Indicazioni, Limiti e Tecnica delle Suture Meniscali Artroscopiche
F. Pellacci - E. Sabetta - M. Lughi

L'importanza dei menischi nella fisiologia articolare e ben conosciuta. La meniscectomia totale comporta l'insorgenza di fenomeni degenerativi articolari a tutti noti. L'avvento dell'artroscopia ha permesso di praticare interventi di meniscectomia parziale selettiva con risultati migliori rispetto alla meniscectomia totale, tuttavia risultati superiori sono riportati dopo sutura meniscale artrotomica od artroscopica. Attualmente le indicazioni più seguite alla sutura meniscale sono le seguenti:

• rotture longitudinali > cm. 1 - 1,5
• entro le zone 1 - 2 secondo la classificazione di Arnoczky - Warren
• ipermobilità meniscale
• non significative lesioni secondarie
• preferibilmente nel ginocchio stabile.

Mentre le controindicazioni sono rappresentate da:

• disturbi della vascolarizzazione periferica
• malattie metaboliche sistemiche che interessano la sintesi del collageno
• disturbi congeniti della sintesi del collageno
• malattie renali
• lesioni nella zona postero-laterale del menisco laterale (avascolare).

Ma non tutte le lesioni meniscali debbono essere suturate, sono state infatti descritte guarigioni spontanee. Secondo Pouget le lesioni meniscali suturabili sono circa il 6% ed in oltre il 60% dei casi sono associate a rottura del L.C.A.
Nella sutura meniscale e necessario seguire alcune avvertenze. L'abrasione dei bordi meniscali utilizzando raspe, come quelle appositamente studiate da Cannon, o lo shaver, eventualmente attraverso vie di accesso postero-mediali o postero laterali accessorie, al fine di incrementare l'apporto vascolare. I punti di sutura non devono essere larghi per non strozzare la sinoviale e di conseguenza limitare l'apporto vascolare del menisco. Altre tecniche proposte per accelerare e facilitare il processo di cicatrizzazione meniscale consistono nel ribaltare lembi sinoviali all'interno della lesione prima della sutura, nell'interporre un coagulo di fibrina, eventualmente associandolo ad un lembo di fascia lata nelle lesioni meniscali complesse.

Per la sutura si possono utilizzare fili riassorbibili o non-riassorbibili. I più utilizzati sono: Mersilene 0, Ethibond 2-0, PDS 2-0, Vicryl 1. Secondo Miller non ci sono sostanziali differenze nel tipo di sutura. In un interessante studio, Barber e Gurwitz hanno confrontato diversi materiali di sutura ed hanno dimostrato che fra le suture riassorbibili solo il PDS, a contatto con il liquido sinoviale, mantiene adeguata resistenza tensile a 6 settimane. La cartilagine meniscale richiede per la guarigione un periodo di tempo più lungo degli altri tessuti; tuttavia non si conosce con esattezza in quanto tempo avvenga la guarigione completa. Arnoczky e Warren hanno dimostrato che la cicatrizzazione si completa tra le 8 e le 12 settimane con un tessuto fibrocartilagineo disorganizzato che meccanicamente e meno valido della struttura originale. Alla luce di questi dati parrebbe giustificato utilizzare suture non riassorbibili, come il Mersilene, o a lento riassorbimento come il PDS.

La sutura puo essere effettuata con punti orizzontali o verticali. Questi ultimi sono meccanicamente più validi. I punti di sutura devono essere equamente distribuiti sopra e sotto il menisco in maniera che i bordi lesionali siano perfettamente affrontati e a contatto. Secondo Lindelfeld e preferibile far affiorare i punti di sutura sulla superficie tibiale, poiche non vi e movimento tra menisco e piatto tibiale. Il condilo femorale invece, muovendosi continuamente sul menisco, potrebbe riportare abrasioni. Secondo Pouget i punti possono affiorare indifferentemente sulle due superfici del menisco esterno in quanto entrambe sono concave; nel menisco interno invece soltanto la superficie femorale e concava, pertanto e preferibile che i punti affiorino su di essa.

