Artroprotesi unicompartimentale di ginocchio
F. Pellacci

Dopo 3 decenni di esperienza con la UKR, la procedura chirurgica rimane controversa, con risultati contrastanti di successi e fallimenti. I dati contrastanti presenti nella letteratura riflettono i diversi criteri di selezione dei pazienti, le varie tecniche chirurgiche, i mutevoli modelli d'impianto e la variabile lunghezza dei follow-up. Negli anni 90 l'UKR fu ampiamente abbandonata da molte istituzioni accademiche negli Usa. Certamente fu questo il caso della Mayo Clinic, dove vennero eseguiti oltre 8.500 impianti primari totali, ma solo 3 furono protesi mono. UKR non incontrò più i favori per alcune ragioni, ma per la maggior parte ciò si deve ai notevoli successi della protesi totale. Recentemente, tuttavia, si è assistito ad un rinascere dell'interesse della monocompartimentale. Questo interesse è esploso grazie all'introduzione della cosiddetta tecnica mini-invasiva e dalla pubblicazione di studi a lungo termine incoraggianti da parte di diversi centri.
UKR si presenta come una tecnica conservativa. Siccome viene ricoperto solo il compartimento affetto, il compartimento controlaterale e la femororotulea rimangono relativamente indisturbati. In uno studio di 19 ginocchia artrosiche, Brocklehurst e coll. scoprirono che il contenuto di acqua, il tasso di sintesi dei proteoglicani e la conta cellulare della cartilagine articolare che appariva visivamente normale delle ginocchia artrosiche, era simile a quella dei controlli normali. Perciò se il compartimento non operato appare normale la sostituzione dell'intero ginocchio potrebbe essere superflua. La durata meccanica della cartilagine e gli effetti del polietilene e il surplus di cemento rimangono problemi irrisolti. I potenziali vantaggi della protesi mono comprendono la conservazione del bone-stock, la propriocezione per la conservazione di LCA e LCP, una cinematica articolare relativamente normale, aumento della flessione, diminuzione del tasso d'infezione e scarso sanguinamento. Ha fatto notizia una tecnica chirurgica che si avvale di una piccola incisione (3 inch ) e evita l'eversione della rotula e danni all'apparato estensore. Due gruppi di chirurghi recentemente hanno applicato la cosiddetta tecnica mini invasiva all'UKR. I potenziali svantaggi sono rappresentati dall'impossibilità di ricoprire tutta l'articolazione, permettendo una potenziale progressione della malattia; difficoltà nella tecnica chirurgica, alto stress del polietilene che può condurre alla mobilizzazione e/o usura. ( Tab. I ).

Indicazioni e controindicazioni

Il paziente ideale per UKR deve essere selezionato in base all'età, al peso, al grado di attività fisica e all'estensione della deformità. Il paziente fisiologicamente più vecchio dovrebbe essere considerato per UKR o TKR tricompartimentale, mentre il paziente più giovane dovrebbe essere selezionato per l'osteotomia. Il paziente obeso o con un livello di attività elevato metterà eccessivo stress alla protesi, determinando una mobilizzazione o precoce usura del polietilene. I pazienti selezionati per UKR dovrebbero essere vicini al loro peso corporeo ideale e condurre uno stile di vita sedentario. I sintomi del paziente dovrebbero essere localizzati al compartimento affetto, con minor sintomatologia alla femoro-rotulea. Il dolore preo-peratorio a riposo dovrebbe essere minimo, con prevalente dolore sotto carico. Il ROM del ginocchio dovrebbe andare da una contrattura in flessione < di 5° fino almeno a 90° di flessione. Altri autori hanno suggerito che con UKR si possa correggere una contrattura in flessione fino a 15°. Il grado di varismo o di valgismo dovrebbe essere limitato. Deformità angolari da 10° a 20° di varo fino a 15° di valgo sono state ottimamente trattate con la protesi mono.
Selezioneremo ginocchia con 10° o meno di valgismo o varismo. Le ginocchia con maggiori deformità sono più a rischio di cambiamenti degenerativi a carico del compartimento non trattato, che potrebbero progredire col tempo. Ginocchia con deformità maggiori possono richiedere il release dei tessuti molli per bilanciare l'apparato ligamentoso. Siccome il release ligamentoso è controindicato nelle UKR non è possibile correggere in maniera appropriata le deformità gravi. Le controindicazioni all'UKR comprendono artrosi infiammatorie e condrocalcinosi. Il processo infiammatorio sottostante condurrà ad un progressivo danno a carico del compartimento controlaterale. Controindicazioni relative includeranno obesità, alto livello di attività, deformità angolare fissa, insufficienza dell'LCA e precedente patellectomia. La decisione finale a favore di UKR o TKR tricompartimentale dovrebbe essere pressa al letto operatorio. Nulla può sostituire l'ispezione visiva delle superfici articolari e dell'LCA e la valutazione del bilanciamento dei tessuti molli dopo la pulizia articolare. Se l'LCA è assente dovrebbe essere presa in considerazione una tricompartimentale. Se fosse presente eburneizzazione sia nella femororotulea che nel compartimento controlaterale non bisogna montare una UKR. E' estremamente difficile approntare una analisi significativa e un confronto della letteratura al fine di stabilire le indicazioni e il relativo valore di alcune opzioni per il trattamento dell'artrosi monocompartimentale. Ciononostante i pochi dati disponibili sono mostrati in tabella II. Sarebbe appropriata una discussione più esaustiva di ogni singolo studio rilevante.

