I risultati delle suture meniscali del ginocchio: esperienza personale e revisione della letteratura.
F. Pellacci

Casa di Cura " Villa Erbosa" - Bologna

I risultati delle suture meniscali riportati in letteratura non sono omogenei per età dei pazienti, tipo di menisco, tipo e grandezza della lesione, sede della lesione, età della lesione, lesioni associate, tecnica chirurgica, trattamento post-operatorio, scheda di valutazione e follow-up.

Età dei pazienti. La maggiore parte degli AA. riporta i risultati di casistiche di pazienti di età molto variabile (da 8 a 58 anni) (4, 14, 39, 40, 46), mentre solo alcuni riportano i risultati in base all'età dei pazienti (8, 9, 13, 27, 41, 43).
Tipo di menisco. La maggior parte degli AA riporta un'ampia statistica per il menisco mediale ed una molto minore per quello laterale (Hanks 21 mm/ 2 ml, Perdue 51 mm / 12 ml, VanTrommel 30 mm / 6 ml, Eggli 43 mm / 9 ml, Asahina 67 mm / 19 ml).Inoltre, in alcuni lavori, i risultati delle suture mediali e laterali vengono riportate insieme (7, 8, 10, 46).
Tipo di lesione. Se la maggior parte degli AA. sutura quasi esclusivamente le lesioni verticali (14, 23, 40, 41, 43) ve ne sono altri che suturano anche le lesioni oblique, orizzontali e radiali (7, 8, 11, 13, 16, 33). Riteniamo che con l'aumentare dell'esperienza e con uno strumentario che rende l'intervento più semplice si cerca di suturare anche lesioni tecnicamente più difficili.
Sede della lesione. Mentre la maggior parte degli AA. preferisce suturare prevalentemente le lesioni periferiche in zona R-R o R-B, alcuni suturano anche in zona avascolare (14, 23, 27, 43).
Lesioni associate. Un altro dato che ha fatto sempre discutere è rappresentato dalla concomitante ricostruzione del LCA o meno.
Tutti gli AA. sono d'accordo che la maggior parte delle lesioni suturabili siano concomitanti a rotture del LCA (Henning 92 %, Pellacci 87 %, Cannon 79 %,Pouget 60%, Johnson 50 %, Morgan 49 %).La maggior parte degli AA. (4, 7, 8, 9, 39) ha eseguito suture durante la ricostruzione del LCA, ma altri (11, 15, 43) riportano suture senza aver ricostruito il LCA. Chiaramente questi risultati saranno più difficili da valutare.
Tecnica chirurgica. Essa è variata nel progredire degli anni. Se inizialmente le suture erano aperte, sono poi divenute per la maggior parte artroscopiche con tecniche In-Out (Henning 1983), Out-In (Warren 1985) e All-In (Morgan 1991).Alcuni AA. (9) sono tuttavia del parere che per le lesioni periferiche la migliore tecnica sia tutt'ora quella aperta.Attualmente il perfezionamento degli strumenti permette di eseguire suture All-inside con sistemi di "clip" e di "freccette" di lunghezza variabile (3) che rendono la sutura più semplice.Per quanto riguarda il tipo di sutura, alcuni AA. utilizzano suture riassorbibili: Vicryl 1 (19) , PDS 2-0 (23, 25, 26) mentre altri utilizzano materiale di sutura non riassorbibile: Ethibon 2-0 (38), Mersilene 0 (29). Jakob (18)s utilizza suture non riassorbibili per le lesioni periferiche e suture riassorbibili per le lesioni centrali. Anche i nuovi sistemi di sutura con "clip" o "freccette" esistono in materiale riassorbibile (acido polilattico, PDS) e non riassorbibile (prolene).
Trattamento post-operatorio. Da quanto emerge dalla letteratura esso è piuttosto vario. Alcuni AA. (6, 40) consigliano la riabilitazione funzionale precoce mentre altri eseguono un periodo di immobilizzazione da 3 (4) a 6 (21) settimane. Morgan (29) e Barrett (7) immobilizzano in estensione completa, Scott (38) a 30°, De Haven (11) a 45°.Noi come Aglietti (1) e Barber (6) non immobilizziamo, ma non permettiamo di superare i 90° nel 1° mese. Morgan (29) e Barber (6) concedono il carico immediato, noi e Barrett (7,8) alla 4° settimana; Miller (26) e Aglietti (1) concedono il carico totale alla 6° settimana. Barrett (7) permette la completa attività al 3° mese, Morgan (28,29) al quarto mese, De Haven (11) al 6° mese. Scott (38) concede la corsa dopo 5 mesi, Jakob (18) concede lo sport al 4° mese; noi e Miller (26) al 6° mese. Nei pazienti sottoposti a sutura meniscale con chirurgia del LCA, molti AA. seguono lo stesso protocollo utilizzato nella ricostruzione del LCA (2, 7, 8, 11, 31).
Metodo e scheda di valutazione. I metodi per controllare il risultato della sutura meniscale variano dall'esame clinico e radiografico (7, 8, 19, 27, 33, 41), alla valutazione con RMN (13, 22, 44, 46), all'artrografia (10, 11, 18, 16, 34, 44), alla scintigrafia (1, 2) ed all'artroscopia (4, 9, 10, 17, 23, 42). Cannon (10) consiglia di eseguire l'artrografia per valutare le suture del menisco mediale e l'artroscopia per quelle del menisco laterale. Inoltre nella valutazione clinica vengono utilizzati diversi tipi di schede di valutazioni (Lysholm, Tegner, Stone, IKDC, SF-36).
Follow-up. I risultati delle suture meniscali devono essere valutati a lunga distanza dall'intervento in quanto rotture iterative sono descritte fino a 3 anni dall'intervento (11, 29, 34, 43). Inoltre in vari studi 4, 11, 43) vengono riportati peggioramenti dei risultati con l'aumento del follow-up. In letteratura troviamo controlli da 6 (14) a 154 mesi (30), ma i lavori che hanno utilizzato una seconda artroscopia riportano risultati a circa un anno dall'intervento.

