Sinoviectomia artroscopica. Indicazioni e limiti
F. Pellacci

Casa di Cura "Villa Erbosa", Bologna

La sinoviectomia del ginocchio èstata descritta per la prima volta da Volkmann nel 1877. La principale complicazione era rappresentata dalla rigidità articolare a causa dell'ampio accesso chirurgico che richiedeva una lunga incisione pararotulea interna oppure due incisioni pararotulee oppure un'incisione anteriore ed una posteriore. La rigidità era aggravata dalla pratica comune (Henderson 1924, London 1955) di immobilizzare l'arto dopo l'intervento per 1-3 settimane. Marmor ha dato un contributo importante al successo della sinoviectomia quando nel 1973 ha introdotto la mobilizzazione precoce del ginocchio senza alcuna immobilizzazione del ginocchio (Marmor 1979). La mobilizzazione precoce non ha risolto il problema della rigidità articolare che resta legata soprattutto all'eccessiva aggressività dell'accesso artrotomico ( Merchan 1994). Barnes e Mason (1967) riportano addiruttura una incidenza del 50% di perdita di flessione articolare, rispetto al quadro preoperatorio, nella loro serie di 53 ginocchia nonostante la mobilizzazione immediata. E' tecnicamente impossibile asportare la sinoviale completamente sia per via artroscopica che artrotomica (Insall 1993). Come regola generale la sinoviectomia del ginocchio non include il compartimento posteriore e quindi non si può superare l'80% del tessuto sinoviale.

Secondo Sim (1985) bisogna avere un approccio sistematico nell'intervento di s. artrotomica. i tempi dell'esecuzione della sinoviectomia sono:

  • 1° tempo : asportazione della sinoviale dello sfondato
  • 2° tempo : asportazione della sinoviale infrapatellare (Hoffa) tenendo il ginocchio in estensione
  • 3° tempo : sublussazione laterale della rotula ed asportazione della sinoviale dai ligamenti collaterali
  • 4° tempo : dopo aver flesso il ginocchio, asportazione della sinoviale della gola intercondilica e dei crociati.
  • 5° tempo : rimozione della sinoviale dalle superfici articolari

L'avvento dell'artroscopia e soprattutto dello shaver motorizzato da parte di Johnson nel 1977, ne ha aumentato l'efficacia della sinoviectomia ed ha notevolmente ampliato le indicazioni.
I primi autori che riportano la tecnica di sinoviectomia in artroscopia sono JW. Ewing (1982), TD. Rosenberg (1984), Highgenboten (1985) e LL. Johnson (1986).

Tecnica chirurgica artroscopica

Per la sinoviectomia artroscopica si utilizza la tecnica che prevede 6 vie di accesso: supero-mediale, supero-laterale, antero-mediale e antero-laterale. Per raggiungere i recessi articolari posteriori può essere utilizzata una via d'accesso postero-mediale o postero-laterale posteriormente ai legamenti collaterali. Con la tecnica attuale a 6 vie si può eseguire una sinoviectomia pressocchècompleta (Rosenberg 1982).

La tecnica di Ogilvie-Harris e Basinski; si basa su 5 tempi:

  • 1° tempo : ottica nella via AL e shaver nella via SL; asportazione della S. dallo sfondato sottorotuleo e dal recesso laterale.
  • 2° tempo : ottica in AL e shaver in AM; pulizia della gola e del recesso mediale.
  • 3° tempo : ottica in AM e shaver in AL; pulizia del recesso laterale e della gola.
  • 4° tempo : ottica in AM e shaver in SM; pulizia della restante parte dello sfondato sottorotuleo e del recesso mediale.
  • 5° tempo : ottica a 30° in AL e shaver in PM e PL; rimozione della sinoviale dalla parte posteriore del ginocchio.

Viene utilizzato un artroscopio da 5 mm. Ed un resettore da 5,5 mm full radius, i più piccoli nella sinoviectomia sottomeniscale. Al termine si applica un drenaggio aspirante ed una fascia elastica compressiva.

Trattamento post-operatorio

Il paziente viene dimesso subito, la deambulazione èconcessa con bastoni e carico parziale. Dal 3° giorno si comincia con il carico progressivo. A domicilio viene iniziato immediatamente il programma di mobilizzazione senza l'ausilio del terapista. Alla 4° settimana il paziente deve aver raggiunto lo stesso grado di movimento preoperatorio o averlo superato.Rosenberg (1984)
Secondo Ogilvie-Harris e Basinski (1991), il drenaggio viene applicato per 2-3 ore; la perdita ematica e di circa 200 cc. Nei pazienti con sinoviectomia parziale non si usa il drenaggio. Nel 1° giorno post-operatorio, i pazienti iniziano il movimento fino a 90° con sollevamento attivo dell'arto dal piano del letto. La dimissioni èin seconda giornata con carico completo. La FKT va continuata per 6 settimane.

Indicazioni

Le indicazioni alla sinoviectomia artroscopica sono:

Malattie primitive della sinoviale

  • A.R.
  • SVNP
  • Condromatosi sinoviale - Osteocondromatosi
  • Angiomi
  • Artriti simil reumatoidi (Psoriasica , LES, Marie-Strumpell - Bowel, Sarcoidosi) sinoviti non specifiche>

Malattie secondarie della sinoviale

  • condrocalcinosi

Infettive

  • batterica cronica
  • micotica
  • micobatterica ( coccidiomicosi, TBC, m. di Lyme, etc.)

Emofilia

L'Artrite Reumatoide è una malattia sistemica e quindi i principi del trattamento devono essenzialmente basarsi sulla terapia farmacologica e sulla fisioterapia. Tuttavia in molti casi la terapia medica mostra i suoi limiti ed allora si èpensato di utilizzare la chirurgia per migliorare o ritardare l'evoluzione della malattia.

