Le pliche sinoviali del ginocchio. Revisione della letteratura e trattamento.
F.Pellacci - G. Galli

Istituto Ortopedico Rizzoli - Bologna

Lavoro finanziato dalla ricerca corrente I.O.R.

Le pliche sinoviali sono conosciute da molto tempo (23, 53) e da molti anni sono oggetto di numerosi studi che hanno solo in parte chiarito il loro significato clinico (8, 10, 14, 17, 28, 32, 35, 37, 40, 44, 53, 59, 65 , 69 70, 71, 72, 75, 76, 80, 94, 95) Iino nel 1939 (37) e successivamente Watanabe (93) e Patel (67) ne hanno effettuato la descrizione artroscopica. La gran parte degli AA. (8, 44, 53, 59, 67, 76, 89 ) ritengono che vi siano 3 tipi di plica sinoviale frequenti ed 1 più rara: sovrapatellare, infrapatellare e mediopatellare mediale mentre la plica mediopatellare laterale è più rara. La plica più comune è quella infrapatellare (detta anche legamento mucoso) che si estende dal batuffolo adiposo di Hoffa alla gola intercondiloidea non è quasi mai considerata patologica. (71, 89); meno spesso sono invece presenti le pliche sovrapatellare o mediopatellare, con un'incidenza della plica asintomatica dal 20% (75) al 60% (54, 64, 67, 95)

La plica sovrapatellare può separare completamente il recesso sovrapatellare dall'articolazione del ginocchio; la plica mediale a forma di lama tagliente corre dalla plica sovrapatellare fino al batuffolo adiposo; quest'ultima è più frequentemente causa di sintomi (89, 95) Alcuni studiosi concordano che la plica sovra-medio-patellare dovrebbe essere considerata un'unica struttura continua (1, 34, 36)

Embriologia

L'articolazione del ginocchio si forma durante il 4° mese dello sviluppo embriologico (89) e deriva da un tessuto connettivo mesenchimale (4, 49). Nella vita fetale il ginocchio è diviso da membrane sinoviali in tre compartimenti : sovrapatellare, mediale e laterale (69). Il riassorbimento delle membrane porta alla formazione di un'unica cavità. Tale processo può essere tuttavia incompleto, con pieghe sinoviali che rimangono nell'articolazione. Tali residui che permangono nell'adulto sono chiamati pliche sinoviali. (64,75) Alla fine del 4° mese fetale, il setto sovrapatellare (SS) separa completamente la cavità del ginocchio dalla borsa sovrapatellare (BS) (96). Anche Moser (57) sostiene che la "BS" compare verso il 4° mese di vita fetale. A questo stadio dello sviluppo la "BS" è separata dalla cavità articolare da un setto completo (32,43). Alla fine del 5° mese compare una perforazione del setto. Si pensa che fattori meccanici come la pressione e la frizione del tendine quadricipitale sulla superficie del condilo possano determinare la forma e l'estensione del foro. (96) Anche secondo Hohlbaum (32) il primo abbozzo della "BS" compare fra il 4° e il 5° mese di vita fetale sotto forma di una stretta fessura fra il tendine del quadricipite e la superficie femorale.

Una comunicazione fra la "BS" e il ginocchio si osserva alla fine del 5° mese fetale. Una perforazione del setto si nota più o meno regolarmente verso il 6°/7° mese di vita fetale (32). Se il riassorbimento delle divisioni fra le cavità è incompleto può risultarne una plica con dimensioni ed estensione che dipende dal grado di riassorbimento. Ci può essere una completa membrana sovrarotulea, cosicché si ha un separato recesso sovrarotuleo che non comunica con l'articolazione del ginocchio (41) Il termine "plica sinoviale sovrapatellare" non dovrebbe essere usato come sinonimo di "setto sovrapatellare". Il foglietto sinoviale sovrapatellare corrisponde al setto residuo e per questo è soltanto uno dei quattro tipi di setto sovrapatellare".(96) I termini "plica sovrapatellare" e "setto sovrapatellare" sono entrambi usati in letteratura per descrivere la struttura che si trova al confine fra la borsa sovrapatellare e la cavità del ginocchio (25, 30, 38, 45, 51, 75, 76, 88, 92,), ma Schãfer (83) ha affermato che il termine inesatto "SP" viene spesso usato al posto di "SS".

Plica infrapatellare (o legamento mucoso)

La PI fu descritta per la prima volta da Vesalio nel 1555 come legamento mucoso ed è la plica più frequente (89) . E' una piega della sinoviale che si estende parallela e al di sopra del LCA (8,69). La sua frequenza varia dal 65% (17) al 69% (71). Essa origina dalla fossa intercondiloidea sulla parte superiore e si estende distalmente per inserirsi sul batuffolo adiposo infrapatellare o corpo di Hoffa. Posteriormente la plica infrapatellare borda il LCA. Questo fatto può rendere difficile la differenziazione della plica dal LCA durante l'artoscopia specialmente se effettuata da un esaminatore inesperto.(71, 89) La plica infrapatellare è comunemente vista come una sottile membrana cordoniforme (89) ma a volte può occupare tutta la gola intercondilica ed all'artroscopia può impedire la visualizzazione del LCA (70, 75, 89) Nel 13% dei casi si sono riscontrate delle aderenze fra plica sinoviale infrapatellare e LCA. Patel (69) ne descrive casi a setto completo in concomitanza con malformazioni meniscali. In questo caso il setto fenestrato o completo può creare un ostacolo meccanico alla mobilità dell'artroscopio che deve passare da un compartimento all'altro ed un ostacolo alla visualizzazione artroscopica dei compartimenti anteriori (69,70)

In genere questa plica non viene ritenuta patologica, (1,7) tuttavia in letteratura sono stati descritti due casi : in uno sede di un neuroma, nell'altro era disinserita distalmente e quindi era praticamente un lembo libero che interponendosi nei compartimenti femoro tibiali dava origine ad episodi di cedimento (70). Raramente la sua rottura per trauma può provocare emartro in giovani pazienti (15).

Anatomia della pssp

La plica sovrapatellare deriva dal setto fetale che divide trasversalmente il compartimento sovrapatellare dai compartimenti laterale e mediale del ginocchio (89). Studi anatomici dimostrano l'esistenza di quattro varianti nello sviluppo successivo del SS, rispettivamente:

• setto completamente conservato (setto completo);
• setto perforato con comunicazione fra la borsa sovrapatellare e la cavità del ginocchio che si differenzia per sede e per numero (setto perforato);
• residuo del setto sotto forma di un foglietto quasi sempre in sede mediale (setto residuo);
• setto completamente involuto (setto estinto) (96).

Di solito la plica sovrapatellare è presente come una piccola piega sinoviale a mezzaluna che si estende dalla superficie inferiore del tendine del quadricipite alla parete mediale della regione sovrapatellare. Meno frequentemente si può trovare una plica sovrapatellare laterale simile (89). Essa varia grandemente in spessore e forma; il bordo interno può essere arrotondato, a cupola, irregolare, tagliente o trasparente (69). Raramente una plica sovrapatellare divide completamente la regione sovrapatellare dalla restante articolazione del ginocchio. Quando ciò è presente, c'è spesso una comunicazione tra questa porzione e la restante parte articolare attraverso una piccola finestra centrale definita "porta" (28, 40,67).

Pipkin (75,76) sostiene che questa variazione anatomica della plica sovrapatellare è la causa di sinoviti ed edema articolare. Per Johnson (41) la frequenza della PSSP è del 71%, Joyce e Harty (44) riportano di aver trovato la plica sovrapatellare nell'89% delle loro dissezioni di cadavere. Un setto completo non perforato era presente nel 7% dei casi, nel 9% c'era una piccola comunicazione. Nell'adulto il residuo del setto sovrapatellare viene classificato in maniera diversa a seconda degli autori.

Jouanin (43) classifica il "SS" in 3 tipi:

• piega superomediale o superolaterale (tipo 1);
• apertura centrale (tipo 2);
• setto completo (tipo 3).

Dandy (11) ha distinto 10 diversi tipi a seconda dell'estensione del setto attraverso il recesso sovrapatellare ed ha trovato:

• un setto completo nel 4,2%;
• perforato nel 20,6%;
• un setto parzialmente involuto nel 66,4%;
• assenza del setto nell'8,8%.

Hohlbaum (32) ha trovato una borsa sovrapatellare isolata nel 16% dei casi, Schãfer (83) e Gruber (26) nell'11% dei casi. Joyce ed Harty (44) riportano di aver trovato la plica soprapatellare nell'89% delle loro dissezioni di cadavere. Un setto completo non perforato era presente nel 7% dei e nel 9% vi era una piccola comunicazione. Schãfer (83) nel suo studio su 2.056 casi trovò una comunicazione tra la "BS" e il ginocchio nell'87%. Tale comunicazione era invece assente nell'11% . Un setto mancava nel 2%.

I diversi dati dell'incidenza del "SS" in letteratura sono dovuti alla mancanza di un sistema uniforme di classificazione. Zidorn (96) ha proposto una classificazione in quattro tipi che comprende ogni variazione, da un setto completo a uno estinto.