La tecnica inside-out messa a punto da Henning e utilizzata da molti Autori, consente di piazzare i punti di sutura sotto diretto controllo artroscopico. Si utilizzano aghi retti o con diverso raggio di curvatura, singoli o a doppia cannula. Questa tecnica puo risultare pericolosa per le strutture nobili viciniori, in quanto non e possibile controllare perfettamente il punto di uscita dell'ago. Per evitare tali complicazioni, e consigliabile praticare una piccola incisione cutanea nel punto di uscita dell'ago, divaricando i tessuti sottostanti fino alla capsula e seguire alcuni accorgimenti tecnici ricordando che le strutture a rischio sono: nel versante mediale il nervo e la vena safena, in quello laterale il nervo peroneo comune, postero-lateralmente l'arteria poplitea. Alcuni Autori utilizzano un distrattore femorale per aumentare lo spazio articolare; ciò migliora la visione endoarticolare, agevola la sutura meniscale e riduce il rischio di danneggiare la cartilagine.

La tecnica outside-in e stata proposta da Warren ed e meno utilizzata della precedente.
Per la sutura del menisco mediale il ginocchio e flesso di 10-15°. Una piccola incisione cutanea di 10 mm. viene praticata postero-medialmente in corrispondenza della lesione. Come repere per l'incisione si puo utilizzare il palpamenisco che, introdotto in articolazione, viene spinto contro la capsula in corrispondenza della lesione meniscale o, per transilluminazione, il fascio luminoso dell'artroscopio opportunamente indirizzato. Attraverso l'incisione cutanea si raggiunge per via smussa la capsula. Si prende quindi un apposito ago cannulato (si puo utilizzare anche un semplice ago da spinale di misura 18) e lo si infigge nella capsula in modo che, sotto controllo artroscopico, penetri in articolazione in corrispondenza dell'estremità posteriore della lesione e attraversi poi il lembo meniscale nel punto desiderato. Un filo di sutura viene introdotto nell'estremità extra-articolare dell' ago e fatto scorrere fino ad emergere all'interno dell'articolazione. Un secondo ago viene introdotto anteriormente al primo con la stessa tecnica, in modo che attraversi la lesione a 6-7 mm. da questo. Al suo interno viene introdotto un particolare mandrino che presenta all'estremità un'ansa metallica. Con una pinza introdotta per via AM si attraversa l'ansa metallica e si afferra l'estremità del filo emergente dal primo ago. Il filo viene fatto passare attraverso l'ansa metallica che viene ritirata all'esterno dell'articolazione portando con se il filo stesso. I due capi del filo, entrambi extracapsulari, vengono quindi messi in tensione e annodati. L'operazione viene ripetuta più volte fino a completare la sutura.

Con la tecnica all-in vengono annullati i rischi di lesioni neurovascolari in quanto la sutura e completamente intracapsulare. Si utilizza uno strumentario apposito composto da aghi curvi che attraversano la lesione meniscale senza superare la capsula e da strumenti che consentono l'annodamento dei fili all'interno dell'articolazione. Tale tecnica e indicata per le lesioni meniscali più centrali (zona 2).

Trattamento postoperatorio

Il trattamento postoperatorio delle suture meniscali, da quanto emerge dalla letteratura al riguardo, e piuttosto vario. Alcuni AA. immobilizzano il ginocchio a 10-15° di flessione per 4-6 settimane. Vengono evitati esercizi contrastati oltre i 90° per 3 mesi. Ripresa completa a 6 mesi.
Scott immobilizza il ginocchio a 30° di flessione, proscrive il carico per due mesi per annullare le forze di taglio che agiscono sul menisco. Dopo il terzo mese e concesso l'uso della cyclette; la corsa dopo 5-6 mesi; la ripresa dello sport dopo 9-12 mesi.

DeHaven immobilizzazione a 45° per 2 settimane, quindi mobilizzazione da 30 a 70° per altre 2 sett. Poi mobilizzazione completa. Carico completo a 6 mesi. Miller immobilizza il ginocchio per 7-10 giorni, poi mobilizzazione per 30-60°, quindi supera i 90° dopo le 6 settimane. Rimozione ginocchiello dopo 8 settimane. Carico parziale a 4 settimane, carico totale a 6 settimane, potenziamento muscolare a 8 settimane, abbandono bastoni a 9 settimane, accovacciamento dopo 4 mesi, corsa dopo 5 mesi, sport dopo 6 mesi.

