove occorre, anche una plastica, si esegue il tunnel tibiale. Il centro del tunnel deve essere situato medialmente alla spina tibiale laterale ed a 4-7 mm davanti al L.C.P.; può essere utile l'utilizzo in questa fase della guida tibiale (Fig. 2). Tale tunnel deve essere in continuazione della linea del margine interno del corno anteriore del menisco laterale. A ginocchio esteso, il filo introdotto nel tunnel deve essere parallelo al tetto intercondilico cioè non deve essere troppo anteriore per non creare un impingement. Il tunnel femorale deve essere eseguito ad ore 11.00-11.30 per il ginocchio destro e ad ore 12.30 - 13.00 per il ginocchio sinistro. Si debbono lasciare 2 mm di muro posteriore, tale tunnel viene eseguito a ginocchio flesso di 70-80°. I diametri dei tunnel devono essere uguali alla sezione dell'innesto.

Fissazione dell'innesto. Secondo Arnoczky (1) un trapianto con una valida fissazione andrà incontro ad una legamentizzazione più rapidamente. La fissazione ideale deve avere una alta resistenza al carico ed un'alta rigidità. In letteratura troviamo vari sistemi di fissazione femorale, tuttavia è difficile fare un confronto fra le varie metodiche. Quelle attualmente maggiormente utilizzate sono: Endobutton (Rosenberg 89), Vite ad interferenza riassorbibili (Pinczewski 93), Mitek (L. Paulos 94), Bone Mulch screw (Howell 97), TransFix (Wolf 98). Nella fissazione del trapianto del ST e G, il punto debole è l'attacco tibiale (11, 28). I tendini del ST e G lasciati inseriti alla tibia vanno incontro ad una lenta lesione (23). La fissazione tibiale dei tendini ST e G può essere con varfi sistemi vite con rondelle dentate, vite con rondelle liscie, cambre, vite ad interferenza riassorbibili. I sistemi di fissazione con minore rigidità richiedono un alto pretensionamento per stabilizzare il ginocchio (11), mentre nei sistemi molto rigidi occorre eseguire meno tensionamento per non caricare eccessivamente il legamento (8,14,15).

Prima della delle fissazione tibiale eseguimo delle flesso estensione del ginocchio. Non eseguiamo il tensionamento ma il pretensionamento , la fissazione la eseguianmo con il ginocchio a 30° di flessione.

Materiali e Metodi

Dal Dicembre 1996 al Dicembre 1999, sono stati sottoposti ad intervento di ricostruzione del LCA con ST e G utilizzando l'ancora Mitek, 291 pazienti. Ne abbiamo controllati 53 con un follow up superiore ai 2 anni. I maschi erano 41 e le femmine 12. L'età era compresa fra 16 e 51 anni con età media di 27.9 anni. Il lato era sinistro in 30 casi e destro in 23 casi. 11 pazienti avevano una lesione subacuta, 42 una lesione cronica. 4 pazienti erano già stati operati, 2 con tendine rotuleo e 2 con ligamento artificiale.

Lo sport praticato era il calcio in 24 casi, il basket in 6 casi, lo sci in 5, il tennis in 4, l'atletica in 2, ed in 1 caso la pallavolo e l'hockey. All'intervento abbiamo riscontrato le seguenti lesioni associate: Lesione del menisco mediale in 20 casi, del menisco laterale in 7 e bimeniscale in 8; 7 casi avevano già subito una meniscectomia mediale ed 1 meniscectomia laterale. Per quanto riguarda il tipo di lesione: radiale 2 casi del menisco laterale, orizzontale 3 (1 mm, e 2 ml), longitudinale 26 casi (15 mm e 11 ml), mds 7 casi del menisco mediale, flap 5 casi del menisco mediale.
Lesioni condrali : 3 grado 4°, 21 grado 3°, 44 grado 2° cosi distribuite: FM: 2 casi grado 4°, 9 grado 3° e 14 grado 12°; FL: 2 casi grado 3° ed 1 caso grado 2°; TM 1 caso grado 3, e 15 casi grado 2°; TL: 1 caso grado 4°, 4 casi grado 3° e 2 casi grado 2°; Rotula: 5 casi grado 3° e 12 casi grado 2°.