• Tipo 1: setto completo che separa completamente la cavità del ginocchio dalla "BS"; (frequenza 16% )
• Tipo 2: setto perforato; (frequenza 30%). Le aperture sono diverse per dimensioni e per numero.
• Tipo 3: setto residuo; (frequenza 43%). Questa struttura viene comunemente chiamata plica sovrapatellare.
• Tipo 4: setto estinto; (frequenza 11%).

Tuttavia la classificazione di Sakakibara (80) in 4 tipi: imperforata (a) o con un piccolo orifizio, a semiluna mediale,(b) a semiluna laterale (c) e a semiluna superiore (d) a noi sembra tuttora valida.

Fisiopatologia della pssp

All'esame artroscopico con il ginocchio in estensione la plica è trasversa; in flessione diviene longitudinale. Se è grossa provoca un meccanismo di pressione sul condilo femorale mediale. Si può osservare un'impronta sul condilo femorale causato dal continuo attrito (69) inoltre può causare una borsite sovrapatellare o sintomi identici alla condromalacia rotulea (89). Tuttavia Moyen (58) nega che questa plica possa dare origine ad una condropatia perchè dai suoi studi effettuati su cadaveri ha riscontrato che non vi è contatto con il condilo femorale mediale e che vi è un rarissimo contatto con la faccetta articolare della rotula. Dello stesso parere sono anche Hughston (34) e Hardaker (28) Pipkin (75,76) sostiene che qualora sia presente una plica con una piccola porta ciò sia causa di sinoviti ed edema articolare. Questa teoria in contrasto con quella dell'impingement, considera il ginocchio come un sistema idraulico, la plica sovrapatellare come una struttura a valvola che può impedire lo scorrere del flusso del fluido sinoviale fra le due cavità provocando improvvise alterazioni di pressione intraarticolare Col tempo la plica può diventare ispessita, fibrotica; tale processo stimola la produzione di fluido sinoviale. Il batuffolo adiposo patellare è considerato lo "stantuffo" che spinge il liquido nella borsa sovrapatellare, stabilendo un circolo vizioso il cui risultato è l'aumento dello spazio sovrapatellare che interferisce negativamente con la funzione del ginocchio (1,89).

Secondo la nostra opinione, il meccanismo fisiopatologico nei pz affetti da sindrome della plica è da ricondursi alla teoria dell'impingement (71,89). Hughston (35) ritiene che essa possa avere una qualche influenza sull'apparato estensore, criticamente si può affermare che tale conclusione sia stata inficiata dalla presenza della plica mediopatellare (71). E' importante guardare dietro la plica, specialmente quando essa è perforata perché dietro possono nascondersi dei corpi mobili. (69,71,89). Patel (69) riporta due casi di tumore sinoviale villonodulare pigmentoso nascosto dietro la plica. La frequenza della PSSP patologica è variamente riportata,ma comunque in percentuali molto basse : Dupont (17) nell'0,5% e nel nostro lavoro del 1988 (70) nell' 0,4% ( 4 su 1.000 artroscopie).

La frequenza della presenza contemporanea della PSSP e della PSMP varia dal 17% al 50% (tabella ....)

Frequenza contemporanea della PSSP e della PSMP

Gandolfi (24)	50%
Patel (67)	44%
Pellacci (71)	27%
Hardaker (28)	25%
Moyen (58)	17%

D.P.Johnson (41) ha riscontrato 42 (48%) PSSP così classificate : 21 PSSP tipo B (46%), 19 PSSP tipo C (42%) e 2 PSSP tipo A (4%). Hardaker (28) in 61 casi di pliche ha riscontrato : 22 (36%) PSSP tipo B, 13 (21%) PSSP tipo C, 5 (8%) PSSP tipo A e 15 PSSP mediale + PSMP (25%).

Anatomia della plica sinoviale medio patellare

La plica sinoviale del ginocchio è stata decritta per la prima volta da Testut nel 1899. Mayeda (53) l'aveva definita "chorda cavi articularis genu", Iino (37) la chiamò "band", Mizumacki (55) "shelf" e nel 1969 Watanabe (93) la definì "plica alaris elongiata", De la Caffiniere (12) "3° menisco", Aoki (2) "wedge" e Pidhorz (74) "pseudo menisco femoro patellare interno".
La PM origina dalla parete mediale del ginocchio e decorre obliquamente in basso inserendosi sulla sinoviale del batuffolo adiposo mediale infrapatellare. Nel 1939 Iino (37) fu il primo a descrivere i 4 tipi di plica mediale studiate sulla dissezione di ginocchia di cadaveri. Sakakibara (80) sulla base di 100 artroscopie diagnostiche di ginocchio aveva trovato 45 ginocchia con plica mediopatellare e descritto 4 variazioni della plica :

• tipo A = piccola piega cordoniforme sulla parete sinoviale mediale;
• tipo B = struttura (shelflike) a semiluna/a foglietto che non copre interamente la superficie anteriore del condilo femorale mediale;
• tipo C = grande plica (shelflike) a semiluna/a foglietto che copre la superficie anteriore del condilo femorale mediale;
• tipo D = simile al tipo C, anche se è presente una separazione fra la plica e la parete sinoviale, dove si crea un manico di secchio (37,40, 80).

Seguendo la classificazione di Sakakibara, Munzinger (59) su 134 casi ha trovato 61(45%) PSMP e di queste 21 (34%) di tipo A, 27 (44%) di tipo B, 11 (18 %) di tipo C e 2 di tipo D(4%). Matsusue (52) su 1.210 casi riporta il 53% di PSMP di cui : tipo A (12%), tipo B (22%), tipo C (13%) e tipo D (6%).

Esiste anche una Plica sinoviale mediopatellare "laterale" che è tuttavia molto più rara. Come la PM origina dalla parete laterale per inserirsi sul batuffolo adiposo infra-patellare laterale. Generalmente è piccola, ma se è larga impedisce all'ottica di muoversi dalla via AL verso il recesso laterale (69). Sebbene rare le pliche sintomatiche laterali esistono e dovrebbero essere incluse nella diagnosi differenziale del dolore laterale del ginocchio (14). Dorchak (14) riporta una membrana laterale in 7 ginocchia (16%). Più frequenti sono invece le pseudopliche cioè le cicatrici che si formano dopo artrotomia e che possono mimare una sindrome da plica (69).

La frequenza della PSMP varia dal 18,5% al 60% (vedi tabella).

Frequenza della plica sinoviale mediopatellare

autore	anno	numero	%	metodo
Iino	1936	67	50,0	cadavere
Mizumachi	1948	39	25,6	artroscopia
Aoki	1965	120	21,6	artroscopia
Sakakibara	1974	100	45	artroscopia
Patel	1976	371	18,5	artroscopia
Joyce - Harty	1977	492	30,0	cadavere
Jackson	1980	345	60,0	artroscopia
Dorfmann	1981	300	43,7	artroscopia
Munzinger	1981	134	45	artroscopia
Dupont	1985	200	24,5	cadavere
Pellacci	1986	800	25,0	artroscopia
Matsusue	1994	1.210	53	artroscopia
Pellacci	1995	xxx	xxx	artroscopia

L'incidenza del tipo PM-D fu del 2% su 100 casi esaminati artroscopicamente da Sakakibara (80) e del 2,8% (1,2% con perforazione e 1,6% con raddoppiamento) su 500 casi esaminati da Dandy (11) e del 6% su 1210 casi esaminati da Matsusue (52) con un'incidenza più elevata rispetto ai precedenti casi riportati in letteratura. Matsusue (52) riporta 14 casi in cui la PSMP tipo D era fenestrata, 2 casi in cui era raddoppiata e 4 casi in cui era lesa.

Fisiopatologia

La PM viene considerata la causa più probabile nel causare problemi quando si ispessisce, diventa fibrotica o si tende ad arco come risposta a un trauma diretto al ginocchio o a ripetuti microtraumi durante un'attività sportiva (8,14, 28, 46 , 52, 63) Il trauma sia diretto sulla regione antero-mediale del ginocchio che indiretto e che causa emartro e sinovite si pensa abbia un ruolo patogenetico (8, 65, 67). Anche una richiesta fisica notevole sul ginocchio senza una storia di trauma come nello sportivo può provocare infiammazione della plica (8, 28). Col tempo la plica può diventare fibrotica, ispessita, ialinizzata e raramente calcificata con conseguente riduzione dell'estensibilità. (8,14,69,76) L'esame istologico evidenzia fibrosi, talvolta del tessuto parzialmente ialinizzato ma non tessuto cartilagineo (52).

Tuttavia nell'anamnesi non sempre è possibile riscontrare un evento traumatico o microtraumatico. Mentre Johnson (41) ha riscontrato un trauma nel 13% dei casi, Broom (8) nel 41% ed Hansen (27) nel 50% dei casi. Il perché alcune pliche diventino sintomatiche e altre rimangano invece quiescenti rimane oggetto di discussione (89). Poiché tutte le pliche sono presenti sin dalla nascita, ci si domanda perché l'insorgere dei sintomi si presenta nell'adolescenza (41).

Secondo Patel (67,68) a causa della sua inserzioni la plica può diventare tesa e arcuata quando il ginocchio viene flesso. Si crea così un conflitto sulla parte superiore antero-mediale del condilo femorale mediale e durante la flessione anche contro la faccia mediale della rotula. Conflitto che provoca condromalacia (69).