In uno studio prospettico di 228 ginocchia in 165 pz., ognuno dei compartimenti delle ginocchia protesizzate furono classificati in base ai cambiamenti artrosici. I criteri utilizzati per UKR furono 1) età > 60, 2) peso <82 Kg, 3) grado di attività non elevato, 4) non più di 5° di contrattura in flessione, 5) deformità angolare < 15°, 6) LCA intatto, 7) assenza di erosione cartilaginea significativa nel comparto controlaterale. Solo 13 ginocchia ( 6%) soddisfarono tutti i criteri di selezione. Fu eseguito un confronto fra 49 osteotomie, seguite per 7.8 anni, e 42 UKR, seguite per 5.8 anni. Risultati clinici soddisfacenti furono raggiunti nel 76% dell'UKR contro il 43% delle osteotomie. L'ultimo dato è leggermente inferiore a quanto riportato in letteratura. Il tasso di revisione è stato del 7% per UKR edel 20% per le osteotomie. Furono valutati a 3 anni 20 pz. con UKR in un ginocchio e TKR nell'altro. Buoni risultati furono ottenuti nel 90% del TKR contro l'80% dell'UKR a 1 anno. Il Rom fu di 120° per UKR e 105° per TKR. In un altro studio di 23 pazienti con UKR a un ginocchio e TKR nell'altro, seguiti per 81 mesi, il 44% preferirono UKR, il 12% TKR e il restante 44% non trovò differenze. Il ROM fu di 123° per UKR e 100° per TKR. In un ulteriore studio di 42 pz. seguiti per 6.5 anni, il 50% apprezzarono il lato con UKR, il 21% quello con TKR, il 29% non notò differenze. Un confronto fra 120 UKR e 81 TKR tricompartimentali fu fatto a 78 mesi e 68 mesi rispettivamente. Il punteggio della Knee Society fu di una media di 85 per TKR e 90 per UKR. Il tasso di reintervento fu del 4% per UKR e 19% per TKR. L'alto tasso di reintervento nelle TKR rispecchia l'uso di vecchi design protesici.

Newmann et coll. Eseguirono uno studio prospettico randomizzato su 102 ginocchia con artrosi monocompartimentale trattate con UKR o TKR. Entrambi i gruppi presentavano una maggioranza femminile con età media di 69 anni. Il gruppo di pazienti con UKR presentavano minor morbilità perioperatoria e una dimissione più veloce rispetto al gruppo con TKR. Furono revisionate a 5 anni di follow-up 2 protesi mono e 1 totale. Il gruppo mono presentava risultati eccellenti e maggior abilità nella flessione del ginocchio oltre 120°.