Il diametro del tunnel era di 10 mm in 31 in casi e di 9 mm in 22 casi; in tutti i pazienti è stato eseguito la fissazione a livello femorale con ancora Mitek; mentre per la fissazione tibiale abbiamo utilizzato i seguenti mezzi: vite con rondella liscia:16 casi, vite con rondella dentata: 5 casi, 2 VRD: 4 casi, VRD + VDL: 27 casi, cambra: 1 caso. A tutti pazienti è stata somministrata una profilassi antibiotica per 3 giorni ed una profilassi con eparina a basso peso molecolare per 12 giorni.

Metodi di valutazione

Valutazione clinica

Tutti i pazienti sono stati valutati con la scheda di IKDC, di Lysholm eseguita preoperatoriamento e al follow-up , e valutazione in base della scala di Tegner confrontando il livello prima del trauma con quello al follow-up. Sono state eseguite misurazioni con artrometro (KT 2000).

Valutazione radiografica

I pazienti sono stati valutati con Rx in due proiezioni eseguite in ortostatismo e con la proiezione di Rosenberg la posizione del tunnel è stata determinata in base al rapporto tra l'uscita intaarticolare del tunnel e la linea di Blumensaat con il ginocchio in estensione (Howell 1993, Muneta 1995).
Il tunnel femorale è stata misurato come rapporto tra la distanza tra il bordo anteriore del tunnel femorale ed il diametro saggitale dei condili femorali sulla linea di Blumensaat (Aglietti 1992). E' stato valutato l'allargamento del tunnel, a livello femorale ad 1 cm della linea di Blumensaat, ed a livello tibiale ad 1 cm dalla rima articolare ( L'insalata 98)

Risultati

Ad un follow-up da 24 a 37 mesi medio 26.9 mesi); in base al punteggio IKDC c'erano 19 normali, 22 quasi normali, 10 anormali e 2 molto anormali; dal punto di vista soggettivo c'erano 45 normali o quasi normali e 8 pazienti anormali o quasi anormali; e al KT abbiamo riscontrato uno spostamento < 3 mm in 21 casi, tra 3 - 5 mm in 20 casi, tra 6 - 10 mm in 10 casi, > 10 mm in 2 casi, e lo spostamento medio è di 4.2 mm. Non c'era nessuno caso di rigidità post-operatoria. Il punteggio medio di Lysholm era di 49,6 preoperatorio e 91,2 post-operatorio, quello di Tegner il punteggio pre trauma era di 5.7 mentre quello al follow-up era di 5.1. In 3 casi si è verificata una recidiva di lesione del LCA (dopo 6 mesi, 9 mesi e 17 mesi), di questi uno è stato trattato con TR e due sono in attesa di intervento.

Radiologia I pazienti sono stati valutati con Rx in due proiezioni eseguite in ortostatismo e con la proiezione di Rosenberg. La posizione del Tunnel tibiale in base alla classificazione di Muneta; sul piano frontale il tunnel tibiale era tipo A in 1 caso, di tipo B in 39 casi e di tipo Cin 11 casi. Nel piano saggitale il tunnel tibiale era di tipo 1 in 2 casi, di tipo 2 in 13 casi e di tipo 3 in 15 casi, tipo 4 in 23 casi.

Nel piano saggitale il tunnel femorale è risultato sempre posteriore con rapporto medio tra bordo anteriore del tunnel ed il diametro dei condili sulla linea di Bulmensaat del 68 %.