Il conflitto ripetuto provoca maggiore infiammazione e progressiva fibrosi (8). Hughston (34) ritiene che la tensione della plica interferisca con il quadricipite e quindi alterando l'allineamento rotuleo, causi così condromalacia. La condromalcia non può essere osservata nei bambini. Mital ed Hayden (54) in 15 casi di sindrome della plica mediale in pz. fra gli 11 e i 16 anni non hanno riscontrato alcun caso di condromalacia della faccetta mediale patellare o del condilo femorale mediale.

Istologicamente le pliche escisse presentavano quadri marcati di infiammazione cronica ed emorragica (89). Sono stati eseguiti dei tentavi per quantificare il verificarsi di pliche sintomatiche attraverso analisi istologiche di campioni di plica prelevati artroscopicamente. Klein (47) riportò che il 15% delle 186 biopsie della membrana mediale presentava fibrosi indicativa di infiammazione cronica; Mital e Hayden (54) riportarono che 9 su 16 biopsie mostravano una plica emorragica.

La plica si può anche sub-lussare producendo un click o un altro tipo di rumore durante la flesso-estensione. Nelle giovani donne questa patologia può essere confusa con la sub-lussazione di rotula, con la condromalacia della rotula o con la lesione meniscale (69). Amatuzzi (1) riporta il 42% di instabilità femoro-rotulea nel suo studio in 57 ginocchia e ritiene che tale instabilità sia stata la causa della trasformazione della plica da normale a patologica

Diagnosi

La diagnosi della sindrome da PM può essere fatta con l'anamnesi del pz, attraverso la valutazione dei sintomi e un esame fisico (52). Bisogna sospettare la plica nei pz giovani con sintomi transitori. La diagnosi di sindrome da plica non è facile; la sindrome femoro-rotulea e le lesioni meniscali mediali costituiscono le più comuni diagnosi errate che si possono osservare nell'asportazione della plica (8,28,52, 63).

La sindrome femoro-patellare è più comune della sindrome della plica e questo è un elemento importante da considerare per una diagnosi differenziale (89). La commistione fra la sindrome della plica, il dolore del retinacolo laterale, la sindrome da iperpressione della faccetta laterale, la sindrome di Hoffa e le lesioni meniscali è indistinta e presentano un complesso sintomatico simile e che può quindi essere difficile differenziare dalla sindrome della plica ( 41,50, 84).

La percentuale di errori diagnostici nella sindrome da plica varia dal 37 al 72% (vedi tabella).

Percentuale di errori diagnostici nella sindrome da Plica

Frequenza della plica sinoviale mediopatellare

AUTORE	ANNO	N°	% ERRORE DIAGNOSTICO
Hardaker	1980	73	50
Nottage et al.	1983	1.304	43
Broom	1986	730	55
Hansen	1989	53	37
Dorchak	1991	51	72
Matsusue	1994	20	70

La sintomatologia è caratterizzata da dolore intermittente, dolore sotto sforzo, episodi saltuari di versamento versamento (20,69,89) fenomeni di scatto o di click a volte dolorosi (20,69), rumori articolari (89), cedimenti M(1,20, 69,89) pseudoblocchi (20,69,89) blocchi articolari acuti (27,33) fastidio dopo posizione seduta prolungata (20), tensione (20,69,89), sintomi meccanici non specifici (69), ipotrofia quadricipite (89), limitazione articolare (89).

Il principale sintomo che porta alla diagnosi di PS è il dolore. Esso può essere intermittente, aumentare con l'attività fisica, specialmente salendo e scendendo le scale (1,54), fino ad arrivare ad un dolore costante in ogni attività della giornata. Il dolore viene riferito nella zona antero-mediale del ginocchio (20), non è localizzato nella rima articolare, ma più prossimale, nell'area sovramediale rotulea (1). Vi può essere anche una localizzazione postero-mediale del dolore (72). Matsusue (52) riporta nella sua serie di 20 pliche tipo D operate, ben il 45% di casi nei quali il dolore era localizzato in sede femoro rotulea e/o nel compartimento laterale. Anche la flessione continua del ginocchio aumenta il dolore (1). Può presentarsi dopo posizione seduta mantenuta per lungo tempo con il ginocchio in flessione (28,54,89). Evocato con la flessione e l'estensione del ginocchio e la compressione della rotula contro il condilo femorale suggerisce delle anomalie dell'articolazione femoro-rotulea (89).

Il dolore associato alla PS diminuisce immediatamente quando il ginocchio viene esteso. Nel 60% la scomparsa del dolore è associata con rumori di schiocchi (1).

Alcuni pz. hanno un abituale scatto doloroso con il ginocchio flesso che spesso si localizza nella recesso sovrarotuleo, nel retinacolo mediale o laterale o nel batuffolo adiposo dovuto all'impingement della plica sul condilo femorale mediale. E' il più delle volte causato da alterazioni dell'articolazione femoro-rotulea (89). In tali zone si può solitamente palpare una plica tesa. A volte i click pararotulei possono essere improvvisi durante attività come correre, salire le scale, accovacciarsi, saltare (41). Questo schiocco viene anche chiamato "segno del mattino" poiché scompare durante il giorno a causa della sinovite presente e della formazione di edema nel ginocchio (1). Hughston (34) riportò nel 1973 che alcuni pazienti si sentivano meglio dopo che avevano fatto schioccare le ginocchia estendendo attivamente le articolazioni. Il 60% dei pazienti controllati da Amatuzzi (1) hanno confermato tale rilevazione. Per Reid (77) lo scatto è presente nel 75%, mentre per Hardaker (28) solo nel 15%.

L'atrofia del quadricipite è spesso presente anche a causa della condromalacia e di altre lesioni intrinseche. Amatuzzi (1) la riporta nel 26%, Hardaker (28) nel 45%, mentre Nottage (63) l'osservò nel 14% dei suoi casi. Una sensazione di cedimento è d'ascriversi ad un'improvviso pinzettamento della plica nel bordo mediale superiore del condilo femorale mediale (1, 12,54, 63). Tuttavia Jackson (40) commentò che la gravità dei sintomi non è proporzionata alla misura o all'estensione della plica sinoviale, Richmond e McGinty (78) non hanno trovato correlazione fra la durata dei sintomi e la presenza di aspetti patologici della plica.

Sintomatologia della Plica sinoviale

		dolore	click	versam	cedimento	crepitio	trauma	tensione	pseudoblocco
Hardaker	1980	100%	63%	56%	7%				5%
Muse	1983	92%	78%	67%					35%
Nottage	1983	65%	50%		42%			23%
Broom	1986	si			59%	64%	59%		45%
O'Dweyr	1988	51%	31%	26%	37%			6%	6%
Hansen	1989	40%	53%				48%	50%	5%
Amatuzzi	1990	si	si	10%	37%	30%
Patel	1991	si	si	si	si				si
Dorckak	1991	76%	39%	31%	45%		82%		23%
Tindel	1992		si	si	si			si	si
D.P.Jonhson	1993	100%	93%		64%		31%	si	22%
Flanagan	1994		si		si				si
Pellacci	1995

Palpazione. Molti AA. sono del parere che la plica possa essere palpata alla distanza di un dito dal bordo mediale della rotula e che la sua palpazione evochi dolore quando è infiammata (1,20,27,89). Mentre per Hansen (27) solo in 9 casi su 46 (19,5%) la plica era palpabile. per Dorchak (14) lo era in 12 casi su 51 (23%) e per Jonhson (41) in 33 casi su 45 (73%). La palpazione spesso evoca dolore pressorio sul condilo femorale mediale e non sulla rima articolare mediale (89). Tuttavia la palpazione di una leggera corda tesa mediale non è un segno specifico. Quando presente aiuta a formulare la diagnosi, tuttavia se assente non esclude la diagnosi stessa.(89).

Condromalacia. Lo scivolamento della plica sotto la rotula sarebbe la causa della condromalacia rotulea che è variamente presente in letteratura : mentre Mital (54) la osservata nel 4% dei casi, Broukhim (9) riporta il 5% di lesioni condrali, Klein (47) il 33%, Amatuzzi (1) 37%, Patel (67) il 60% di condropatie della rotula ed il 40% di condropatie del condilo femorale mediale, Dorfman (16) il 73%, Vilpeau (91) il 78% di casi di condropatia rotulea e Moyen (58) il 100% di lesioni a carico della faccetta mediale della rotula ed il 77% a carico del condilo femorale mediale. Ovviamente questa discordanza risente molto del tempo intercorso fra inizio della sintomatologia e momento nel quale è stata eseguita la valutazione. La condromalacia sarebbe la responsabile del crepitio che si può avvertire durante la flessione ed estensione del ginocchio (1,59). Una plica ispessita può interferire con le funzioni del quadricipite e provocare eccessiva trazione sulla sinoviale che è ricca di fibre nervose (8,35,65). La condromalacia della rotula è comunemente associata alla plica sinoviale (66), anche se generalmente si pensa essere l'associazione di due separate condizioni nello stesso ginocchio (27,67,41).