Jakob valva gessata a 30° per 5-6 sett. con carico parziale. Carico totale a 9-10 sett. Sport a 4 mesi.
Morgan immobilizza per 4 settimane in estensione completa perche in questa posizione si ha il miglior affrontamento dei bordi lesionali e concede il carico immediato. Alla rimozione del gesso FKT e dal 4° mese ogni attività.

Nel caso la sutura sia associata alla ricostruzione del L.C.A. DeHaven segue lo tesso protocollo riabilitativo previsto per quest'ultimo intervento.

Allo stesso modo si comporta Aglietti in caso di lesione del corno posteriore ben stabilizzata associata a ricostruzione del L.C.A.: flessione da 0° a 80° per 3 settimane, fino a 130° entro la fine del 2° mese. Carico parziale per 6 settimane con ginocchio in estensione. In caso di lesioni instabili, quali manici di secchio, il protocollo riabilitativo e più prudente: flessione tra 20° e 70° per 1 mese senza carico, corsa in linea retta a 4-5 mesi, torsioni e salto a 7-8 mesi. Sommerlath in una revisione a 7 anni di suture artrotomiche conclude consigliando la precoce riabilitazione funzionale per non avere deficit di flesso-estensione. D'altro canto Keene consiglia l'immobilizzazione per 6 settimane poiche su 22 suture artoscopiche controllate artroscopicamente fra 6 e 12 mesi dopo la sutura ha osservato un solo caso di mancata guarigione in un paziente che non era stato immobilizzato. Tale paziente fu nuovamente operato di sutura meniscale e quindi immobilizzato per 6 settimane ottenendo in tal modo la guarigione.

Il nostro protocollo riabilitativo e simile a quello di Aglietti in caso di lesione del corno posteriore ben stabilizzata associata a ricostruzione del L.C.A.: flessione da 0° a 90° per 4 settimane, fino a 130° entro la fine del 2° mese. Carico parziale per 5 settimane con ginocchio in estensione. In caso di lesioni instabili, quali manici di secchia, il protocollo riabilitativo e più prudente: flessione tra 10° e 80° per 1 mese senza carico e poi carico parziale per altri 30 giorni. Ripresa della completa motilita nei primi 3 mesi. Non abbiamo utilizzato tutori ortopedici se non in casi particolari. Consigliamo di riprendere la corsa in linea retta non prima di 3 mesi e lo sport non prima di 6 mesi.

Risultati e complicazioni

I risultati delle suture meniscali riportati in letteratura non sono omogenei per tipo di lesione, lesioni associate, tecnica chirurgica, trattamento post-op, valutazione a distanza. La percentuale di fallimenti oscilla tra lo 0% per suture isolate o associate a ricostruzione del LCA (con neolegamento stabile) ed il 50% per suture senza ricostruzione del LCA.
I risultati delle suture meniscali artrotomiche sono sovrapponibili a quelli delle suture artroscopiche. I fallimenti (rirotture) avvengono più frequentemente nelle ginocchia instabili. La loro incidenza e del 13% secondo Ryu.

Discussione

L'importanza dei menischi nel ginocchio e nota a tutti e non richiede conferme. Altrettanto noto e il fatto che la sutura meniscale, quando possibile, sia preferibile ad una meniscectomia, seppure parziale. Alcuni Autori hanno dimostrato che non vi e nessuna differenza di risposta alle sollecitazioni meccaniche tra menisco sano e suturato. I buoni risultati delle suture meniscali persistono nel tempo; ciò e confermato dalla bassa percentuale di fenomeni degenerativi articolari, come sostenuto da Stone che riporta nel 75% dei casi l'assenza di segni di Fairbank a distanza di quattro anni dalla sutura del menisco. In termini di risultati, non ci sono differenze tra suture artrotomiche ed artroscopiche; tuttavia la sintomatologia dolorosa post-operatoria e minore nelle suture artroscopiche così come minori sono i problemi legati alla guarigione della ferita. Ciò si traduce, per il paziente, nella possibilita di una ripresa più precoce e più rapida, con meno disturbi. La tecnica artroscopica, che noi preferiamo, consente una definizione diagnostica più accurata della lesione e la possibilita di riparare anche quelle lesioni centrali non suturabili attraverso artrotomia. Puo essere associata alla ricostruzione endoscopica del legamento crociato anteriore senza necessita di praticare una artrotomia. Infine e sicuramente più vantaggiosa dal punto di vista estetico. Se da un lato offre indubbi vantaggi, non e scevra da complicazioni neuro-vascolari, che tuttavia sono facilmente evitabili con alcuni accorgimenti tecnici. Nelle suture del corno posteriore e necessario praticare una piccola incisione cutanea e raggiungere la capsula per via smussa per prevenire tali complicazioni. Nel versante laterale e preferibile identificare e proteggere il nervo peroneale.