Tunnel Femorale

E' stato valutato l'allargamento del tunnel, a livello femorale ad 1 cm della linea di Blumensaat, ed a livello tibiale ad 1 cm dalla rima articolare, c'era un allargamento di del 22% in a-p e del 24% in l-l del tunnel tibiale e del 32% in a-p e del 25 % inm l-l del tunnel femorale. Non c'era nessuna correlazione tra i pazienti che presentavano allargamento radiologico ed i risultati clinici.

Riabilitazione

Dopo la ricostruzione del LCA, l'obiettivo è il ripristino della funzione articolare limitando al minimo il periodo d'invalidità. Secondo Shelbourne (25) la riabilitazione accelerata stimola la ligamentizzazione del trapianto, ma allo stesso tempo è necessario proteggere il trapianto nelle prime 6-12 settimane da stress maggiori a quelli delle attività quotidiane. I presupposti chirurgici per una riabilitazione aggressiva sono la resistenza dell'innesto, la sua fissazione sicura, ed il suo corretto posizionamento (5, 16, 22, 25).

Il programma rapido di recupero comprende un carico immediato, il recupero dell'articolarità, la rieducazione propriocettiva ed esercizi di ginnastica specifici (22). Nell'immediato post-operatorio si eseguono esercizi isometrici del quadricipite. Sin dal primo giorno post-operatorio viene concesso il carico parziale con l'ausilio di due bastoni.
Nel primo mese viene recuperata l'intera flesso-estensione del ginocchio, con abbandono progressivo delle stampelle. Successivamente vengono introdotti gli esercizi di potenziamento muscolare del quadricipite e dei flessori. Il tempo effettivo per il ritorno allo sport è previsto per il 6°-7° mese e dipende dal tono muscolare, dal ripristino della forza e della propriocettività e dal tipo di sport praticato (2, 3, 17, 26).

Discussione

La tecnica chirurgia di ricostruzione del LCA ha avuto una notevole evoluzione negli ultimi 10 anni. Attualmente gli argomenti di maggiore dibattito riguardano sia la scelta dell'innesto biologico che la tecnica della fissazione (2, 3, 10, 24, 26). Attualmente gli argomenti di maggiore dibattito riguardano la scelta dell'innesto biologico, il tensionamento dell'innesto e la sua fissazione tibiale e femorale.

Scelta dell'innesto

Nella scelta dell'innesto, lo scopo è ottenere un innesto d'alta qualità con adeguate caratteristiche anatomiche e biomeccaniche e con minori complicazioni nella sede del prelievo.

Dimensioni La lunghezza del LCA è di 26.9 mm, mentre la lunghezza del Semitendinoso è di 225 mm + o - 20 mm, e quella del Gracile è di 200 mm + o - 17 mm (Fig. 1). Il diametro medio, misurato a 10 cm dalla sede d'inserzione, del semitendinoso è di 5.2 mm (range 4-8) mentre quello del gracile è di 4.2 mm (range 3-7) (19) . Howell (10) ha riscontrato che l'area di sezione del LCA è di 31.3 mm2, mentre quella di un tendine rotuleo del diametro (10 x 3-4 mm) è di 30-40 mm2, e quella dei tendini del ST e G duplicati (con diametro 8mm) è di 50 mm2. Simonian (27) ha riscontrato che l'area di sezione di un tendine rotuleo del diametro 10 mm è di 44,5 mm2, mentre quella dei tendini del ST e G duplicati è di 47,5 mm2. Anche secondo Tohyama (29) l'area di sezione, sia del ST raddoppiato sia del ST triplicato è inferiore a quella di un rotuleo di 10 mm, ma l'area di sezione del semitendinoso e del gracile quadruplicati é maggiore di quella di un rotuleo di 10 mm.

Resistenza al carico Secondo Frank (1997) il carico cui è sottoposto il LCA durante l'attività quotidiana è di 500 N (23).

Marder (13) ha riscontrato che il semitendinoso e gracile duplicati possiedono un resistenza al carico di 4108 n, valori pari al 250% del LCA.