Tests

Il test fondamentale è quello della flessione; esso consiste nel flettere il ginocchio premendo sulla plica col dito. Il test è positivo quando il paziente riferisce dolore (20). Il test dell'apprensione può essere positivo nelle giovani donne in assenza di crepitio da sub-lussazione rotulea (89). Amatuzzi (1) da molta importanza al test dell'estensione che causerebbe secondo questo A. una caratteristica sensazione di schiocco. Il test si effettua mediante l'estensione partendo dalla flessione a 90° con la gamba in rotazione interna e spingendo medialmente sulla rotula. Il ginocchio emette questo tipico rumore come conseguenza della presenza di una plica patologica; questo schiocco di solito si verifica fra i 60° e i 45° di flessione. Tale rumore, come descritto da Pipkin (75) nel 1971, è risultato positivo in tutti i casi della serie di Amatuzzi (1). Secondo Flanagan (20) la contrazione volontaria dei quadricipiti può riprodurre i sintomi.

Diagnosi strumentale

La radiografia convenzionale è necessaria per eliminare altre cause di dolore al ginocchio, ma non aiuta per diagnosticare la plica (89). La plica sovra-patellare si evidenzia bene con l'artrografia (3,82,87), gli ultrasuoni (13), la TAC (5) e la RMN, ma la dimostrazione della PM è difficile (69). L'artrografia a doppio contrasto può facilitare la diagnosi; è un esame non particolarmente dispendioso e fornisce anche del fluido sinoviale per l'analisi (46,62). Tuttavia è un esame invasivo (89). L'ecografia ha una sensibilità del 92% e una specificità del 73% nel rilevare la plica (13). La scintigrafia può dimostrare un iper accumulo nel caso di un conflitto con il condilo (6, 18). La RMN è l'esame più elettivo (41,73,89) per evidenziare la presenza di una plica, la sua misura e l'esatta localizzazione.

Criteri di patologicita'

Sherman e Jackson (85) hanno proposto dei criteri per la diagnosi della plica sinoviale sintomatica:

1. storia di sintomi clinici appropriati;
2. fallimento del trattamento conservativo;
3. rilievo artroscopico di un plica con un bordo fibrotico avascolare che urta sul condilo femorale mediale durante la flessione del ginocchio;
4. assenza di altre anormalità che potrebbero spiegare i sintomi. Anche noi d'accordo con Sheman e Jackson (85), e con la gran parte degli AA.(9,69,72,89) siamo del parere che occorra essere molto restrittivi nello stabilire questi criteri poichè è nostra impressione che la percentuale di pliche ritenute patologiche decresca con il crescere dell'esperienza del chirurgo (17,72).

Le pliche piccole, ondulate, vascolarizzate e che possiedono una copertura sinoviale non devono essere considerate patologiche; viceversa sono da considerarsi patologiche quelle pliche ispessite, fibrotiche, arrotondate e con bordi bianchi (89).

La frequenza della PSMP patologica varia dal 2% all'8,9% (tabella...)

Frequenza della PSMP patologica

Autore	n° artroscopie	n° pliche patologica	percentuale
Broom (8)	730	29	3,97%
Nottage (63)	1.304	78	5,2%
Pellacci(72)	800	16	2%
Matsusue (52)	1210	108	8,9%

Riguardo al tipo di plica, Matsusue(52) riferisce patologiche solamente il 2,3% (28 su 266 casi) di pliche tipo B, il 4,7% (57 su 157 casi) di pliche tipo C e l'1,9% di pliche tipo D (23 su 73 casi), mentre non ha riscontrato alcuna plica patologica sui 145 casi (12%) di pliche tipo A.

Trattamento conservativo

Nella sindrome della plica il trattamento conservativo è il più prudente. L'iniziale trattamento include terapia FANS. Dopo la fase acuta si passa a un programma riabilitativo: esercizi di rinforzo per il quadricipite e di stretching. Per eliminare l'infiammazione si utilizzano gli ultrasuoni e la ionoforesi (89) Rovere (79) consiglia infiltrazioni con cortisonici nella plica. In uno studio su 30 atleti ha iniettato un anestetico e uno steroide nella plica mediopatellare (sebbene l'introduzione dell'ago nella banda della plica sia quasi impossibile da effettuare) ottenendo la scomparsa dei sintomi nel 73% dei casi, ma la questione è controversa (14,69).

Amatuzzi(1) riporta che nell'85% casi della sua ricerca vi era un accorciamento della zampa d'oca e che in tutte le 136 ginocchia vi era una retrazione del muscolo gastrocnemio.Quando il muscolo quadricipite lavora come antagonista dei muscoli flessori accorciati del ginocchio la rotula viene compressa contro il condilo femorale ed esercita una pressione sulla plica stessa. Ne segue che l'allungamento o stretching dei flessori del ginocchio è importante per diminuire le forze di compressione sulla rotula. L'allungamento del quadricipiti decomprime inoltre l'articolazione del ginocchio, diminuendo il fattore irritativo (1). Il trattamento conservativo della sindrome della plica consiste in: stretching del quadricipite, stretching della zampa d'oca, stretching del gastrocnemio, rinforzo isometrico, crioterapia, ultrasuoni, diatermia a microonde, tutore per rotula, cyclette, antiinfiammatori, sports training (1,19, 56,61, 86, 95). Per Hardaker (28) i pz. più giovani i cui sintomi sono legati a traumi ripetuti per un periodo di tempo minore a 3 mesi rispondono più frequentemente al tratamento conservativo. Se i sintomi non regrediscono dopo 3 - 6 mesi di FKT, vi è l'indicazione al trattamento chirurgico (14). Sembra che questo trattamento conservativo porti a un miglioramento nel 40% dei pz nel periodo di 1 anno (79), Amatuzzi (1) riporta un miglioramento del 60% con il trattamento conservativo, confermando che l'allungamento muscolare e i successivi esercizi isometrici sempre di stretching possono avere un ruolo importante nel trattamento della PS. Ma altri AA. sono del parere contrario : Jackson (40) riporta che 18 pazienti su 22, con plica patologica non trassero alcun beneficio dalla semplice artroscopia diagnostica. Mital (54) riportò che 7 pazienti su 9 che avevano subito una semplice artroscopia diagnostica e che non avevano avuto alcun miglioramento, ebbero al risoluzione dei loro problemi soltanto dopo l'asportazione della plica in una successiva artroscopia. Gli altri due che non furono rioperati continuarono ad avere gli stessi sintomi. In uno studio di Sandow e Goodfellow (81) il 94% dei pazienti continuò ad avere dolore a lungo termine nel trattamento conservativo e in più del 53% ci fu un peggioramento.D.P. Johnson (41) riporta un miglioramento solo in 6 (29%) delle 21 ginocchia nelle quali la plica non era stata asportata in opposizione a 20 (83%) delle 24 ginocchia nelle quali era invece stata effettuata tale asportazione. Aprin (3) in una serie di pz nei quali l'artrogamma aveva dimostrato la presenza di una plica con un conflitto sul condilo femorale, riscontrò che il trattamento conservativo non aveva portato alcun miglioramento.

Esame e tecnica artroscopica

L'artroscopia è fondamentale per la diagnosi, tuttavia la presenza della plica non deve autorizzare l'intervento. Molte pliche sono reperti artoscopici occasionali.(89). Nei pz con sintomatologia cronica della plica il trattamento chirurgico è quello più indicato. Si attua l'escissione artroscopica della plica con l'uso di forbici-basket, shaver o entrambi, tagliando la plica alla base (89,90). Occasionalmente quando la plica è larga impedisce all'ottica di scivolare dentro il compartimento mediale, ma il problema si risolve aumentando la pressione della pompa.(69) L'asportazione della plica può essere eseguita sia in anestesia generale che locale. Alcuni AA. inseriscono l'artroscopio nella regione medio-patellare laterale o sovra-patellare e gli strumenti attraverso la regione infra-patellare laterale (69), noi preferiamo non cambiare la via di accesso ed utilizzare il foro superolaterale, precedentemente fatto per l'out, nel quale inseriamo gli strumenti chirurgicio lo shaver (72).

Inserire disegno

L'escissione della plica non deve essere ritenuta una procedura innocua poiché dopo l'intervento si possono verificare dei sanguinamenti importanti che portano a emartro. Quindi solo le pliche tenaci e sintomatiche devono essere escisse (89). Flanagan (20) consiglia anche l'asportazione del legamento mucoso se questo interferisce e l'asportazione completa della plica, dalla sua origine sovrapatellare fino al batuffolo adiposo. La maggior parte degli AA consiglia di asportare completamente la plica (14,27,41, 42,60,72), infatti essa è a rischio di recidiva se viene soltanto incisa perché la struttura si può riformare (20,28,40,41,46,54). Occorre arrivare con l'escissione fino alla base dell'inserzione capsulare utilizando lo shaver (41). Munzinger (59) riporta recidiva dei sintomi in 1/3 dei pazienti trattati soltanto mediante incisione della plica. Anche Patel (69) riporta la persistenza dei sintomi se la plica non viene asportata completamente. D.P.Johnson (41) su 24 ginocchia trattate chirurgicamente con asportazione della plica riferisce che 4 (17%) di esse ebbero una recidiva per tessuto cicatriziale. Tale dato può essere equiparato al 5% dello studio di Richmond e McGinty (78). Dorchak (14) riporta 3 casi di recidiva e tutti e tre furono rioperati di asportazione artroscopica. Dopo l'intervento il ginocchio viene mobilizzato immediatamente (20,27,72). Noi preferiamo far osservare ai nostri pazienti un periodo di riposo assoluto di almeno due giorni per evitare il possibile sanguinamento.

