Tateral discoid meniscus : Treatment and results summary

Introduzione

Il menisco laterale discoide venne identificato per la prima volta da Young nel 1889 (1) in un cadavere.
La sua frequenza varia ampiamente a seconda della popolazione esaminata dall'1,4% al 16,5% (2-3-4-5-6-7-).

La classificazione di Watanabe è universalmente la più accettata (8-9) in essa il menisco discoide viene distinto in 3 tipi : di I tipo (completo) se riveste tutto il piatto tibiale laterale, di II tipo ( incompleto) se invece lo riveste incompletamente lasciando scoperta una zona centrale del piatto tibiale e di III tipo (tipo Wrisberg) se invece il menisco discoide laterale non ha inserzioni sulla porzione posteriore del piatto tibiale ma è ancorato posteriormente solo da un corto ed ipertrofico ligamento di Wrisberg. Il trattamento chirurgico artroscopico od è artrotomico varia dalla meniscectomia parziale alla totale (10-3- 11-12).

Ikeuchi(2) ha riportato 3 casi con lesioni periferiche in menischi di II tipo trattate con meniscectomia parziale centrale e sutura delle lesioni periferiche. Nel tipo Wrisberg ( III tipo) Rosenberg (13), a differenza di vari AA. che hanno sempre difeso la meniscectomia totale (14-3- 11-12), ha proposto recentemente di eseguire la meniscectomia parziale centrale e la sutura della porzione posteriore del menisco alla capsula utilizzando la tecnica in-out. Questo A.(13) propone di trattare anche il menisco discoide di I tipo e di III tipo allo stesso modo qualora vi siano lesioni longitudinali periferiche.
Noi non abbiamo eseguito suture meniscali nei menischi laterali discoidi ma riteniamo che teoricamente questa indicazione sia valida, anche se i pochi casi sinora trattati non possano dare la certezza di un buon risultato.
Per il menisco discoide laterale asintomatico invece non è necessario alcun trattamento (3-12).

Materiali e metodi

Dall'Agosto 1981 al Maggio 1989 abbiamo eseguito 47 meniscectomie in 46 pazienti affetti da lesioni in menischi laterali discoidi (1 caso bilaterale).
Delle 47 ginocchia, 27 erano destre e 20 sinistre, 20 pazienti erano maschi e 26 femmine. Il tempo intercorso fra l'inizio della sintomatologia e l'intervento chirurgico stato di 24 mesi (minimo 2, massimo 120).

Il dolore era sempre presente ed in 37 casi era antero- laterale, in 4 casi postero-laterale ed in 6 casi antero-madiale: versamenti erano presenti in 13 casi,blocchi articolari in 26 casi ed il tipico scatto era presente in 13 pazienti.
Secondo la classificazione di Watanabe abbiamo riscontrato 38 (80,8 %) menischi laterali discoidi di I tipo, 5 (10,6 %) di II tipo e 4 (8,5%) di III tipo.

Tutti i menischi presentavano lesioni(ad eccezione di uno): 9 manici di secchia, 12 longitudinali del corpo, 3 longitudinali anteriori,10 lomngitudinali posteriori associate a 4 casi di ipermobilit, 4 radiali del corpo, con in un caso associata una lesione longitudinale del corno posteriore, una lesione radiale del corno posteriore, 6 lesioni orizzontali, una lesione complessa.

Nel caso bilaterale abbiamo eseguito una plastica centrale nel menisco discoide controlaterale indenne da lesioni.

In una bambina di 11 anni che presentava una lesione orizzontale abbiamo asportato il foglietto inferiore del menisco fino alla capsula articolare,lasciando in sede quello superiore.

Sono state eseguite in totale 26 meniscectomie parziali e 21 meniscectomie totali.

Tecnica chirurgica mista (Artroscopica ed Artrotomica).

All'inizio della nostra esperienza artroscopica l'intervento pi difficile era quello della meniscectomia nel menisco discoide e ci a causa di vari elementi negativi fra cui la mancanza di uno shaver, il grande spessore meniscale e contemporaneamente in alcuni casi la ristrettezza del compartimento laterale dovuta alla giovane età dei pazienti, l'ipertrofia sinoviale quasi sempre presente e la mancanza di una adeguata esperienza ( 16-2- 17-18 ).

Pertanto inizialmente abbiamo eseguito la sezione artroscopica della porzione posteriore del menisco completando la sezione anteriore mediante una piccola artrotomia.