Noyes (16), ha riscontrato che mentre la Resistenza al carico di un LCA era di 1725 N, quelli del trapianto con TR di 14 mm era di 2900 N (168% LCA), valore che era superiore a quello ottenuto utilizzando il ST con resistenza al carico di 1216 N (70% LCA) ed il GR con resistenza al carico di 838 N (49% LCA).

In uno studio di Brown (3), la resistenza al carico del TR è di 2977 N valori superiore al ST duplicato (2329) e al gracile duplicato (1550 N), ma inferiore al ST e G duplicati che è di 4590 N.
Howell (10) ha studiato le proprietà biomeccaniche del LCA, dell'innesto con TR e di quello con semitendinoso e gracile raddoppiati e ha riscontrato che la resistenza al carico del LCA era di 1725-2160 N, quella di un TR di 10 mm era di 2071-2977 N mentre quella del DSTG erano di 4300-4600 N.

Rigidità Noyes (16), ha riscontrato che mentre la Rigidità di un LCA era di 182 N/mm, quella del trapianto con TR di 14 mm era di 685 N/mm, mentre utilizzando il ST la rigidità era di 186 N/mm, e il GR la rigidità era di 170 N/mm.
Tuttavia, con l'utilizzo del ST e Gracile duplicati, Brown (3) ha riscontrato la che rigidità era 861N/mm valore maggiore rispetto alla rigidità del TR che era di 477 N/mm; anche secondo Howell (10) la rigidità del DSTG era di 1216N/mm.mentre quella di un TR di 10 mm era di 685 N/mm e quella del LCA era di 182 N/mm.

Inoltre, Brown (3) ha dimostrato che i tendini DSTG avevano resistenza al carico e rigidità superiore se veniva applicata una tensione uguale ai 4 capi, 4590 N e 861 N/mm contro 2736 N e 398 N/mm quando la tensione era ineguale.

Sede del prelievo La morbilità a livello del sito del donatore è una conseguenza dopo chirurgia ricostruttiva autologa del LCA (8, 22). Nella ricostruzione con ST e G, dopo il prelievo i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti, inoltre il prelievo non compromette significativamente la funzione e la forza (5, 6, 30).
Numerosi studi hanno riscontrato che nei controlli a distanza non vi è differenza differenze di forza dei tendini posteriori all'esame dinamometrico isocinetico fra il lato operato e quello sano posteriori dopo prelievo di entrambi i tendini ST e G. (1, 5, 27). Cross (5) ha valutato 4 pazienti con RMN, Elettromiografia ed esame dinamometrico dopo 6 mesi dalla ricostruzione del LCA con i tendini ST e G concludendo che i tendini ricrescono e sono probabilmente funzionanti. La rigenerazione secondo Cross inizierebbe dalla parte distale del muscolo e proseguirebbe lungo i piani fasciali fino alla fossa poplitea. Tuttavia nel lavoro di Cross, sono stati controllati solo 4 pazienti su 225.

Anche per Simonian (27) il prelievo del ST e G non compromette significativamente la funzione e la forza malgrado una inserzione piu prossimale della parte rimanente dei tendini, riscontrando una rigenerazione dei tendini a 36 mesi dall'intervento in 6 dei 9 pazienti controllati con RMN.
Eriksson (6) ha riscontrato che negli 11 pazienti da lui controllati mediante RMN, in 8 casi i tendini si sono rigenerati di cui due avevano la stessa disposizione di quelli dell'arto controlaterale ed in 3 casi i tendini rigenerati si connettevano alla fascia del semimembranoso prossimalmente all'articolazione.
Zaccherotti (30) ha riscontrato su 10 pazienti studiati con RMN una rigenerazione dei tendini in 7 pazienti a 5 mesi di distanza dall'intervento.