RISULTATI

La percentuale di fallimenti delle suture meniscali oscilla tra lo 0 % (26, 27) per suture isolate o associate a ricostruzione del LCA in persone giovani (con neolegamento stabile) ed il 50 % (37) per suture in ginocchia instabili ove non è stata fatta la ricostruzione del LCA. Nella tabella 1, vengono riportati i risultati della nostra esperienza e quelli della letteratura.

COMPLICANZE

Le più frequenti complicazioni delle suture meniscali artroscopiche riportate nei vari lavori sono l'infezione (8, 41, 43) la neuroaprassia del safeno (26, 37, 41), la paralisi del SPE (10, 20, 26), le tromboflebiti (10, 26), la ridotta escursione articolare (31,36, 37), l'artrofibrosi (41) e l'algodistrofia (36).

Tab. 1 : Risultati della letteratura.

Autore Tecnica N° casi F.U. (mesi) Risultati favorevoli (%) Risultati Cattivi (%) Valutazione
Rosemberg 86 (36) In-out 29 3 82 18 artroscopia
Morgan 86 (28) Out-in 70 18 98 2 clinica-rx
Jakob 88 (18) In-out 54 25 78 22 clinica,artrografia
Miller 88 (26) In-out 79 39 91 9 clin.,artrosc.,artrog.
Ryu 88 (37) artroscopica 29 24 87 13 clinica,artroscopia
DeHaven 89(11) artrotomica 80 54 89 11 clinica-rx
Sommerlath 89 (40) artroscopica 28 84 87,5 12,5 clinica-rx
Pouget 89 (34) In-out 36 36 70 30 clin.,artrosc.,artrog.
Aglietti 90 (1) Out-in 20 18 90 10 clinica
Stone 90 (41) In-out 31 48 88 12 clinica-rx
Hanks 90 (15) 12artrot,11artros 23 56 87 13 clinica-rx
Morgan'91(29) Out-in 74 72 84 16 artroscopia
Buseck 91 (9) In-out 79 12 94 6 artroscopia
Tenuta 94 (42) In-out 54 11 81 19 artroscopia
Valen 94 (43) Out-in 51 18 61 39 clinica-rx
Pellacci 95 (31) Out-in 40 16 88 12 clinica-rx
Horribe 95 (17) Out-in 132 12 90 10 artroscopia
Eggli 95 (13) In-out 52 88 73 27 clinica-rx
DeHaven 96 (11) artrotomica 33 133 79 21 clinica-rx
Perdue 96 (33) In-out 63 27 91 9 clinica-rx
Cannon 96 (10) In-out 117 98 75 25 artroscopia,artrograf.
Escalas 97 (14) T-fix 20 6 90 0 clinica-rx
Soejima 97 (39) In-out 33 10 85 15 artroscopia
Barret 97 (7) In-out,T-Fix 21 17 81 19 clinica-rx
vanTrommel 98 (44) In-out e out-in 36 8 75 25 RMN
Zucco 98 (46) In-out e out-in 66 13-64 91 9 RMN
Asahina 98 (4) In-out 86 12 85 15 artroscopia
Asahina 98 (4) In-out 86 48 54 30 clinica-rx
Barret 98 (7) In-out, T-fix 37 26 87 13 clinica-rx
Mintzer 98 (27) In-out, T-fix 28 60 100 0 clinica-rx
Johnson 99 (19) artroscopia 38 133 76 24 clinica-rx
Muellner 99 (30) artroscopia 23 154 91 9 clinica-rx