Complicazioni

A parte le recidive, le complicazioni nella chirurgia artroscopica della sindrome della plica sono assenti od assai scarse; relativamente frequenti possono essere gli emartri. Dorchak (14) ne riporta 2 casi; Flanagan (20) riporta 5 casi di emartro ed 1 caso di atrofia di Sudeck.

Risultati

Generalmente i risultati dell'asportazione della plica sono eccellenti a condizione di operare una severa selezione dei pazienti; un paziente che ha una lesione meniscale o legamentosa e associata una plica non può essere definito come affetto da sindrome della plica. Inoltre una plica non infiammata, elastica e sottile non può essere qualificata come una sindrome della plica. (8,72) Occore pertanto escludere dalla valutazione dei risultati tutti i pz i cui sintomi si risolsero dopo terapia fisica, tutte le ginocchia nelle quali si può individuare radiograficamente una lesione, tutti i pz. con dolore lieve per i quali non si consiglia un trattamento chirurgico, tutti i pz. affetti da patologie associate; occorre in definitiva selezionare solo i casi in cui l'anamnesi sia positiva per sindrome da plica e nei quali artroscopicamente sia presente, "isolata", una plica con le caratteristiche patologiche già enunciate (41,72). In base a quanto detto i risultati positivi variano dal 65% al 100% mentre nelle casistiche con plica "isolata" variano dal 79% al 98%.(vedi tabella) Alcuni studi hanno dimostrato risultati inferiori dopo il trattamento chirurgico della plica quando erano presenti altre patologie come la condromalacia rotulea, la sublussazione femoro-rotulea (12, 66, 78, 85, 90). Dorchak (14) ha puntualizzato l'importanza dell'età ai fini dei risultati. Nella sua revisione i pz di età inferiore di 30 anni hanno ottenuto un risultato eccellente o buono nel 76% dei casi; che è sceso al 69% in quelli di età superiore ai 30 anni. Inoltre i migliori risultati sono stati ottenuti nei pz. di età inferiore a 20 a. (90% eccellenti o buoni) (14). Riguardo alla condromalacia Dorchak (14) riporta che 7 dei 16 casi (44%) con associata condromalacia avevano avuto scarsi risultati mentre 18 dei 24 casi (75%) senza lesioni condrali associate ebbero risultati eccellenti o buoni. Invece nella revisione di Hansen (27) la presenza di condromalacia della rotula o dei condili femorali o malallineamento rotuleo non hanno inficiato il risultato e pertanto Hansen è del parere che l'asportazione della PM dia buoni risultati anche in presenza di patologie associate.

Risultati eccellenti-buoni

Frequenza della PSMP patologica

Autore	anno	n°casi	% risultati	n°casi	e% plica isolata
Patel	1978	?	100%
Mital	1979	?
Hardaker	1980	61	97%
Jackson	1982	54	92%
Vauhan-Lane e Dandy	1982	55	84%	26	98%
Nottage	1983	?	91%
Richmond	1983	?	96%
Kinnard	1984	?	65%
Broom	1986	29	77%
Pellacci	1986	16	94%
O'Dwyer	1988
Hansen	1989	46	80%	28	86%
Dorchak	1991	51	75%
D. P. Johnson	1993			34	79%
Flanagan	1994			137	94%

Per Dorchak (14) è importante anche il periodo di insorgenza dei sintomi; questo A. ha correlato la cronicità dei sintomi con il risultato clinico ed ha osservato che i pz con sintomi insorti da meno di 6 mesi ottenevano risultati migliori di quelli che avevano tali sintomi da un periodo superiore ai 6 mesi : l'87% di risultati eccellenti-buoni contro il 64% nei pazienti con sintomi da più di 6 mesi. Tuttavia si è rilevata la persistenza di sintomatologia dopo l'asportazione della plica (8,14,59). Mentre in alcuni casi è possibile trovare una patologia associata che può giustificare la persistenza dei sintomi (14), in altri invece non si è riusciti ad evidenziare fattori negativi associati (14).

Discussione

Non si è concordi sull'esistenza della sindrome da plica. Alcuni AA. (10,39,40) hanno affermato che le pliche possono sì causare dei sintomi, ma che tale sindrome è stata esagerata e che molte pliche rimosse possono essere normali. Altri, al contrario, considerano la sindrome da plica la causa del dolore nella parte anteriore del ginocchio e pensano che tale sindrome sia sottovalutata in sede diagnostica; quest'ultimi credono inoltre che una membrana sovrarotulea non sia mai virtualmente asintomatica (21,42,63,77). La plica mediopatellare è molto frequente, ma la sua presenza non significa che debba essere asportata (69); può divenire patologica per una grande varietà di ragioni, ad esempio traumi, eccessiva attività sportiva, lassità articolare o una combinazione di questi fattori (27,28,40,75,). E' anche possibile che l'elasticità della plica diminuisca con l'età o che l'improvvisa crescita durante l'adolescenza possa essere in qualche modo cambiare la relazione meccanica fra il tessuto sinoviale e il movimento del condilo femorale durante la flessione del ginocchio (8). Una volta divenuta sintomatica, la plica persiste a causa dell'edema e della ridotta flessibilità e dell'evoluzione fibrotica. La sua forma arcuata preme sul condilo femorale mediale e provoca una sinovite traumatica (20,28,46,95) Un paziente che ha una lesione meniscale o legamentosa e associata una plica non può essere definito come affetto da sindrome della plica. Inoltre una plica non infiammata, elastica e sottile non può essere qualificata come una sindrome della plica (8). Occore ricordare che la sindrome della plica è un'entità patologica poco frequente e viene spesso diagnosticata per concomitanti patologie. Il dolore rotuleo mediale è molto probabilmente correlato ad alterazioni dell'articolazione femoro-rotulea che non alla sindroma della plica. Inoltre, il dolore sulla linea articolare antero-mediale è più probabilmente correlato a meniscopatie che non a una plica patologica (89). La plica mediopatellare tipo D può causare dolore sia alla parte mediale che a quella laterale dell'articolazione del ginocchio. I sintomi possono confondersi con quelli provocati dalla lesione del menisco laterale o da patologia della femoro-rotulea. L'artroscopia è indispensabile per la corretta diagnosi di tale tipo di plica (52).

Le maggiori difficoltà nella sindrome da plica sono quelle della diagnosi clinica ( vedi tabella errori diagnostici) e della diagnosi artroscopica : secondo la nostra esperienza una plica deve essere considerata patologica solo se causa dolore antero-mediale o almeno provoca un test della flessione positivo o è presente una corda mediale palpabile dolente. (20,69,72). Un'accurata palpazione del retinacolo patellare e del batuffolo adiposo sia con ginocchio esteso che flesso può essere utile per valutare la tensione della plica (41). L'artroscopia non distingue sottili alterazioni: ad esempio un malallineamento dell'apparato estensore può essere la causa del dolore (8). Alcuni AA: ritengono che nei pazienti affetti da sindrome da plica occorra provare il trattamento conservativo e solo nel caso in cui questo non porti ad alcun miglioramento sia necessario intervenire chirurgicamente in un secondo momento (1,89); altri AA. (14,63) ritengono che gli esercizi di rinforzo della zampa d'oca o del vasto mediale possono modificare il meccanismo estensore e alleviare i sintomi; noi tuttavia pensiamo che questo sia difficile da ottenere (20). Una volta stabilita la patologicità della plica essa deve essere asportata completamente (69). L'asportazione totale della plica risolve i sintomi nella maggior parte dei pazienti che non hanno tratto alcun giovamento dalla riduzione del livello di attività (14,20, 28,54,66,72,89,95). Flanagan (20) riferisce che in più del 50% dei pazienti rimasti in lista di attesa per più di 1 anno per essere operati, solo meno del 5% rifiutò il trattamento chirurgico al momento della prima visita. E' perciò poco probabile che la sindrome della plica mediale si risolva spontaneamente. Jackson (40) riporta che 18 pazienti su 22 con plica patologica non trassero alcun beneficio dalla semplice artroscopia diagnostica. Non è stato chiarito se la scomparsa del dolore dopo l'asportazione della plica sia dovuta alla resezione delle fibre dolenti della sinoviale nella regione mediale peri-rotulea o dall'interruzione di un meccanismo di pressione meccanica (69).