Tunnel Tibiale

Il centro del tunnel deve essere situato medialmente alla spina tibiale laterale ed a 4-7 mm davanti al L.C.P., deve essere in continuazione della linea del margine interno del corno anteriore del menisco laterale.
l'impingement tra l'innesto e il tetto intercondilico si verifica quando c'è un contatto tra l'innesto ed il tetto prima del raggiungimento della completa estensione ( Howell 1995);
L'impingement può determinare un eccessiva carico tensile sull'innesto, edema, deficit dell'estensione ed instabilità (Berg 1992, Berns 1993, Cannon 1991, Ferkel 1989, Howell 1993, Jackson 1990, Marzo 1992).
Il tunnel tibiale può essere misurato sulla tangente sulla piatto tibiale, come rapporta fra la distanza tra il bordo anteriore della tibia ed centro del tunnel e la distanza del piatto; questo rapporto deve essere superiore al 40% che corrisponde al centro di inserzione del LCA normale Lintner (96).Un tunnel anteriore potrebbe determinare impingenment con fallimento dell'innesto.

Howell nel 1993, ha classificato la posizione del tunnel tibiale in 3 tipi:

-Tunnel con severo impingement: quando l'uscita articolare del tunnel tibiale anteriore al tetto intercondilico c'era un severo impingement sull'innesto. nella casistica di Howell c'era 4 pz su 47 con severo impinegement, in tutti i 4 i pazienti c'era il fallimento dell'innesto (4 su 4).

In questo gruppo la posizione del centro del tunnel era del 22(+-4) %.

Tunnel con moderato impingement, quando una parte dell'apertura intraarticolare del tunnel tibiale era anteriore ala linea intercondilica c'era impingement moderato sull'innesto con fallimento dell'innesto; c'erano 14 pazienti su 47 con questo tipo nei quali 4 pazienti c'è stato il fallimento dell'innesto (4 su 14 casi).

In questo gruppo la posizione del centro del tunnel era del 32 (+-5) %.

-Tunnel con assenza di impingement, quando il tunnel tibiale è interamente posteriore alla linea intercondilica non c'era nessun impingement dell'innesto, c'erano 29 pz su 47 ed il fallimento c'era in 3 casi ( 3 su 29 casi).

In questo gruppo la posizione del centro del tunnel era del 42 (+-3) %.

Muneta (1995) ha classificato il tunnel tibiale sul piano sagittale in 4 gruppi in base alla posizione del tunnel femorale in rapporta alla linea di blummensaat: Tipo I, linea di blum posteriore al tunnel; tipo II quando la linea di blumensaat è a livello della metà posteriore della linea, tipo III quando la linea di blumensaat è a livello della metà anteriore del Tunnel e tipo IV quando la linea è anterioe al tunnel.

Casistica Muneta, rapporto tra la posizione del tunnel ed il deficit di estensione;

Deficit di estensione	tipo I	tipo II	tipo III	tipo IV
0	6	15	19	16
-5	6	3	5	4
-10	0	1	0	1

Ikeda (1999) ha riscontrato che a 1 anno di Follow-up, c'era una deficit di estensione nel 54 % (20 su 37casi) dei pazienti con tunnel tibiale anteriore ( Tipo I, II) e deficit di estensione nel 12 % 2 casi su 16 nei pz con tunnel tibiale posteriore , questo deficit era maggiore nel gruppo anteriore a 1 e 2 anni mentre a 3 anni di follow-up non c'era una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. per quanto riguarda la lassità c'era a 5 anni una traslazione di 2.8 +-3 mm nel gruppo con tunnel tibiale anteriore, e di 1.1 +-2 mm nei pz con tunnel tibiale posteriore.