Il periodo più delicato per un menisco suturato e compreso nelle prime settimane dopo l'intervento e durante le prime fasi della riabilitazione, prima che sia stata raggiunta la guarigione completa. Per quanto riguarda i fattori prognostici, i più importanti sono la sede della lesione meniscale, il tipo di lesione e la stabilità legamentosa. I risultati migliori si hanno nelle suture delle lesioni in zona 1 ed in zona 2. Stone riporta il 74 % di risultati eccellenti e buoni per le suture in zona 1, il 68 % in zona 2 (non sono state eseguite dall'Autore suture in zona 3). Le lesioni verticali offrono i migliori risultati.

Tutti gli Autori sono concordi sul fatto che la stabilita legamentosa, in particolare del legamento crociato anteriore, sia un requisito fondamentale ai fini della riuscita nel tempo di una sutura meniscale. Rosenberg riporta il 96% di guarigioni complete per le suture in ginocchia stabili contro il 33% in ginocchia instabili. Il crociato deve essere ricostruito con plastica intra-articolare. Le plastiche esterne sono insufficienti a proteggere la sutura secondo Pouget, che su 21 suture meniscali associate a plastica periferica esterna in lassita del LCA ha ottenuto solo 9 guarigioni complete ed 1 incompleta. Sommerlath sostiene che la sutura meniscale ha buon esito anche in ginocchia instabili; riporta solo l'11% di rirotture. In tutti i casi operati era stato ricostruito contemporaneamente il LCA, ma tutti avevano una certa instabilita residua (consiglia comunque di ricostruire il LCA). Anche DeHaven non esclude la possibilita di suture meniscali in ginocchia instabili (riporta il 62% di buoni risultati), ma le riserva a pazienti non più giovani e meno attivi. Miller ricostruisce sempre il crociato; egli raccomanda addirittura di associare una plastica extra-articolare per ottenere la massima stabilita del ginocchio in modo da proteggere la sutura meniscale.

Importante ai fini del risultato di una sutura meniscale sembra essere anche l'età della lesione; la prognosi e migliore se la sutura viene eseguita entro le 2 settimane. Stone riporta il 100% di risultati eccellenti e buoni per le suture eseguite entro le due settimane dal trauma e solo il 64% per quelle eseguite dopo le due settimane. Non tutti sono daccordo su ciò, secondo alcuni infatti cruentando i bordi lesionali prima della sutura non vi sarebbero differenze nei risultati.

Anche il tipo di sutura e importante ai fini del risultato; i punti devono fare un'ansa, alternativamente sulla superficie superiore ed inferiore del menisco, in modo da ottenere l'affrontamento completo dei bordi meniscali ed una buona stabilita primaria della lesione.

Nessuna importanza infine riveste il sesso quale fattore prognostico così come l'età del paziente, anche se le indicazioni sono ristrette per gli anziani.

I risultati delle suture meniscali devono essere valutati a lunga distanza dall'intervento in quanto rotture iterative sono descritte fino a 3 anni dall'intervento. A proposito delle rirotture meniscali dopo sutura e bene precisare che in letteratura vengono riportate percentuali di rirotture che spesso comprendono sia le rotture nella sede della sutura che quelle in altri punti del menisco. Alcuni Autori poi non fanno addirittura questa precisazione che noi invece riteniamo fondamentale. Se infatti vogliamo valutare nel tempo i risultati di una sutura meniscale, dobbiamo considerare esclusivamente le rotture nella sede della sutura stessa. Ciò e particolarmente valido in caso di suture senza ricostruzione concomitante del LCA o quando, seppur ricostruito, presenti una certa lassita. È evidente che in tali casi la percentuale di rotture meniscali sia maggiore, ma non e detto che essa avvenga nella sede della pregressa sutura.