Non è chiaro il motivo per il quale in certi pazienti il dolore persiste dopo l'asportazione della plica (8). A nostro avviso quando viene fatta una diagnosi specifica in sede pre-operatoria e si nota al momento dell'artroscopia diagnostica un problema associato di cartilagine del condilo femorale, l'escissione della plica dovrebbe portare a un risultato positivo in un'elevata percentuale di casi (8,11,14,17,22,27,28,40,47,54,59,60,64,68,69,72,78,89,95). Purtroppo molte pliche normali vengono rimosse semplicemente perché sono presenti e non perché sono sintomatiche o patologiche. L'escissione errata di una plica normale porta al permanere dei sintomi e può causare anche possibili complicazioni secondarie relative all'operazione (89). La maggior parte dei fallimenti operatori sono il risultato di una diagnosi non appropriata o inaccurata (14,22,72). I risultati scarsi sono invece da mettere in relazione a condromalacia e ad una diagnosi pre-operatoria non specifica (22,72). Infatti molti lavori riportano risultati meno buoni in pazienti che hanno delle patologie associate, soprattutto la condromalacia (40,60,78,90) del condilo femorale o della rotula anche se Hansen (27) riporta il 21,7% di malillineamento della rotula senza influenza sul risultato.

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Plica sinoviale: causa od effetto?
F. Pellacci - E. Sabetta - M. Lughi

Casa di Cura "Villa Erbosa" - Bologna

Le pliche sinoviali sono oggetto di discussione in merito al loro reale significato patologico e per le manifestazioni cliniche a loro attribuite. Il meccanismo fisiopatologico nei pz affetti da sindrome della PSSP è da ricondursi a due teorie: quella "idraulica" sostenuta da Pipkin e quella da "impingement" sostenuta da Tindel e da noi condivisa. Riguardo alla responsabilità della PSSP nei riguardi della condropatia della rotula e del condilo femorale mediale le ipotesi sono discordanti. La frequenza della PSMP varia dal 18,5% al 60%. Può essere congenitamente patologica o lo può divenire per una grande varietà di ragioni, ad esempio traumi, eccessiva attività sportiva, lassità articolare condromalacia F-R, sublussazione e instabilità, O.D. o una combinazione di questi fattori. E' anche possibile che l'elasticità della plica diminuisca con l'età o che l'improvvisa crescita durante l'adolescenza possa essere in qualche modo cambiare la relazione meccanica fra il tessuto sinoviale e il movimento del condilo femorale durante la flessione del ginocchio. Il perché alcune pliche diventino sintomatiche e altre rimangano invece quiescenti rimane oggetto di discussione. Poiché tutte le pliche sono presenti sin dalla nascita, ci si domanda perché l'insorgere dei sintomi si presenta nell'adolescenza. La diagnosi di sindrome da plica non è facile; la sindrome femoro-rotulea e le lesioni meniscali mediali costituiscono le più comuni diagnosi errate che si possono osservare nell'asportazione della plica. La sindrome femoro-patellare è più comune della sindrome della plica e questo è un elemento importante da considerare per una diagnosi differenziale. La commistione fra la sindrome della plica, il dolore del retinacolo laterale, la sindrome da iperpressione della faccetta laterale, la sindrome di Hoffa e le lesioni meniscali è indistinta e presenta un complesso sintomatico simile e che può quindi essere difficile differenziare dalla sindrome della plica. La percentuale di errori diagnostici nella sindrome da plica varia dal 37% al 72%. Anche noi d'accordo con la gran parte degli AA siamo del parere che occorra essere molto restrittivi nello stabilire i criteri di patologicità poichè è nostra impressione che la percentuale di pliche ritenute patologiche decresca con il crescere dell'esperienza del chirurgo.

Le pliche sinoviali sono conosciute da molto tempo (23, 53) e da molti anni sono oggetto di numerosi studi che hanno solo in parte chiarito il loro significato clinico (8, 10, 14, 17, 28, 32, 35, 37, 40, 44, 53, 59, 65, 69 70, 71, 72, 75, 76, 80, 94, 95).

La plica come causa del dolore anteriore

Nella vita fetale il ginocchio è diviso da membrane sinoviali in tre compartimenti : sovrapatellare, mediale e laterale (69). Il riassorbimento delle membrane porta alla formazione di un'unica cavità. Se il riassorbimento delle divisioni fra le cavità è incompleto può risultarne una plica con dimensioni ed estensione che dipende dal grado di riassorbimento. E' ipotizzabile che una plica di dimensioni o forma particolare possa essere causa del dolore anteriore Raramente una plica sovrapatellare divide completamente la regione sovrapatellare dalla restante articolazione del ginocchio. Quando ciò è presente, c'è spesso una comunicazione tra questa porzione e la restante parte articolare attraverso una piccola finestra centrale definita "porta" (28, 40,67). Joyce e Harty (44) riportano di aver trovato la plica sovrapatellare nell'89% delle loro dissezioni di cadavere. Un setto completo non perforato era presente nel 7% dei e nel 9% vi era una piccola comunicazione. D.P.Johnson (41) ha riscontrato 42 (48%) PSSP così classificate: 21 PSSP tipo B (46%), 19 PSSP tipo C (42%) e 2 PSSP tipo A (4%). Hardaker (28) in 61 casi di pliche ha riscontrato : 22 (36%) PSSP tipo B, 13 (21%) PSSP tipo C5 (8%) PSSP tipo A e 15 PSSP mediale + PSMP (25%).

All'esame artroscopico con il ginocchio in estensione la plica è trasversa; in flessione diviene longitudinale. Se è grossa provoca un meccanismo di pressione sul condilo femorale mediale. Si può osservare un'impronta sul condilo femorale causato dal continuo attrito (69) inoltre può causare una borsite sovrapatellare o sintomi identici alla condromalacia rotulea (89). Tuttavia Moyen (58) nega che questa plica possa dare origine ad una condropatia perchè dai suoi studi effettuati su cadaveri ha riscontrato che non vi è contatto con il condilo femorale mediale e che vi è un rarissimo contatto con la faccetta articolare della rotula. Dello stesso parere sono anche Hughston (34) e Hardaker (28) Pipkin (75,76) sostiene che qualora sia presente una plica con una piccola porta ciò sia causa di sinoviti ed edema articolare. Questa teoria in contrasto con quella dell'impingement, considera il ginocchio come un sistema idraulico, la plica sovrapatellare come una struttura a valvola che può impedire lo scorrere del flusso del fluido sinoviale fra le due cavità provocando improvvise alterazioni di pressione intraarticolare Col tempo la plica può diventare ispessita, fibrotica; tale processo stimola la produzione di fluido sinoviale. Il batuffolo adiposo patellare è considerato lo "stantuffo" che spinge il liquido nella borsa sovrapatellare, stabilendo un circolo vizioso il cui risultato è l'aumento dello spazio sovrapatellare che interferisce negativamente con la funzione del ginocchio (1,89). Secondo la nostra opinione, il meccanismo fisiopatologico nei pz affetti da sindrome della plica è da ricondursi alla teoria dell'impingement (71,89). Hughston (35) ritiene che essa possa avere una qualche influenza sull'apparato estensore, criticamente si può affermare che tale conclusione sia stata inficiata dalla presenza della plica mediopatellare ( 71 ) .

La frequenza della PSSP patologica è variamente riportata, ma comunque in percentuali molto basse : Dupont (17) nell'0,5% e nel nostro lavoro del 1988 (70) nell'0,4% ( 4 su 1.000 artroscopie). La frequenza della presenza contemporanea della PSSP e della PSMP varia dal 17% al 50% (tabella ....)

Frequenza contemporanea della PSSP e della PSMP

Gandolfi (24)	50%
Patel (67)	44%
Hardaker (28)	25%
Moyen (58)	17%

La PM origina dalla parete mediale del ginocchio e decorre obliquamente in basso inserendosi sulla sinoviale del batuffolo adiposo mediale infrapatellare. Esiste anche una Plica sinoviale mediopatellare "laterale" che è tuttavia molto piùrara. Sebbene rare le pliche sintomatiche laterali esistono e dovrebbero essere incluse nella diagnosi differenziale del dolore laterale del ginocchio (14). Dorchak (14) riporta una membrana laterale in 7 ginocchia (16%). Più frequenti sono invece le pseudopliche cioè le cicatrici che si formano dopo artrotomia e che possono mimare una sindrome da plica (69).

La frequenza della PSMP varia dal 18,5% al 60% (vedi tabella).

Frequenza della plica sinoviale mediopatellare

Autore	anno	numero	%	metodo
Iino	1936	67	50,0	cadavere
Mizumachi	1948	39	25,6	artroscopia
Aoki	1965	120	21,6	artroscopia
Sakakibara	1974	100	45	artroscopia
Patel	1976	371	18,5	artroscopia
Joyce - Harty	1977	492	30,0	cadavere
Jackson	1980	345	30,0	artroscopia
Dorfmann	1981	300	43,7	artroscopia
Munzinger	1981	134	45	artroscopia
Dupont	1985	200	24,5	cadavere
Pellacci	1986	800	25,0	artroscopia
Matsusue	1994	1.210	53	artroscopia
Pellacci	1995	xxx	xxx	artroscopia

La plica mediopatellare può essere congenitamente patologica o lo può divenire per una grande varietà di ragioni, ad esempio traumi, eccessiva attività sportiva, lassità articolare condromalacia F-R, sublussazione e instabilità, OD o una combinazione di questi fattori (27,28,40,75) ,. Infatti nell'anamnesi non sempre è possibile riscontrare un evento traumatico o microtraumatico. Mentre Johnson (41) ha riscontrato un trauma nel 13% dei casi, Broom (8) nel 41% ed Hansen (27) nel 50% dei casi. Amatuzzi (1) riporta in un studio su 136 PSSP che il 34% non avevano alcuna patologia associata e che il 42% avevano una instabilità femoro-rotulea .