Selezione della protesi

La selezione della protesi deve tener conto delle alternative di vincolo protesico, modalità di fissazione, polietilene mobile o meno, strumentario per l'inserzione, componente tibiale in metal-back o completamente in polietilene. I design limitati sono intrinseci al concetto di UKR. Siccome vengono preservati i legamenti crociati bisogna usare delle componenti tibiali con una geometria di minimo vincolo ( i.e. piatto) per evitare degli errori cinematica fra i lig. crociati e il vincolo protesico. Hodge e Chandler registrarono risultati decisamente migliori dopo l'utilizzo di protesi non vincolate rispetto alle vincolate. Tuttavia la scarsa congruenza fra la componente tibiale e femorale implica forte stress del polietilene e una sua mobilizzazione. Un approccio unico a questo problema di design è rappresentato dalla protesi di Oxford a menischi portanti. In uno studio radiografico di 20 ginocchia, i menischi portanti sono stati trovati mossi all'indietro di 4.4 mm al compartimento mediale e di 6.0 mm al compartimento laterale. Durante le rotazioni i portanti si muovono in opposte direzioni. Il loro movimento è stato confermato in un follow-up di artroprotesi a 5 anni. Quella protesi, tuttavia, non è approvata per l'uso negli Usa.

Le questioni di risparmio osseo o del suo sacrificio e l'uso del metal back della componente tibiale sono correlate. Le componenti tibiali in polietilene sottile (< 9 mm) hanno avuto una più alta incidenza di mobilizzazione. Se viene utilizzata una componente tibiale di tutto polietilene più spessa, diminuisce la mobilizzazione ma si deve rimuovere maggior quantità d'osso. Se si usa un piatto tibiale in metal - back è aumentata la stabilità della componente tibiale. Tuttavia il rivestimento di metallo richiede uno spessore di 2-3 mm cosicché il polietilene risulta essere più sottile e potenzialmente più a rischio di usura. Una componente in metal- back con polietilene più spesso comportano un maggior sacrificio d'osso.

Tecnica

Ogni design possiede caratteristiche proprie per la preparazione dell'osso. Ciò che qui si vuol enfatizzare sono i principi, senza favorire o descrivere particolari tecniche. Ovviamente la tecnica dell'UKR differisce da quella della TKR. L'accesso chirurgico dovrebbe essere attuato attraverso una via anteromediale anche se si esegue una protesi UKR laterale. Siccome la decisione di eseguire una TKR o UKR si prende solo all'atto chirurgico, è più facilmente eseguibile TKR attraverso una via atrotomica anteromediale che anterolaterale. Vanno protette sia la cartilagine rotulea sia il compartimento controlaterale per evitare danni o dissecazioni. Va protetto il corno anteriore del menisco controlaterale. Deve essere attuata una completa pulizia degli osteofiti per permettere una correzione passiva dell'allineamento. Le componenti femorale e tibiale dovrebbero ricoprire l'intera superficie di carico del compartimento affetto. Il bordo anteriore della componente femorale non deve creare impinguente con la rotula. Bisogna inserire i componenti in maniera da permettere una piccola apertura del ginocchio in piena estensione così da evitare una eccessiva tensione sull'impianto. L'asse meccanico dell'arto non deve essere ipercorretto in maniera da evitare un sovraccarico del comparto non trattato. L'asse meccanico ideale dovrebbe localizzarsi al centro del ginocchio o leggermente verso il comparto operato.

Il cosiddetto approccio mini invasivo permette di eseguire una UKR con una incisione più piccola. Viene comunemente impiegata un'incisione di 3 inch per la protesi del lato mediale, partendo dal margine superomediale della rotula estendendosi fino al margine prossimale mediale della tibia. Viene praticata una artrotomia verticale in linea con l'incisione cutanea. Superiormente l'artrotomia si estende medialmente per 1 inch dove la porzione mediale del vasto intermedio arriva al ginocchio. Distalmente il menisco mediale e i tessuti capsulari sono liberati dal bordo anteriore della tibia. Si può rimuovere una piccola porzione di faccetta mediale della rotula per permettere l'esposizione del condilo femorale distale mediale. Combinando una distrazione della tibia e del femore ad una extrarotazione tibiale si può ottenere una buona esposizione del comparto mediale. Speciali strumentari per il particolare sistema selezionato sono spesso di notevole utilità qualora il chirurgo decida di provare l'accesso mini invasivo.