Swett nel 1938 èstato un promotore della sinoviectomia artrotomica nella AR, tuttavia restano alcuni dubbi:

  1. la sinoviale si riforma?
  2. la sinoviale neoformata èaffetta da AR?
  3. la rimozione della sinoviale previene i danni articolari?
  4. la rimozione della sinoviale modifica il decorso della malattia?

La classificazione artroscopica delle lesioni sinoviali di Paus (1990) prevede 4 gradi:

  • Grado 1: membrana sinoviale normale.
  • Grado 2: moderata iperemia, senza proliferazione di villi.
  • Grado 3: moderata iperemia, con proliferazione di villi.

Grado 4: da moderata a severa iperemia, con proliferazione massiva dei villi.

La sinoviectomia nell'AR èsempre stata praticata nella speranza che l'escissione del tessuto sinoviale infiammato possa ridurre l'edema e il dolore, ritardare la progressione dell'artrite e la distruzione della cartilagine articolare (Geens 1969, Ranawat 1975, Verdeck 1978, Marmor 1979). Per Rydholm (1986) un parametro importante nel porre l'indicazione alla sinoviectomia èquello della progressiva perdita di motilità articolare. Inoltre per Sim, la presenza di erosioni in altre articolazioni èuna indicazione ad anticipare al più presto la sinoviectomia. Klein (1988) e Matsui (1989) danno importanza anche al carattere della sinoviale che deve essere ipertrofica. Secondo Sim (1985), mentre la sinoviectomia èil trattamento di scelta per la SVNP e per la condromatosi sinoviale , invece per l'artrite reumatoide la sua utilità resta dibattuta. Per Rosenberg (1991) l'indicazione più comune è l'artrite reumatoide resistente ai farmaci da almeno 6 mesi. L'ideale sarebbe di fare la sinoviectomia quando la malattia èlimitata alla sinoviale e prima che si manifesti la distruzione articolare. Il metodo migliore per valutare l'entità del danno articolare consiste nell'esame radiografico sottocarico,in flessione a 45° anteroposteriore (Rosenberg 1988).
Secondo Doets (1989) negli stadi avanzati la sinoviectomia èdiscutibile, quando l'artroplastica dà invece buoni risultati in tale fase. Secondo Sim (1985) i risultati nell'artrite reumatoide sono inficiati dall'imprevedibile decorso della malattia, dalla variabilità delle indicazioni e dalle differenze negli stadi della malattia. A destra un quadro artroscopico con villi ipertrofici. Da qui nasce l'importanza dell'esame istologico per stadiare la malattia e l'importanza della collaborazione con il reumatologo nel porre l'indicazione alla sinoviectomia od alla protesi totale.

Nella SVNP vi sono processi villosi sottili attraversati da canali vascolari si associano con depositi di emosiderina marrone . Ci sono 2 varianti:

  • - la forma localizzata
  • - la forma diffusa. A destra il quadro di una forma diffusa.

Flandry, 1987 conclude che la sinoviectomia totale a causa dell'alta incidenza di recidiva nella forma diffusa, rimane il trattamento di scelta. La Sinoviectomia artroscopica totale può essere eseguita con una minor morbidità rispetto alla sinoviectomia artrotomica (Klein 1988, Rao 1984). La tecnica prevede grande abilità del chirurgo.

Milgram (1975) ha classificato la condromatosi sinoviale in 3 fasi:

  • 1° fase: sinovia in attività condroformatrice senza corpi liberi.
  • 2° fase: proliferazione intrasinoviale con corpi liberi.
  • 3° fase: numerosi corpi liberi senza alterazione intrasinoviale sinoviale.

Secondo Milgram La sinoviectomia èindicata nelle fasi 1° e 2° e sconsigliata nella 3° fase.

Per Dandy il trattamento di elezione della condromatosi èrappresentato dall'asportazione dei corpi e dalla sinoviectomia Di regola la ipertrofia sinoviale secondaria all'artrosi non rappresenta un'indicazione alla sinoviectomia. Tuttavia diviene un tempo necessario in concomitanza di interventi di Joint Debridement o di Abrasione Artroplastica. La sinovite cristallina come la gotta o la pseudogotta ( con cristalli di urato monosodico e di calcio pirofosfato) può migliorare sintomaticamente con il lavaggio artroscopico coadiuvato da una giudiziosa sinoviectomia (O'Connor 1973). Ma tutti gli AA. sino d'accordo che la sinoviectomia sia inutile.

Conclusione

In conclusione, gli svantaggi della sinoviectomia artrotomica sono:

  • - ampie incisioni cutanee
  • - incisioni accessorie per raggiungere la parte posteriore del g.
  • - intenso dolore post-operatorio
  • - lungo periodo di ricovero
  • - atrofia muscolare
  • - riduzione del movimento articolare
  • - fibroartrosi intrarticolare
  • - alterazione della biomeccanica e propriocettività rotulea

La sinoviectomia artroscopica ha i seguenti vantaggi:

  • - assenza di incisioni cutanee
  • - minor dolore post-operatorio
  • - periodo di ospedalizzazione piu breve
  • - minor atrofia muscolare
  • - maggior range di movimento
  • - più completa escissione del tessuto sinoviale anche nei recessi
  • - emartro raro
  • - terapia fisica raramente necessaria
  • - manipolazione non necessaria
  • - minori costi
  • - ripetitibilità dell'intervento

Gli svantaggi della sinoviectomia artroscopica sono:

  • - ottica a 70° necessaria
  • - strumento motorizzato indispensabile
  • - intervento lungo
  • - visione difficile
  • - lunga curva di apprendimento

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