Tunnel femorale

Il tunnel femorale deve essere eseguito ad ore 11.00-11.30 per il ginocchio destro e ad ore 12.30 - 13.00 per il ginocchio sinistro. Si debbono lasciare 2 mm di muro posteriore. Il tunnel femorale viene misurato come rapporto tra la distanza tra il bordo anteriore del tunnel femorale ed il diametro sagitale dei condili femorali sulla linea di Blumensaat (Aglietti 1992).
La posizione anteriore del tunnel femorale causa un aumento della lunghezza dell'innesto in flessione con limitazione della flessione e allungamento graduale dell'innesto durante la riabilitazione.
Aglietti ha riscontrato nei pazienti con il tunnel nella posizione tra 46% e 60% uno spostamento superiore a 5 mm in 5 su 17 ginocchia (29%), mentre nei pazienti con tunnel ad oltre il 60% nessun spostamento al KT.

Tensionamento

I sistemi di fissazione con minore rigidità richiedono una alta pretensionamento per stabilizzare il ginocchio, mentre nei sistemi molto rigidi occorre eseguire meno tensionamento per non caricare eccessivamente il legamento (2,10) poiché l'eccessivo tensionamento può portare all'allungamento, all'abrasione ai margini ossei del tunnel o nella gola, con maggiore rischio di cedimento dell'innesto (4, 7); d'altra parte, una tensione inadeguata può portare ad un'instabilità e quindi ad un neolegamento non valido (14) (Fig. 2). Toshiya (1987) ha riscontrato che con il TR c'è migliore vascolarizzazione dell'innesto quando il tensionamento è a 1 N piuttosto che a 39 N. Utilizzando il ST e G Aglietti (1) esegue un tensionamento a 70-80 N. Tohyama (29) consiglia un tensionamento a 80 N. Amis (1998) esegue nell'utilizzo del ST un tensionamento di 70 N, mentre nell'utilizzo del TR un tensionamento di 47 N.

Anche la posizione del ginocchio influisce sul grado di tensione (4), la massima tensione sul LCA occorre quando il ginocchio è in massima estensione (10). La tensione è maggiore quando la fissazione è effettuata a 30° di flessione (14). More e Markolf (15) hanno riferito di forze superiori a 400N che agiscono sul neolegamento nella fase di estensione attiva quando il tensionamento è effettuato a 30° di flessione. Se l'innesto è sottoposto ad eccessivo tensionamento a 20-30° di flessione, esso può essere troppo teso e causare una limitazione dell'estensione con possibile danno alla cartilagine articolare (14, 18).

Fissazione

Secondo Arnoczky (2) un trapianto con una valida fissazione andrà incontro ad una legamentizzazione molto più rapidamente. La fissazione ideale deve avere una alta resistenza al carico, un'alta rigidità. Ishibashi (11)ha mostrato che una fissazione anatomica, cioè vicina all'articolazione, determina ginocchia più stabili; L'innesto debba essere in stretto contatto con le superfici del tunnel per ottenere una fissazione biologica e una buona rivascolarizzazione(2).
La fissazione tibiale nella parte distale o al di fuori del tunnel, come succede nella maggiore parte delle metodiche, porterebbe al fenomeno dell'effetto "tergicristallo" che consiste nei movimenti trasversali dell'innesto a livello del tunnel tibiale durante la flesso-estensione con il suo allargamento ed un effetto sega del neolegamento contro gli spigoli del tunnel (12). Quando la distanza tra i siti di fissazione è lunga potrebbe verificarsi il fenomeno dell'effetto "Bungee-Jumping", più evidente con l'utilizzo del DSTG, e consiste in micromovimenti nei tunnel che possono provocare danno a livello della interfaccia osso-tendine.

Per quanto riguarda il materiale di sutura utilizzate per ancorare i tendini ST/G; in uno studio biomeccanico sulle proprietà di 3 suture: tape di Polylene di 5-mm, tape di Mersilene, e sutura Ethibon N° 6, Becker (1999) ha riscontrato che la resistenza al carico e la rigidità erano maggiore utilizzando il polylene (474 N e 47 N/mm) rispetto al mersilene (338N e 38.4 N/mm) e all'ethibon (338N e 37.1 N/mm).