Risultati

Recentemente diversi studi riguardanti UKR hanno fornito dati di sopravvivenza a 10 anni. In tutti e tre questi studi i pazienti erano prevalentemente di sesso femminile nella loro avanzata settantina d'anni. Murrey et al. hanno usato la protesi di Oxford a menischi portanti in 143 ginocchia con il compartimento mediale affetto e con LCA intatto. Il follow- up fu di una media di 7.6 anni. Ci sono stati 5 reinterventi per un tasso di sopravvivenza a 10 anni del 98 %. Squire et al. hanno rivisto l'esperienza di un singolo chirurgo con la protesi di Marmor che incorpora un inserto, con componente tibiale in tutto polietilene. Furono eseguite 140 UKR in quella serie e 14 ginocchia sono state successivamente revisionate. Il tasso complessivo di sopravvivenza a 22 anni fu stimato nel 84%. Berger et al. riportarono uno studio con 62 UKR con componente tibiale in metal back in 51 pz. con una età media di 68 anni. Il follow up medio fu di 7.5 anni. Il tasso di sopravvivenza a 10 anni fu riportato essere del 98%. Questi tre studi hanno rialimentato l'interesse verso UKR. Ciononostante i risultati della protesi monocompartimentale sono di difficile interpretazione a causa dei diversi design di impianto, delle diverse tecniche chirurgiche ne dei differenti sistemi di valutazione. Una revisione dei risultati basata sui design d'impianto può essere di miglior aiuto rispetto a una revisione dei risultati di ogni singolo chirurgo. La protesi St.George Sled fu una delle prime protesi unicompartimentali che utilizzavano un componente tibiale di tutto polietilene con vincolo minimo. Uno studio prospettico di 115 ginocchia a 4.5 anni rivelò risultati buoni ed ottimi nell'86% dei casi. Il tasso di sopravvivenza dal punto di vista del dolore significativo fu del 76% a 6 anni. Sette ginocchia furono rivedute. In un altro studio prospettico di 102 ginocchia seguito per 8 anni furono raggiunti risultati buoni ed ottimi nel 78% dei casi. Il tasso di revisione fu del 5 %, quello di mobilità del 4%. In un altro studio di 34 ginocchia ad 8 anni i risultati soddisfacenti ammontarono al 68%. Uno studio di 575 ginocchia a 9 anni vide un tasso di revisione dell'1.2% e di reintervento del 2.4%.

La protesi policentrica fu un altro dei primi design che vennero frequentemente usati per UKR. In una serie di 207 UKR seguite per 2.6 anni, delle quali 188 furono impianti policentrici, ci fu un tasso di fallimento del 11%. L'allineamento in varismo degli arti è correlato al fallimento protesico, con un tasso di fallimento nel 52% delle ginocchia deformate in varo. Fu osservato un fallimento anche in quelle protesi ben montate, probabilmente a causa dei primi design inadeguati. La protesi policenterica venne modificata nel design di UKR di Guntson - Hult con un piatto tibiale piatto. Di 77 ginocchia seguite per 10 anni,ci furono eccelenti risultati nel 75% dei casi, con un tasso di reintervento del 10%. Quando appropriatamente bilanciata, questa protesi è associata a risultati funzionali pressoché soddisfacenti.

La protesi modulare di Marmor è stata una delle protesi monocompartimentali maggiormente utilizzate. In uno studio di 37 ginocchia seguite per 2 anni fu raggiunto sollievo dal dolore solo nel 65 %. Il tasso di reintervento fu del 22%. La sostituzione del compartimento laterale è sembrata raggiungere migliori risultati rispetto a quella del mediale. In un follow-up a 4 anni di 59 ginocchia fu raggiunto il 76% di buoni o eccellenti risultati, con un tasso di reintervento del 12%. Di contro, uno studio di 72 ginocchia a 4 anni rivelò un eccellente sollievo dal dolore nel 90% dei casi, con un solo reintervento.

Usando la protesi modulare di II generazione, fu raggiunto il 91% di risultati soddisfacenti in 159 protesi a 4 anni. Il tasso di revisione fu del 5%. Marmor riportò i risultati di 60 ginocchia con una media di 11 anni. Fu raggiunto il 63% di risulati buoni o eccellenti. 9 dei 21 fallimenti furono mobilizzazioni della componente tibiale di 6 mm. Uno studio di 63 UKR a 7.3 anni rivelò il 93% di risultati buoni o eccellnti con un tasso di revisione dell'8%. I risultati di Squire et. Al con la protesi di Marmor sono stati riportati sopra.