E' anche possibile che l'elasticità della plica diminuisca con l'età o che l'improvvisa crescita durante l'adolescenza possa essere in qualche modo cambiare la relazione meccanica fra il tessuto sinoviale e il movimento del condilo femorale durante la flessione del ginocchio (8). La PM viene considerata la causa più probabile nel causare problemi quando si ispessisce, diventa fibrotica o si tende ad arco come risposta a un trauma diretto al ginocchio o a ripetuti microtraumi durante un'attività sportiva (8,14, 28, 46 , 52, 63 )>. Il trauma sia diretto sulla regione antero-mediale del ginocchio che indiretto e che causa emartro e sinovite si pensa abbia un ruolo patogenetico (8, 65, 67). Anche una richiesta fisica notevole sul ginocchio senza una storia di trauma come nello sportivo può provocare infiammazione della plica (8, 28). Col tempo la plica può diventare fibrotica, ispessita, ialinizzata e raramente calcificata con conseguente riduzione dell'estensibilità. (8,14,69,76) L'esame istologico evidenzia fibrosi, talvolta del tessuto parzialmente ialinizzato ma non tessuto cartilagineo (52). Il perché alcune pliche diventino sintomatiche e altre rimangano invece quiescenti rimane oggetto di discussione (89). Poiché tutte le pliche sono presenti sin dalla nascita, ci si domanda perché l'insorgere dei sintomi si presenta nell'adolescenza (41). Secondo Patel (67,68) a causa delle sue inserzioni la plica può diventare tesa e arcuata quando il ginocchio viene flesso. Si crea così un conflitto sulla parte superiore antero-mediale del condilo femorale mediale e durante la flessione anche contro la faccia mediale della rotula. Conflitto che provoca condromalacia (69).

Il conflitto ripetuto provoca maggiore infiammazione e progressiva fibrosi (8). Hughston (34) ritiene che la tensione della plica interferisca con il quadricipite e quindi alterando l'allineamento rotuleo, causi così condromalacia. La condromalacia non può essere osservata nei bambini. Mital ed Hayden (54) in 15 casi di sindrome della plica mediale in pz. fra gli 11 e i 16 anni non hanno riscontrato alcun caso di condromalacia della faccetta mediale patellare o del condilo femorale mediale. Questa circostanza ci deve portare a fare delle riflessioni sulla genesi del dolore nella plica. Istologicamente le pliche escisse presentavano quadri marcati di infiammazione cronica ed emorragica (89). Klein (47) riportò che il 15% delle 186 biopsie della membrana mediale presentava fibrosi indicativa di infiammazione cronica; Mital e Hayden (54) riportarono che 9 su 16 biopsie mostravano una plica emorragica. La diagnosi di sindrome da plica non è facile; la sindrome femoro-rotulea e le lesioni meniscali mediali costituiscono le più comuni diagnosi errate che si possono osservare nell'asportazione della plica (8,28,52, 63). La sindrome femoro-patellare è più comune della sindrome della plica e questo è un elemento importante da considerare per una diagnosi differenziale (89). La commistione fra la sindrome della plica, il dolore del retinacolo laterale, la sindrome da iperpressione della faccetta laterale, la sindrome di Hoffa e le lesioni meniscali è indistinta e presentano un complesso sintomatico simile e che può quindi essere difficile differenziare dalla sindrome della plica (41,50, 84). La percentuale di errori diagnostici nella sindrome da plica varia dal 37 al 72% (vedi tabella).

Percentuale di errori diagnostici nella sindrome da Plica

Autore	anno	N°	% errore
Hardaker	1980	73	50
Nottage et al.	1983	1.304	43
Broom	1986	730	55
Hansen	1989	53	37
Dorchak	1989	53	37
Matsusue	1994	20	70

La sintomatologia è caratterizzata da dolore intermittente, dolore sotto sforzo, episodi saltuari di versamento versamento (20,69,89) fenomeni di scatto o di click a volte dolorosi (20,69), rumori articolari (89), cedimenti (1,20, 69,89) pseudoblocchi (20,69,89) blocchi articolari acuti (27,33) fastidio dopo posizione seduta prolungata (20), tensione (20,69,89), sintomi meccanici non specifici (69), ipotrofia quadricipite (89), limitazione articolare (89). Tuttavia Jackson (40) commentò che la gravità dei sintomi non è proporzionata alla misura o all'estensione della plica sinoviale, Richmond e McGinty (78) non hanno trovato correlazione fra la durata dei sintomi e la presenza di aspetti patologici della plica.

Sintomatologia della Plica sinoviale

		dolore	click	versam	cedimento	crepitio	trauma	tensione	pseudoblocco
Hardaker	1980	100%	63%	56%	7%				5%
Muse	1983	92%	78%	67%					35%
Nottage	1983	65%	50%		42%			23%
Broom	1986	si			59%	64%	59%		45%
O'Dweyr	1988	51%	31%	26%	37%			6%	6%
Hansen	1989	40%	53%				48%	50%	5%
Amatuzzi	1990	si	si	10%	37%	30%
Dorckak	1991	76%	39%	31%	45%		82%		23%
Tindel	1992		si	si	si			si	si
D.P.Jonhson	1993	100%	93%		64%		13%	si	22%

Condromalacia. Lo scivolamento della plica sotto la rotula sarebbe la causa della condromalacia rotulea che è variamente presente in letteratura : mentre Mital (54) la osservata nel 4% dei casi, Broukhim (9) riporta il 5% di lesioni condrali, Klein (47) il 33%, Amatuzzi (1) 37%, Patel (67) il 60% di condropatie della rotula ed il 40% di condropatie del condilo femorale mediale, Dorfman (16) il 73%, Vilpeau (91) il 78% di casi di condropatia rotulea e Moyen (58) il 100% di lesioni a carico della faccetta mediale della rotula ed il 77% a carico del condilo femorale mediale.

Ovviamente questa discordanza risente molto del tempo intercorso fra inizio della sintomatologia e momento nel quale è stata eseguita la valutazione. La condromalacia sarebbe la responsabile del crepitio che si può avvertire durante la flessione ed estensione del ginocchio (1,59). Una plica ispessita può interferire con le funzioni del quadricipite e provocare eccessiva trazione sulla sinoviale che è ricca di fibre nervose (8,35,65). La condromalacia della rotula è comunemente associata alla plica sinoviale (66), anche se generalmente si pensa essere l'associazione di due separate condizioni nello stesso ginocchio (27,67,41).

Criteri di patologicita'

Sherman e Jackson (85) hanno proposto dei criteri per la diagnosi della plica sinoviale sintomatica:

1. storia di sintomi clinici appropriati;
2. allimento del trattamento conservativo;
3. rilievo artroscopico di un plica con un bordo fibrotico avascolare che urta sul condilo femorale mediale durante la flessione del ginocchio;
4. assenza di altre anormalità che potrebbero spiegare i sintomi. Anche noi d'accordo con Sheman e Jackson (85), e con la gran parte degli AA.(9,69,72,89) siamo del parere che occorra essere molto restrittivi nello stabilire questi criteri poichè è nostra impressione che la percentuale di pliche ritenute patologiche decresca con il crescere dell'esperienza del chirurgo (17,72)>.

Le pliche piccole, ondulate, vascolarizzate e che possiedono una copertura sinoviale non devono essere considerate patologiche; viceversa sono da considerarsi patologiche quelle pliche ispessite, fibrotiche, arrotondate e con bordi bianchi (89).

La frequenza della PSMP patologica varia dal 2% all'8,9% (tabella....)

Frequenza della PSMP patologica

Autore	n° artroscopie	n° pliche patologica	percentuale
Broom (8)	730	29	3,97%
Nottage (63)	1.304	78	5,2%
Pellacci (72)	800	16	2%
Matsusue (52)	1210	108	8,9%