DISCUSSIONE

Tutti gli AA. concordano che l'indicazione terapeutica migliore nel trattamento delle lesioni meniscali sia quella di preservare il menisco. Numerosi sono i fattori che possono influenzare il risultato dopo sutura meniscale.
Tecnica Chirurgica. I risultati delle suture meniscali artrotomiche (11, 15, 40) sono sovrapponibili a quelli delle suture artroscopiche (19, 26, 28, 29, 33, 34); tuttavia con la tecnica artroscopica si ha minore sintomatologia dolorosa post-operatoria cosi come minori sono i problemi legati alla guarigione della ferita, ma non è una tecnica scevra da complicazioni neurovascolari. Inoltre la tecnica All-Inside artroscopica, in mani esperte, garantisce la minor morbilità e i minori rischi (29).
LCA. Tutti gli Autori sono concordi sul fatto che la stabilità legamentosa sia un requisito fondamentale ai fini della riuscita nel tempo di una sutura meniscale. I risultati della letteratura sono migliori nelle suture in ginocchia stabili rispetto a quelle instabili (15, 23, 40, 41). De Haven (11) riporta il 4% di rirotture in ginocchia stabili contro il 38% in ginocchia instabili. Hanks (15) riporta il 94% di risultati soddisfacenti in ginocchia stabili contro l'87% in ginocchia instabili. Rosenberg (36) riporta il 96% di guarigioni complete per le suture in ginocchia stabili contro il 33% in ginocchia instabili. Il LCA deve essere ricostruito con plastica intra-articolare. Per Pouget (34) le plastiche esterne sono insufficienti a proteggere la sutura; questo A. ha ottenuto solo 9 guarigioni complete ed 1 incompleta su 21 suture meniscali associate a plastica periferica esterna in lassità del LCA. I risultati migliori si hanno nelle suture eseguite contemporaneamente alla ricostruzione del LCA (8, 10, 16, 28, 29 ,39). Tenuta (42) riporta, ad un follow-up artroscopico di 11 mesi, il 90% di buoni risultati nei casi di contemporanea ricostruzione del LCA contro il 57% nei casi di lesioni isolate in ginocchia stabili. Buseck (9) in 79 casi di sutura in 65 ricostruzioni del LCA riporta 63 casi (80%) di guarigione completa, 11 casi (14%) di guarigione parziale e 5 casi (6%) di insuccessi. La giustificazione di tale risultato risiede, secondo Marzo (25), nell'ematro che si verifica all'interno dell'articolazione e che facilita la guarigione della lesione, mentre secondo Cannon (10) questo fenomeno è legato al fatto che le lesioni isolate sono molto più centrali e si verificano in ginocchia con alterazioni biomeccaniche e degenerative.
Tipo di lesione. Le lesioni verticali offrono i migliori risultati (16, 41), nelle lesioni orizzontali o complesse la percentuale di buoni risultati è più bassa (7, 8, 33). Secondo Cannon (10) la lunghezza della lesione influenza il risultato; questo A. ha riscontrato il 41% di guarigioni nelle lesioni > cm. 4 e l'85% nelle lesioni < cm. 2 , anche Eggli (13) e Asahina (4) hanno riscontrato risultati migliori nelle lesioni di minore lunghezza. Valen (43) ha riscontrato risultati migliori nei pazienti con lesioni confinate al compartimento posteriore rispetto a quelle propagate anteriormente.
Sede. La sede mediale o laterale non influenza il risultato; alcuni AA. riportano risultati migliori dopo sutura del menisco laterale (9, 10, 13), mentre per altri sono migliori quelli dopo sutura mediale (4, 33, 39). Tutti gli AA. sono del parere che le lesioni periferiche vascolarizzate diano i migliori risultati (7, 8, 10, 13, 15, 23, 27, 29, 36, 41). Stone (41) riporta 74% di risultati eccellenti e buoni per le suture in zona 1 ed il 68% in zona 2. Eggli (13) riporta l'87% di guarigioni nelle lesioni inferiori a 3 mm dalla rima periferica ed il 60% in quelli superiori a 3 mm. Buseck (9) riporta percentuali di guarigione del 98% nelle lesioni periferiche e del 79% nelle lesioni centrali, Cannon (10) del 90% e del 50% rispettivamente.
Tipo di sutura. Studi biomeccanici hanno riscontrato che le suture verticali hanno un carico di rottura superiore del 30-60% rispettto alle suture orizzontali (5, 35). La resistenza biomeccanica delle freccette è stata provata in vitro; secondo Albrecht-Olsen (3) il carico di rottura è simile se non superiore a quello di una sutura orizzontale, mentre Dervin (12) ha riscontrato valori inferiori di circa il 50% rispetto alle suture verticali. I punti devono fare un'ansa, alternativamente sulla superficie superiore ed inferiore del menisco, in modo da ottenere l'affrontamento completo dei bordi meniscali ed una buona stabilità primaria della lesione. Eggli (13) ha riscontrato un risultato peggiore nei casi di sutura riassorbibile (46% di fallimento) rispetto a quella non riassorbibile (6%). Henning (16) riporta un miglioramento del risultato dal 59% al 92 % con l'utilizzo del coagulo di fibrina.