La protesi del Robert Breck Brigham Hospital utilizza una componente tibiale piatta in tutto polietilene cementata. Di 100 ginocchia seguite per 3.5 anni, il 92% raggiunsero un buon sollievo dal dolore. La flessione media del ginocchio fu di 114°. Il tasso di revisione a 7 anni per questa serie fu del 7%. A 10 anni il tasso di revisione per questa serie fu del 13%. Uno studio di 68 ginocchia seguite per 51 mesi rivelarono risultati buoni o eccellenti nel 80% dei casi con 6 fallimenti. La protesi fu modificata con l'introduzione di una componente tibiale in metal-back. Uno studio di 50 ginocchia con la componente tibiale in metal back, seguite per 5.5 anni dette il 90% di risultati buoni o eccellenti con nessuna revisione.

La protesi di Oxford a menischi portanti fu studiata in 103 ginocchia seguite per 36 mesi. Sollievo dal dolore fu raggiunto nel 96%,con una media di 105° di flessione. 9 ginocchia richiesero il reintervento. Il tasso di fallimento fu del 16% se c'era insufficienza del LCA, confrontato con il 4.8% nei casi di LCA intatto. Come notato in precedenza, Murray et al. raggiunsero un 98% a 10 anni con questo impianto in pazienti selezionati.

La fissazione non cementata di UKR è stata meno soddisfacente rispetto alla cementata. Di 28 ginocchia PCA con fissazione non cementata seguite per un minimo di 2 anni, il 71% ebbe buoni o eccellenti risultati. 11 ginocchia sono state o revisionate o furono potenziali fallimenti. Uno studio di 41 ginocchia PCA cementate e 43 non cementate da 1 a 4 anni di follow-up trovò l'82% di risultati buni o eccellenti con 2 fallimenti ( 1 per ogni gruppo). Uno studio di 51 ginocchia PCA non cementate a 2 anni dette il 90% di risultati soddisfacenti. Uno studio di 82 artroprotesi non cementate rivelò un tasso di fallimento del 12%. La sopravvivenza fu stimata nel81% a 8.5 anni.

Uno studio di 87 UKR confrontò 50 ginocchia con un piatto tibiale piatto no vincolato con 26 ginocchia PCA con un piatto tibiale vincolato. A 53 mesi, ci furono il 98% di risultati buoni o eccellenti nelle ginocchia non vincolate rispetto al 70% di quelle vincolate. Fu richiesta una susseguente revisione per il 27% delle vincolate rispetto all'8% delle non vincolate. Uno studio multicentrico di 294 UKR non cementate con componente tibiale in tutto polietilene rivelò un tasso di sopravvivenza del 82% a 12 anni. Non ci fu differenza nella sopravvivenza fra la protesi mediale e laterale.

Complicanze

Le complicanze inerenti UKR comprendono tutte quelle associate a TKR con l'eccezione della mobilizzazione dell'impianto rotuleo.La sepsi è meno frequente nell'UKR che nella TKR, essendo riportata in meno dell'1% delle ginocchia. La complicanza più frequente è la mobilizzazione associata generalmente alla componente tibiale in polietilene sottile. Ci sono alcune complicanze aggiuntive uniche nell'UKR che non si osservano nella TKR. La degenerazione progressiva del comparto controlaterale non rivestito avviene dall'1 al 10% delle ginocchia. La progressiva degenerazione del compartimento controlaterale non operato è stato frequentemente associata ad una ipercorrezione dell'allineamento dell'arto, esercitando un carico eccessivo sul comparto non operato. L'impingment della porzione anteriore della componente femorale con la rotula può causare dolore osservandosi fino al 3% delle ginocchia. Può accadere una sublussazione tibiale riconducibile al femore a causa dello scarso bilanciamento ligamentoso o di un malposizionamento della componente. Lussazione dei menischi portanti può accadere nelle ginocchia a menischi portanti fino al 3% delle ginocchia e avviene per lo più frequentemente nelle ginocchia con un LCA insufficiente.

Preferenza dell'autore

La mia scelta è quella di praticare un'osteotomia del ginocchio per i pazienti che sono di giovane età, di norma minore di 45 anni. Il candidato ideale per una UKR è una persona magra, sedentaria di 70 anni di età o più vecchia. E' vero che l'ultima decisione riguardante una UKR o una protesi tricompartimentale deve essere presa al momento dell'intervento basandosi sullo stato della cartilagine articolare e dei legamenti. Mutamenti condromalacici di media entità a carico dell'articolazione femororotuleo o del compartimento controlaterale non sono da considerarsi controindicazioni per eseguire una UKR facendo attenzione che il paziente soddisfi gli altri criteri. Una insufficienza del LCA dovrebbe essere considerata una controindicazione alla UKR. E' mia opinione (MWP) che allo stato attuale UKR rappresenti una opzione intellettualmente stimolante per i pazienti con una malattia limitata ad un compartimento. Tuttavia, diverse bisognerebbe rispondere a diverse domande prima di che siano estese le indicazioni ad una UKR.