Fissazione tibiale Nella fissazione del trapianto del St e G, il punto debole è l'attacco tibiale. I tendini del St e G lasciati inseriti alla tibia vanno incontro ad una lenta lesione (28).
Gli innesti di St e G debbono essere raddoppiati e fissati con viti e rondella dentata. La fissazione del tessuto molle con rondella è 3 volte superiore a quella con cambra (28). Per Steiner, in uno studio su cadaveri, l'innesto di ST-G più robusto di tutti è stato quello con i tendini raddoppiati e fissati con rondelle (103% rispetto ad un LCA normale), tuttavia le ricostruzioni eseguite con ST-G sono risultate essere meno robuste rispetto ad un LCA normale.

In uno studio di Howell (10) il sistema migliore di fissazione era quello con vite e rondella dentata, con valori di resistenza al carico, rigidità superiori a quelli degli altri mezzi di fissazione (Fig. 3).

Howell 1988	Resist.al carico	Rigidità
Rondella dentata	905 N	273 N/mm
Doppia rondela dentata	1159 N	259 N/mm
Viteinterferen. riassorb	507 N	58 N/mm
Vite ad interferenza	419 N	40 N/mm
Suture collegate a vite	442 N	60 N/mm
Doppia cambra	785 N	118 N/mm

Secondo Howell (10) anche per quanto riguarda lo scivolamento dell'innesto la fissazione con doppia vite con rondelle risultava essere di 0.5 mm, contro il 2 mm della Rondella dentata, il 3.3 mm della doppia cambra, il 3.7 mm della Vite ad interferenza, il 4.9 mm delle suture collegate a vite.

Fissazione femorale In letteratura troviamo vari sistemi di fissazione femorale, tuttavia é difficile fare un confronto fra le varie metodiche. Quelle attualmente maggiormente utilizzate sono: sistema Bone Mulch screw (Howell 97), Endobutton (Rosenberg 89), Mitek (Lonnie Paulos1994) ( Fig. 4), Vite ad interferenza riassorbibili (Pinczewski 93), TransFix (Wolf 1998), Il Linx HT.
In uno studio di Howell (10), confrontando i vari dei vari sistemi di fissazione, il sistema Bone Mulch screw da lui ideato aveva una resistenza al carico di 1126N ed una rigidità di 225 N/mm, mentre quello con Endobutton aveva una resistenza al carico 430 N ed una rigidità di 23 N/mm, quello con ancora Mitek una resistenza al carico di 312 N ed una rigidità di 25 N/mm, quello con vite interferenza riassorbibile una resistenza al carico di 354N ed una rigidità di 68 N/mm.
Secondo Wolf (1998) la resistenza al carico della fissazione femorale con il sistema TransFix era di 4113N e la rigidità di 689N/mm Il sistema Linx-HT introdotto da L. Paulos ha una resistenza al carico di 711N. Secondo Goble (1999) il sistema Cross pin da lui ideato ha una resistenza al carico di 850-1003 N ed una rigidità di 224N/mm.

Confronto con il rotuleo

In letteratura numerosi studi riportano risultati funzionali simili nelle due metodiche con ritorno allo stato di normalità in oltre il 90 % dei casi. Aglietti (2, 3) con follow-up a 3 e 5 anni, Marder su 80 pazienti con follow-up di 29 mesi, O'Neil su 125 pazienti con f-up di 42 mesi. Altri riportano risultati migliori con il TR(Homes 91, O'brien 91. Pellacci

	A	B	C	D
STG	36%	41%	17%	6%
IKDC
Soggettivo

45 normali o quasi normali
8 anormali o molto anormali;

KT
< 3 mm	21 casi,
3- 5 mm	20
6 -10 mm	9
> 10 mm	3

Lysholm

50,6 pre-operatorio

91,2 post-operatorio

Tegner

pre-trauma 5,7

follow-up 5,1

Aglietti 97

30TR r 30STG 5,7 aa

	A	B	C	D
TR	17%	60%	23%	-
STG	7%	60%	33%	-

Irrang e Fu (1998)