Amatuzzi (1) riporta che nell'85% casi della sua ricerca vi era un accorciamento della zampa d'oca e che in tutte le 136 ginocchia vi era una retrazione del muscolo gastrocnemio. Quando il muscolo quadricipite lavora come antagonista dei muscoli flessori accorciati del ginocchio la rotula viene compressa contro il condilo femorale ed esercita una pressione sulla plica stessa. Ne segue che l'allungamento o stretching dei flessori del ginocchio è importante per diminuire le forze di compressione sulla rotula. L'allungamento del quadricipiti decomprime inoltre l'articolazione del ginocchio, diminuendo il fattore irritativo (1). Il trattamento conservativo della sindrome della plica consiste in: stretching del quadricipite, stretching della zampa d'oca, stretching del gastrocnemio, rinforzo isometrico, crioterapia, ultrasuoni, diatermia a microonde, tutore per rotula, cyclette, antinfiammatori, sports training (1,19, 56,61, 86, 95). Per Hardaker (28) i pz. più giovani i cui sintomi sono legati a traumi ripetuti per un periodo di tempo minore a 3 mesi rispondono più frequentemente al trattamento conservativo. Se i sintomi non regrediscono dopo 3 - 6 mesi di FKT, vi è l'indicazione al trattamento chirurgico (14). Sembra che questo trattamento conservativo porti a un miglioramento nel 40% dei pz nel periodo di 1 anno (79), Amatuzzi (1) riporta un miglioramento del 60% con il trattamento conservativo, confermando che l'allungamento muscolare e i successivi esercizi isometrici sempre di stretching possono avere un ruolo importante nel trattamento della PS. Ma altri AA. sono del parere contrario : Jackson (40) riporta che 18 pazienti su 22, con plica patologica non trassero alcun beneficio dalla semplice artroscopia diagnostica. Mital (54) riportò che 7 pazienti su 9 che avevano subito una semplice artroscopia diagnostica e che non avevano avuto alcun miglioramento, ebbero al risoluzione dei loro problemi soltanto dopo l'asportazione della plica in una successiva artroscopia. Gli altri due che non furono rioperati continuarono ad avere gli stessi sintomi. In uno studio di Sandow e Goodfellow (81) il 94% dei pazienti continuò ad avere dolore a lungo termine nel trattamento conservativo e in piú del 53% ci fu un peggioramento. D.P. Johnson (41) riporta un miglioramento solo in 6 (29%) delle 21 ginocchia nelle quali la plica non era stata asportata in opposizione a 20 (83%) delle 24 ginocchia nelle quali era invece stata effettuata tale asportazione. Aprin (3) in una serie di pz nei quali l'artrogamma aveva dimostrato la presenza di una plica con un conflitto sul condilo femorale, riscontrò che il trattamento conservativo non aveva portato alcun miglioramento.

Risultati

Generalmente i risultati dell'asportazione della plica sono eccellenti a condizione di operare una severa selezione dei pazienti; un paziente che ha una lesione meniscale o legamentosa e associata una plica non può essere definito come affetto da sindrome della plica. Inoltre una plica non infiammata, elastica e sottile non può essere qualificata come una sindrome della plica. (8,72) Occore pertanto escludere dalla valutazione dei risultati tutti i pz i cui sintomi si risolsero dopo terapia fisica, tutte le ginocchia nelle quali si può individuare radiograficamente una lesione, tutti i pz. con dolore lieve per i quali non si consiglia un trattamento chirurgico, tutti i pz. affetti da patologie associate; occorre in definitiva selezionare solo i casi in cui l'anamnesi sia positiva per sindrome da plica e nei quali artroscopicamente sia presente, "isolata", una plica con le caratteristiche patologiche già enunciate (41,72). In base a quanto detto i risultati positivi variano dal 65% al 100% mentre nelle casistiche con plica "isolata" variano dal 79% al 98%.(vedi tabella)

Alcuni studi hanno dimostrato risultati inferiori dopo il trattamento chirurgico della plica quando erano presenti altre patologie come la condromalacia rotulea, la sublussazione femoro-rotulea (12, 66, 78, 85, 90). Dorchak (14) ha puntualizzato l'importanza dell'età ai fini dei risultati. Nella sua revisione i pz di età inferiore di 30 anni hanno ottenuto un risultato eccellente o buono nel 76% dei casi; che è sceso al 69% in quelli di età superiore ai 30 anni. Inoltre i migliori risultati sono stati ottenuti nei pz. di età inferiore a 20 a. (90% eccellenti o buoni)(14). Riguardo alla condromalacia Dorchak (14) riporta che 7 dei 16 casi (44%) con associata condromalacia avevano avuto scarsi risultati mentre 18 dei 24 casi (75%) senza lesioni condrali associate ebbero risultati eccellenti o buoni. Invece nella revisione di Hansen (27) la presenza di condromalacia della rotula o dei condili femorali o malallineamento rotuleo non hanno inficiato il risultato e pertanto Hansen è del parere che l'asportazione della PM dia buoni risultati anche in presenza di patologie associate.

Risultati eccellenti-buoni

Autore	anno	% risultati	% plica isolata
Vauhan-Lane e Dandy	1982	84%	98%
Hansen	1989	80%	86%

Tuttavia si è rilevata la persistenza di sintomatologia dopo l'asportazione della plica (8,14,59). Mentre in alcuni casi è possibile trovare una patologia associata che può giustificare la persistenza dei sintomi (14), in altri invece non si è riusciti ad evidenziare fattori negativi associati (14).

Discussione

Non si è concordi sull'esistenza della sindrome da plica. Alcuni AA. (10,39,40) hanno affermato che le pliche possono sì causare dei sintomi, ma che tale sindrome è stata esagerata e che molte pliche rimosse possono essere normali. Altri, al contrario, considerano la sindrome da plica la causa del dolore nella parte anteriore del ginocchio e pensano che tale sindrome sia sottovalutata in sede diagnostica; quest'ultimi credono inoltre che una membrana sovrarotulea non sia mai virtualmente asintomatica (21,42,63,77). La plica mediopatellare è molto frequente, ma la sua presenza non significa che debba essere asportata (69) ; può divenire patologica per una grande varietà di ragioni, ad esempio traumi, eccessiva attività sportiva, lassità articolare o una combinazione di questi fattori (27,28,40,75,). E' anche possibile che l'elasticità della plica diminuisca con l'età o che l'improvvisa crescita durante l'adolescenza possa essere in qualche modo cambiare la relazione meccanica fra il tessuto sinoviale e il movimento del condilo femorale durante la flessione del ginocchio (8).

Una volta divenuta sintomatica, la plica persiste a causa dell'edema e della ridotta flessibilità e dell'evoluzione fibrotica. La sua forma arcuata preme sul condilo femorale mediale e provoca una sinovite traumatica (20,28,46,95) Un paziente che ha una lesione meniscale o legamentosa e associata una plica non può essere definito come affetto da sindrome della plica. Inoltre una plica non infiammata, elastica e sottile non può essere qualificata come una sindrome della plica (8). Occore ricordare che la sindrome della plica è un'entità patologica poco frequente e viene spesso diagnosticata per concomitanti patologie. Il dolore rotuleo mediale è molto probabilmente correlato ad alterazioni dell'articolazione femoro-rotulea che non alla sindrome della plica. Inoltre, il dolore sulla linea articolare antero-mediale è più probabilmente correlato a meniscopatie che non a una plica patologica (89). La plica mediopatellare tipo D può causare dolore sia alla parte mediale che a quella laterale dell'articolazione del ginocchio. I sintomi possono confondersi con quelli provocati dalla lesione del menisco laterale o da patologia della femoro-rotulea. L'artroscopia è indispensabile per la corretta diagnosi di tale tipo di plica (52). Le maggiori difficoltà nella sindrome da plica sono quelle della diagnosi clinica (vedi tabella errori diagnostici) e della diagnosi artroscopica : secondo la nostra esperienza una plica deve essere considerata patologica solo se causa dolore antero-mediale o almeno provoca un test della flessione positivo o è presente una corda mediale palpabile dolente. (20,69,72). Un'accurata palpazione del retinacolo patellare e del batuffolo adiposo sia con ginocchio esteso che flesso può essere utile per valutare la tensione della plica (41). L'artroscopia non distingue sottili alterazioni: ad esempio un malallineamento dell'apparato estensore può essere la causa del dolore (8).

Una volta stabilita la patologicità della plica essa deve essere asportata completamente (69). L'asportazione totale della plica risolve i sintomi nella maggior parte dei pazienti che non hanno tratto alcun giovamento dalla riduzione del livello di attività (14,20, 28,54,66,72,89,95). Flanagan (20) riferisce che in più del 50% dei pazienti rimasti in lista di attesa per più di 1 anno per essere operati, solo meno del 5% rifiutò il trattamento chirurgico al momento della prima visita. E' perciò poco probabile che la sindrome della plica mediale si risolva spontaneamente. Jackson (40) riporta che 18 pazienti su 22 con plica patologica non trassero alcun beneficio dalla semplice artroscopia diagnostica. Non è stato chiarito se la scomparsa del dolore dopo l'asportazione della plica sia dovuta alla resezione delle fibre dolenti della sinoviale nella regione mediale peri-rotulea o dall'interruzione di un meccanismo di pressione meccanica (69). Non è chiaro il motivo per il quale in certi pazienti il dolore persiste dopo l'asportazione della plica (8). A nostro avviso quando viene fatta una diagnosi specifica in sede pre-operatoria e si nota al momento dell'artroscopia diagnostica un problema associato di cartilagine del condilo femorale, l'escissione della plica dovrebbe portare a un risultato positivo in un'elevata percentuale di casi (8,11,14,17,22,27,28,40,47,54,59,60,64,68,69,72,78,89,95). Purtroppo molte pliche normali vengono rimosse semplicemente perché sono presenti e non perché sono sintomatiche o patologiche. L'escissione errata di una plica normale porta al permanere dei sintomi e può causare anche possibili complicazioni secondarie relative all'operazione (89).
La maggior parte dei fallimenti operatori sono il risultato di una diagnosi non appropriata o inaccurata (14,22,72). I risultati scarsi sono invece da mettere in relazione a condromalacia e ad una diagnosi pre-operatoria non specifica (22,72). Infatti molti lavori riportano risultati meno buoni in pazienti che hanno delle patologie associate, soprattutto la condromalacia (40,60,78,90) del condilo femorale o della rotula anche se Hansen (27) riporta il 21,7% di malallineamento della rotula senza influenza sul risultato.

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