1. Una UKR in un pz giovane dura così a lungo da soppiantare una HTO ?
2. Può esser attuata una revisione della cosiddetta UKR mini-invasiva "pre TKR" senza penalizzazioni?

Bisogna ricordare i primi risultati di notevole perdita d'osso richiedente innesto d'osso o un aumento durante la conversione nella TKR. I pazienti e i chirurghi accetteranno un alto tasso di fallimenti nonostante una più bassa morbilità e minori costi ? La cosiddetta tecnica mini-invasiva avrà sempre degli elementi favorevoli e altri sfavorevoli.

Tabella I . UKR

Vantaggi	Svantaggi
Conservazione d'osso	Tecnicamente difficile
Preserva i crociati	Attenta selezione dei pazienti
Aumentato ROM	Potenziale aumento dell'usura
Migliore propriocezione	Alto tasso di fallimento
Migliore cinematica	Progressione della malattia

Tabella II. Confronto fra UKR con osteotomia e TKR

UKR vs osteotomia	osteotomia	UKR
Autori	No F. up Buoni %	No F.up Buoni %
Broughton et al. 1986	49 5 - 10 43	42 5 - 10 76
Ivarsonn e Gillquist 1991	10 1 40	10 0.5 80

UKR vs TKR	TKR	UKR
Autori	No F. up Buoni %	No F.up Buoni %
Cameron e Jung 1988	20 3 90	20 3 80
Laurencin et al. 1991	23 7 83	23 7 96

Le protesi monocompartimentali di ginocchio: indicazioni e tecnica chirurgica

Prof. Fabrizio Pellacci. Casa di cura Villa Erbosa (Bologna)

Dott. Maurizio Draghetti. Casa di cura Villa Erbosa (Bologna)

Dott. Roberto Marigo. Casa di cura Villa Erbosa (Bologna)

Prof. Fabrizio Pellacci : Strada Maggiore 33, 40125 Bologna Tel.: 051.6360566 Fax 051.4291414 e mail: fpellacci@virgilio.it

Introduzione

Fin dalla sua comparsa la protesi monocompartimentale di ginocchio (UKR in inglese) ha destato nei puristi della chirurgia protesica del ginocchio non poche perplessità, legate in maniera preponderante alla stabilità dell'impianto nel tempo. I primi concetti di protesi di ginocchio unicondilari furono sviluppati nel non lontanissimo 1952, ad opera di Eliot e McKeever. Essi presentarono un modello di protesi con piatto tibiale metallico. Sei anni più tardi un piatto tibiale in vitallium fu oggetto di uno studio da parte di McIntosh. (1) Insall e Aglietti (2), nel 1980 diedero un freno agli entusiasmi crecenti, soprattutto dopo i risultati incoraggianti esposti da Marmor (3) alcuni anni prima riguardanti le protesi Marmor. John Insall e Paolo Aglietti pubblicarono infatti degli studi nei quali i risultati riguardanti la durata dell'impianto protesico erano scadenti.
Negli anni '90 negli U.S.A. l'impianto di protesi monocompartimentali fu abbandonato da molti Ospedali (alla Mayo Clinic in quel periodo furono impuantate più di 8.500 protesi totali contro solo 3 protesi monocimpartimentali) anche a causa del successo che incontrava la protesi totale.
Recentemente vi è stato un nuovo fiorire di interesse per la monocompartimentale dovuto all'introduzione della tecnica mininvasiva ed alla pubblicazione di dati di sopravvivenza a lungo termine (4,5).

Vantaggi e svantaggi

E' ormai noto che la protesi monocompartimentale presenti, rispetto alla sostituzione totale di ginocchio, indubbi vantaggi. Innanzitutto la protesi unicondilare permette di conservare una miglior cinematica. L'articolarità del ginocchio è certamente migliore. Vi sono inoltre minori complicanze post-operatorie (bassa percentuale di infezione, sanguinamento ridotto) ed il paziente generalmente non avverte quel dolore post-operatorio tipico di un grosso intervento chirurgico, qual'è la protesi totale di ginocchio. Inoltre permette la conservazione del L.C.A. , la preservazione del bone stock e la propriocettività. (6).