Età dei pazienti. Mintzer (27) ha riscontrato il 100% di guarigione in pazienti di età < a 17 aa.; la sede della lesione era R-R in 22 casi, R-B in 6 casi e B-B in 1 paziente di 12 anni. Barrett (8) in pazienti con età > a 40 aa. ha riscontrato l'86.5% di guarigione clinica, ma le lesioni erano tutte periferiche. Eggli (13) ha riscontrato un miglioramento del 21% nei pazienti con età < a 30 aa. rispetto a quelli con età > a 30 aa., ma il risultato non era statisticamente significativo. Henning (16) ha riscontrato un fallimento del 19% nei pazienti di età > a 30 aa. e del 10% in quelli di età < a 30 aa. Cannon (10) ha riscontrato una guarigione nel 69% dei pazienti di età < a 18 aa. e del 76% in quelli di età > a 18 aa.; inoltre nei pazienti di età > a 35 aa. (range 35-57) la guarigione era del 79%, ma nei pazienti con età < a 18 aa., a differenza di quelli di età più avanzata, c'era un alto numero di lesioni meniscali isolate. Altri AA. (9, 33, 41, 43) non hanno riscontrato nessuna influenza dell'età sul risultato.
Età della lesione. Importante ai fini del risultato sembra essere anche l'età della lesione; la prognosi è migliore se la sutura viene eseguita entro le 2 settimane. Stone (41) riporta il 100% di risultati eccellenti e buoni per le suture eseguite entro 2 settimane dal trauma ed il 64% per quelle eseguite dopo 2 settimane. Asahina (4) e Cannon (10) hanno riscontrato un fallimento nel 22% e 28% rispettivamente, delle suture eseguite dopo 8 settimane dal trauma, e nell'11% e 17% di quelle eseguite entro 8 settimane. Secondo Escalas (14) l'etàdella lesione non ha effetto sul risultato, in quanto ha riscontrato il 95% di risultati soddisfacenti in un gruppo di 20 pazienti di cui 15 (75 %) operati a più di 6 mesi dal trauma, anche altri autori (31, 43) non hanno riscontrato differenza di risultato in base all'età della lesione, secondo questi AA. cruentando i bordi lesionali prima della sutura non vi sarebbero differenze nei risultati.
Follow-up. I risultati delle suture devono essere valutati a lungo termine; rotture iterative sono descritte dopo 3 aa (11, 29, 34, 43) dalla sutura. Valen (43) riporta il 39% di rotture ad un follow-up medio di 18 mesi; ma le curve di sopravvivenza indicano che a 5 aa., la percentuale di rirottura è del 50%. Eggli (13) ha riscontrato il 27% di rirotture ad una media di 11.2 mesi, di cui il 64% entro i primi 6 mesi dall'intervento (Fig. 2), l'86% entro i primi 18 mesi, e nessuna rirottura dopo il 44° mese. Asahina (4) riporta l'85% di guarigione ad un follow-up artroscopico di 12 mesi, ed il 54% di guarigione ad un follow-up clinico di 48 mesi. De Haven (11) riporta buoni risultati a 5 aa. del 89% ed a 10 aa. del 79%.
Risultati radiografici. Johnson (19) in un studio su 48 pz. sottoposti a sutura meniscale artroscopica, riporta l'8% di lesioni degenerative ad un follow-up di 133 mesi, mentre Muellner (30) ha riscontrato lesioni degenerative nel 27% dopo sutura meniscale artrotomica ad un follow-up di 154 mesi. Nelle ginocchia sottoposte a ricostruzione del LCA, Lynch (24) ha riscontrato in un studio a lungo termine, la presenza di segni degenerativi di Fairbank nel 12% dei pz. con sutura meniscale artrotomica, mentre Aglietti (2) ad un follow-up di 55 mesi riporta che il 72% dei pz. con suture del menisco mediale artroscopiche, non aveva nessuna alterazione radiografica. Stone (41) riporta il 25% di alterazioni degenerative ad un follow-up di 49 mesi, ma 2 pazienti su 3 con ginocchia instabili avevano alterazioni di Fairbank di grado > 2°. De Haven (11) riporta il 53% di alterazioni degenerative nei casi di fallimento della sutura contro il 15% dei casi di suture guarite ad un follow-up di oltre 10 aa.
Metodo e criteri di valutazione. Nonostante diversi AA. (8, 11, 13, 29) hanno riscontrato che i risultati clinici corrispondono a quelli artroscopici, altri (4, 10, 14, 23, 31, 43) hanno riscontrato che i risultati considerati clinicamente falliti non sempre corrispondono ad una mancata guarigione della sutura. Escalas (14) riporta due casi di fallimento clinico (10%), ma all'artroscopia le suture erano riparate; Asahina (4) a 4 aa., riporta il 46% di cattivi risultati ma solo il 30% di rirotture. Valen (43) ha eseguito un'artroscopia in 22 pazienti sintomatici ed ha riscontrato che in 2 pazienti (9%) la sutura era guarita. Nella nostra casistica abbiamo riscontrato il 2,5% di rirotture nella sede della riparazione, ed il 12% di risultati clinicamente falliti (Fig. 3). Cannon (10) ha riscontrato il 75% di guarigione con la valutazione artroscopica (Fig. 4 - 5), un risultato che sale all'88% dal punto di vista puramente clinico.
Altri AA. riportano casi di rotture in zone meniscali diverse da quelle della riparazione (Horribe nel 16% dei casi, Escalas nel 10%, De Haven nel 7.5%, Van Trommel nel 2.7%). Ma alcuni AA. poi non fanno addirittura questa precisazione che noi invece riteniamo fondamentale. Nella valutazione dei risultati, dopo sutura meniscale, la RMN si è dimostrata inaffidabile; Kent (22) ha riscontrato un'anormalità di segnale per 6 mesi dopo la sutura; Eggli (13) un segnale patologico nel 96% dei pazienti a distanza di oltre 7 anni. Secondo Van Trommel (44) il 44% dei menischi valutati non guariti alla RMN erano asintomatici, ma la RMN aveva maggiore accuratezza rispetto all'artrografia