Nel sospetto di una lesione in un menisco laterale discoide iniziamo l'artroscopia introducendo l'ottica per via anteromediale, in questo modo si visualizza immediatamente il bordo libero meniscale; un palpatore viene introdotto per via anterolaterale e si inizia l'analisi di eventuali lesioni.

Si utilizza il pneumoischemico ed il legg-holder per meglio aprire il compartimento laterale. Non abbiamo incontrato difficolt particolari utilizzando ottiche da 4 mm. Con una forbice od una sottile basket si inizia la meniscectomia partendo dal bordo libero posteriore e si arriva fino alla sede posteriore della lesione; quindi si completa la meniscectomia con una piccola artrotomia anteriore che ci permette di sezionare il corpo ed il corno anteriore. Se la lesione è periferica è necessario eseguire una meniscectomia totale cercando di lasciare almeno 3-4 mm di residuo meniscale. Se la lesione è centrale si esegue una meniscectomia parziale limitata alla sola zona meniscale lesionata. Una immobilizzazione rigida per una settimana viene eseguita solo nei bambini con l'abolizione del carico.

Dopo una settimana tutti i pazienti iniziano esercizi di rieducazione. Abbiamo operato con questa tecnica mista 15 casi. Oltre alle 15 meniscectomie sono stati inoltre eseguiti altri gesti chirurgici associati : 4 asportazioni di pliche patologiche, una meniscectomia mediale, un lateral release ed una abrasione corticale della rotula.

Tecnica chirurgica artroscopica

Solo in 4 casi abbiamo utilizzato la tecnica a 3 vie introducendo l'ottica per via transtendinea.Negli altri casi abbiamo sempre utilizzato la tecnica a due vie cioè quelle anterolaterale ed anteromediale.Iniziamo l'intervento asportando la porzione centrale del menisco in modo da ottenere spazio sufficiente ed una buona visualizzazione della rimanente porzione meniscale. A questo punto le varie lesioni vengono trattate secondo le consuete tecniche artroscopiche. L'utilizzazione di uno strumento motorizzato è di fondamentale importanza in questo tipo di chirurgia in quanto permette, soprattutto nelle lesioni complesse, di eseguire un'ottima pulizia meniscale.Avere una buona visualizzazione ci consente di fare un'accurata analisi della lesione e quindi permette di eseguire una meniscectomia nelle condizioni tecniche migliori.

Risultati

Abbiamo analizzato i risultati con il questionario di Ikeuchi (2) che consiste in 7 domande relative alla motilità del ginocchio (flessione, estensione, corsa, posizione seduta), presenza di un click, presenza di rumore alla flessione od alla estensione ed altre 7 domande relative al dolore del ginocchio a riposo, nella posizione seduta, nella posizione eretta,nel camminare, nel salire le scale, nell'accovacciamento, nei mutamenti atmosferici o di notte.

Ciascun risultato è stato classificato secondo 4 gradi come segue:
Eccellente: nessuna limitazione nei movimenti, assenza di click rumori o dolore.
Buono: lieve dolore occasionale nei movimenti, non sintomi relativi alla mobilità.
Discreto: lieve dolore ed inoltre un click od un rumore durante il movimento ma senza limitazione funzionale.
Cattivo: dolore a riposo e durante il movimento e limitazione funzionale.

Copiare pag 23 articolo ikeuchi

Risultati dei pazienti operati con tecnica mista.
Abbiamo potuto controllare solo 10 dei 15 pazienti operati con un follw-up medio di 33,3 mesi ( minimo 12, massimo 84 mesi ) ed abbiamo ottenuto 8 risultati eccellenti e 2 discreti. Nei 10 casi controllati abbiamo eseguito 7 meniscectomie parziali e 3 totali. I 2 risultati modesti si riferiscono, il primo ad un paziente di 12 anni in cui era stata praticata una meniscectomia totale per una lesione longitudinale posteriore in un menisco ipermobile di III tipo ed il secondo ad un paziente di 40 anni in cui era stata praticata una meniscectomia parziale per una lesione a manico di secchia in un menisco discoide laterale di I tipo , ma che era altres affetto da una condropatia frammentativa del condilo femorale mediale. Degli 8 risultati eccellenti, in 6 era stata eseguita una meniscectomia parziale ed in 2 una meniscectomia totale. I 6 casi eccellenti in cui e' stata eseguita una meniscectomia parziale avevano un menisco discoide laterale di I tipo, i 2 casi eccellenti in cui era stata eseguita una meniscectomia totale avevano uno un menisco discoide laterale di I tipo e l'altro di III tipo.