3.2 aa 133 pz

A	B	C	D
8%	53%	8%	11%

Meystre 1998

27 pz 10 aa

	A	B	C	D
STG	18,5%	63%	18,5%	0

Sernert 1999

TR
527 pz 38 mesi

	A	B	C	D
TR	33.6%	40%	20%	5.7%

Denti 1999

102 pz 5.2 aa

	A	B	C	D
TR	38%	42%	15%	5%

Valutazione Radiologia.

Pellacci

Classificazione di Muneta.

TT piano frontale

tipo A in 2 casi,	(1B, 1D)	50% E/B
tipo B in 37 casi	(16A, 15B, 5C, 1D)	84% E/B
tipo C in 14 casi	(3A, 6B, 4C,1D)	64% E/B

TT piano sagittale

tipo I in 2 casi	(1B, 1D)	50% E/B
tipo II in 13 casi	(6A, 4B, 3C)	77% E/B
tipo III in 15 casi	(5A, 7B, 2C, 1D)	80% E/B
tipo IV in 23 casi	(8A, 10B, 4 C, 1D)	79% E/B

Muneta 75 casi (1995)

	CASI	LYSH
A	2	91
B	62	93
C	11	90

I	12	88
II	19	93
III	24	92
IV	20	90

Rx di controllo in 44 pz

Allargamento dei tunnels

Pellacci
Tunnel tibiale

Del 22% in A-P	(allargamento in 33 pz)	(78%)
Del 24% in L-L	(35 pz)	974%)

Tunnel femorale

Del 32% in A-P	(in 37 pz)	(70%)
Del 25% in L-L	(in 35 pz)	(74%)

L'INSALATA 98

Allargamento tunnel

A-P	14.7 TR	tun tib
	20.9% DST	tyn tib
	30% DST	t femorale

Lat	14.7 TR	tun tib
	25%DSt	t tibi
	28Dst	t femo

I vantaggi dell'utilizzo del tendine rotuleo sono rappresentati dalle dimensioni dell'innesto, dalla fissazione osso-osso che garantisce un'ottima osteointegrazione, dalla rigidità e resistenza, dalla rigenerazione del tendine. Tuttavia sono riportate alcune complicanze nell'uso del tendine rotuleo che sono il danno al meccanismo estensore del ginocchio, il dolore parapatellare, la debolezza del quadricipite, la frattura della rotula e la rottura del tendine patellare (17, 18, 26).

I vantaggi della ricostruzione con ST e G duplicati sono la forza, la facilità del prelievo e la bassa morbilità (13); l'adeguata messa in tensione (28), hanno una struttura a fasci come il LCA, sono conformabili e ben si adattano al percorso articolare, un'area di sezione è uguale o superiore al rotuleo (29).
Le complicanze durante il prelievo dei tendini ST e G. includono l'inavvertita divisione del tendine, i danni al legamento collaterale mediale ed al ramo infrapatellare del nervo safeno (19, 27).

Conclusione

La ricostruzione del LCA con DTSG è una procedura ben codificati con ottimi risultati clinici soggettivi ed oggettivi a medio termine.

Non c'era nessuna correlazione tra i pazienti che presentavano allargamento radiologico ed i risultati clinici.

fattori che maggiormente influenzano il risultato sono l'accuratezza della diagnosi, la perfetta tecnica chirurgica, la presenza di lesioni associate e la corretta riabilitazione (24, 25).

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Didascalia

1. Preparazione dei tendini che vengono quadruplicati.
2. L'utilizzo della guida per eseguire il tunnel tibiale
3. Innesto fissato con ancora Mitek a livello femorale e con una rondella dentata a livello tibiale.
4. Controllo artroscopico al termine dell'intervento.