CONCLUSIONI

Dai nostri risultati e da quelli riportati in letteratura, i fattori che maggiormente influenzano le riparazione meniscali sono:

il tipo e la sede della lesione: riparano meglio le lesioni verticali periferiche.

l'età della lesione : le lesioni recenti riparano meglio.

la lesione del LCA: è fondamentale ricostruire il LCA.

l'età dei pazienti: anche se in percentuale non molto evidente, la giovane età influenza il risultato.

Un discorso da approfondire è quello della preventiva sutura meniscale in ginocchia instabili di pazienti con età scheletrica immatura nei quali l'intervento di ricostruzione del LCA debba essere differito.

I fattori che invece sembrano non influire sul risultato sono :

tipo di menisco: vi sono risultati contrastanti fra i vari AA.

tecnica chirurgica: tutte le tecniche danno in mani affidabili buoni risultati.

trattamento post-operatorio : è quanto mai vario, ma non sembra influire sul risultato.

Metodo di valutazione: nella valutazione dei risultati dobbiamo considerare esclusivamente le rotture nella sede della sutura stessa, confermate con l'artroscopia.

Iconografia

  1. Fig. 1 : lesione longitudinale del menisco mediale suturata con tecnica Out-In
  2. Fig. 2 : rirottura del menisco mediale nella stessa sede della lesione precedente in un caso di fallimento della ricostruzione del L.C.A.
  3. Fig. 3 : caso di sutura del menisco mediale ad 8 mesi dall'intervento. All'artroscopia si notava una lieve ipermobilità di circa mm 2-3. Nonostante il buon risultato artroscopico, il risultato clinico era solo discreto.
  4. Fig. 4 : quadro artroscopico di una sutura del menisco mediale "isolata" a 13 mesi dall'intervento. La cicatrizzazione era perfetta, ma l'aspetto morfologico denunciava piccole zone di rimaneggiamento.
  5. Fig. 5 : quadro artroscopico di un caso di disinserzione del menisco mediale a 15 mesi dall'intervento : ottimo risultato clinico ed artroscopico.

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