Risultati dei pazienti operati con tecnica artroscopica.
Abbiamo valutato i risultati ottenuti utilizzandoil questionario di Ikeuchi (2). Dei 31 pazienti ne abbiamo controllati 19 con un follow up medio di 25 mesi (minimo 6, massimo 72 mesi) ed abbiamo ottenuto 13 risultati eccellenti,5 buoni ed 1 discreto. Il caso discreto si riferisce ad una paziente di 58 anni nella quale erano presenti alterazioni degenerative cartilaginee di ambedue i piatti tibiali ed inoltre una lesione longitudinale del menisco mediale con una instabilit anteriore. Dei 5 casi buoni uno di 30 anni aveva una condropatia del condilo femorale laterale, un altro di 17 anni era affetto da una predominanza laterale della rotula per cui è stato eseguito anche un intervento di lateral release, nell'ultimo caso, una donna di 40 anni, era presente un'artrosi della rotula associata ad una sinovite.

Discussione

Dall'analisi del nostro materiale risulta che il menisco discoide di I tipo è il più frequente (80,8%), quello di II tipo ha una frequenza del 10,6% e quello di III tipo dell'8,5%.

Tuttavia il dato riguardante il III tipo può non essere del tutto preciso poichè l'inquadramento classificativo è stato eseguito a posteriori. Vi è stata una prevalenza di femmine rispetto ai maschi(26 contro 20 ) e del ginocchio destro rispetto al sinistro (27 contr 20). Il tempo intercorso fra l'inizio della sintomatologia e l'intervento chirurgico è stato di 24,8 mesi ci ad indicare come spesso,soprattutto nei bambini, vi sia da parte del chirurgo un atteggiamento di estrema prudenza. Tuttavia questo lungo tempo di latenza non ha influito sui risultati. Ildolore era localizzato in 37 casi in sede anterolaterale (78,7 %), anteromediale in 6 casi (12,7%) ed in sede posteriore in 4 casi(8,5 %).A nostro avviso il dolore mediale, presente nel 12,7 %, rappresenta un dato da tenere presente per ovviare a possibili errori diagnostici;abbiamo trovato che vi era corrispondenza in 3 casi fra lesioni longitudinali anteriori e dolore antero mediale.

Il versamento era presente nel 27,6% dei casi e nella quasi totalità dei casi era associato ad alterazioni della cartilagine articolare.

Il blocco presente nel 55,3% dei casi era in diretto rapporto con il tipo delle lesioni quasi totalmente longitudinali.Il tipico scatto invece era presente solo nel 27,6 % dei casi. Tutti i menischi (ad eccezione del caso bilaterale in cui è stata eseguita la plastica nel menisco sano) erano sintomatici ed abbiamo eseguito complessivamente 26 meniscectomie parziali e 21 meniscectomie totali.

Sempre pi convinti dell'importanza del menisco e della validit della meniscectomia parziale,da una analisi retrospettiva, basandoci sulla esperienza di Ikeuchi e Rosenberg, forse avremmo potuto evitare la meniscectomia totale in almeno 10 casi (21,2 %) eseguendo la rimozione centrale del corpo del menisco e la sutura della lesione.

Vi è stato un risultato leggermente migliore nei pazienti operati in artroscopia: 94,7 % di risultati Eccellenti e Buoni contro l'80% di risultati Eccellenti nei pazienti operati con tecnica mista. Confrontando i risultati in base al tipo di meniscectomia abbiamo riscontrato l'83,3% di risultati Eccellenti e Buoni nelle meniscectomie totali ed il 94% in quelle parziali; pertanto possiamo affermare che la meniscectomia parziale offre risultati migliori della meniscectomia totale.

Dei 14 pazienti di et inferiore ai 14 anni solo uno ha avuto un risultato discreto,il bambino di 12 anni operato con tecnica mista, mentre tutti gli altri 13 casi,operati sia in artroscopia che con tecnica mista, hanno avuto un risultato Eccellente.

La presenza di alterazioni della cartilagine articolare ha influenzato il risultato finale,infatti dei 6 pazienti controllati che avevano una condropatia, 2 hanno avuto un risultato Eccellente, 2 un risultato Buono e due un risultato Discreto. Occorre tener presente che in totale i risultati Discreti sono stati 3 e due di questi avevano alterazioni della cartilagine articolare.

Sebbene la chirurgia artroscopica del menisco discoide richieda notevole esperienza, da questo lavoro traspare come essa permetta di avere risultati migliori e permetta altresi di praticare una meniscectomia selettiva.