Indicazioni

L'indicazione principale per un trattamento di sostituzione unicondilare del ginocchio è data dalla presenza di artrosi monocompartimentale, in assenza di processi flogistici, a carico di un condilo. Risultati migliori si sono ottenuti con le sostituzioni del compartimento mediale rispetto al laterale. Vi sono tuttavia controversie legate al fatto che comunque un ginocchio artrosico sarà destinato ad un intervento di sostituzione totale delle superfici articolari. Molto dibattuti sono tuttavia ancora molti aspetti. Una controversia mai del tutto risolta è rappresentata dall'età dei pazienti. In pazienti giovani, di età minore di 60 anni fino ad alcuni anni fa il trattamento di prima scelta era rappresentato dall'osteotomia tibiale alta. Recenti studi, di contro, anno dimostrato, una buona tenuta della protesi monocompartimentale anche in pazienti ancora attivi e giovani (7,8). Nel primo studio furono trattati con protesi di Oxford (a menischi mobili ) 50 pazienti di età inferiore a 60 anni. Il follow-up fu di due anni. I risultati furono eccellenti. Una protesi di Miller-Galante fu invece usata nel secondo gruppo di studio, composto da 41 pazienti. Il follow-up fu di 11 anni. Di 46 ginocchia operate ne furono disponibili per il follow-up 45. Il 93% di queste ebbero risultati eccellenti, mentre il rimanente 7% ottenne buoni risultati.
Si può perciò concludere che probabilmente, in pazienti attentamente selezionati, la protesi unicompartimentale trovi la sua indicazione anche in soggetti giovani. Altre indicazioni sono rappresentate dall'integrità dell'apparato ligamentoso, rappresentato dall'LCA, LCP e i legamenti collaterali. Questo è sicuramente un dato dal quale non è possibile prescindere (9). Un altro contenzioso è aperto circa la qualità dell'articolazione femoro rotulea.

Diversi autori hanno raccomandato di riservare l'intervento di UKR a quei pazienti che presentassero una degenerazione artrosica di II o al massimo III grado, in assenza di sintomi (10,11,12). Alcuni autori hanno comunque osservato ottimi risultati anche in pazienti con una artrosi così severa a carico della rotula da dover richiedere una protesi rotulea. Furono studiati 52 pazienti (60 ginocchia) trattati con protesi patellare e protesi unicompartimentale. Il 90% di essi ottenne ottimi risultati a distanza di 11 anni (13). Molto verosimilmente nelle protesi vincolate, non mobili, è necessaria l'integrità dell'apparato femoro-rotuleo. Nelle protesi mobili invece questa stabilità non sembra essere rilevante dal punto di vista biomeccanico. Ulteriori raccomandazioni per la scelta del paziente sono date dal grado di contrattura in flessione del ginocchio, che non dovrebbe essere mai superiore a 15°. Addirittura alcuni autori raccomandano una contrattura massima di 10° in flessione (8). Anche la deformità in varo - valgo non deve superare i 10°. Altre caratteristiche discrimanti sono rappresentate dal peso, che nella scelta di un impianto di tipo fisso, non dovrebbe superare i 90 kg. Nella scelta della protesi mobile di Oxford, invece il peso dei pazienti non sembra rappresentare una controindicazione (6). Il tipo di protesi che si desidera utilizzare costituisce in effetti una discriminante nella selezione dei pazienti. Molto importante, se si deve utilizzare una protesi a menischi mobili, è la possibilità di correggere eventuali varismi. Altro punto fondamentale è la integrità del compartimento controlaterale, rappresentato dalla cartilagine articolare esente da qualsiasi tipo di lesione. Come precedentemente ricordato, è ammessa una artrosi a carico della rotula, se si sceglie una protesi di tipo Oxford.

Conclusione

E' nostro convincimento che allo stato attuale delle cose, la protesi monocompartimentale rappresenti un'opzione attraente per quei pazienti che soffrano di una artrosi monocompartimentale.

Fig. 1: frattura dell'emipiatto tibiale mediale dopo impianto di protesi monocompartimentale in paziente sovrapeso.

Bibliografia

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