Suture meniscali: casistica e revisione della letteratura
F. Pellacci1, E. Sabetta2, G. Galli3

(1) 2° Divisione di Ortopedia e Traumatologia, Ist. Rizzoli, Bologna;
(2) 1° Divisione di Ortopedia e Traumatologia, Ospedale S. Leonardo, Salerno;
(3) 3° Divisione di Ortopedia e Traumatologia, Ist. Rizzoli, Bologna.

L'importanza dei menischi nella fisiologia articolare del ginocchio è ben conosciuta. Il loro ruolo nella trasmissione del carico, nell'assorbimento degli urti, nella congruenza, lubrificazione e stabilità articolare, nel trofismo cartilagineo e nella propriocettività del ginocchio è ampiamente documentato12,13,30,44,47,64,78. Altrettanto conosciute sono le conseguenze cliniche, meccaniche ed anatomo-patologiche delle lesioni meniscali11,51,68,73,76,78. La meniscectomia totale comporta l'insorgenza di fenomeni degenerativi articolari a tutti noti29,40,50,76. L'avvento dell'artroscopia ha permesso di praticare interventi di meniscectomia parziale selettiva con risultati migliori rispetto alla meniscectomia totale18,53,76; tuttavia risultati superiori sono riportati dopo sutura meniscale artrotomica7,13,15,22,24,25,80 o artroscopica1,8,7,14,32,34,35,38,50,54,56,57,60,63,72,73,75. Gli studi sulla vascolarizzazione meniscale hanno dimostrato che essa si riduce progressivamente con l'età e che oltre i 40 anni, solo i corni anteriore e posteriore ed il 10-25% periferico del menisco sono ben vascolarizzati4,5,17,19,20,58,62,65,80. Arnoczky e Warren4 hanno dimostrato che il menisco esterno, nella zona immediatamente adiacente il tendine popliteo è praticamente avascolare. Gli stessi Autori hanno suddiviso il menisco in tre zone, dalla periferia verso il centro, in base alla vascolarizzazione. La zona "rosso-rosso", o zona 1, si estende per 3 mm dalla giunzione menisco sinoviale ed è quella meglio vascolarizzata; la zona "rosso-bianco", o zona 2, è compresa tra i 3 e 5 mm; la zona "bianco-bianco", o zona 3, che comprende la porzione più centrale del menisco, oltre i 5 mm ed è avascolare. Il processo di riparazione delle lesioni meniscali è favorito dall'apporto vascolare della membrana sinoviale e può essere stimolato creando canali vascolari nei bordi del menisco5,13,33,44,56,63,73,77. Alcuni Autori38,54,59,60 consigliano, prima della sutura, l'abrasione dei bordi meniscali e della sinoviale peri-lesionale utilizzando raspe, come quelle appositamente studiate da Cannon, o lo shaver, eventualmente attraverso vie di accesso postero-mediali o postero laterali accessorie, al fine di incrementare l'apporto vascolare60. Altri Autori26,43,80 hanno dimostrato che la cruentazione perimeniscale rallenta la cicatrizzazione del menisco e quindi raccomandano il massimo rispetto della membrana sinoviale. I punti di sutura non devono essere larghi per non strozzare la sinoviale e di conseguenza limitare l'apporto vascolare del menisco. Keene42 non cruenta i bordi meniscali nelle lesioni croniche ma, dopo aver praticato la sutura, perfora più volte il menisco con lo stesso ago utilizzato per la sutura al fine di creare canali vascolari. Altre tecniche proposte per accelerare e facilitare il processo di cicatrizzazione meniscale consistono nel ribaltare lembi sinoviali all'interno della lesione prima della sutura31,77, nell'interporre un coagulo di fibrina6,36, eventualmente associandolo ad un lembo di fascia lata nelle lesioni meniscali complesse37. Non tutte le lesioni meniscali devono essere suturate; sono infatti descritte guarigioni spontanee22,44,46,67,71,80. Le lesioni periferiche stabili, di lunghezza inferiore ai 15mm., guariscono spontaneamente nel 75% dei casi o rimangono invariate nel 25%49. Secondo Pouget59 le lesioni meniscali suturabili sono circa il 6% e in oltre il 60% dei casi sono associate a rottura dell LCA72. Le indicazioni e le controindicazioni alla sutura meniscale sono riportate nelle tabelle I e II24,60,80:

TABELLA I - Indicazioni alla sutura meniscale

rotture longitudinali (verticali) >1-1,5cm
entro le zone 1 e 2 secondo la classificazione di Arnoczky e Warren4
ipermobilità meniscale
non significative lesioni secondarie
preferibilmente ginocchio stabile (spec. nei giovani)

TABELLA II - Controindicazioni alla sutura meniscale

disturbi della vascolarizzazione periferica
malattie metaboliche sistemiche che interessano la sintesi del collageno
disturbi congeniti della sintesi del collageno
malattie renali
lesioni nella zona postero-laterale del menisco laterale (avascolare)

La sutura meniscale può essere eseguita per via artrotomica, per via artroscopica o per combinazione delle due. In epoca pre-artroscopica le possibilità di sutura del menisco erano condizionate, per ragioni tecniche, dalla sede della lesione. Venivano in genere suturate le lesioni periferiche, ad uno-due mm dalla giunzione menisco-sinoviale e posteriori al legamento collaterale. Con la tecnica artroscopica è possibile suturare lesioni più centrali e più estese, allargando così le indicazioni a tale intervento. La sutura meniscale artrotomica fu descritta per la prima volta da Annandale nel 18853; in seguito altri Autori l'hanno praticata con successo15,22,32,80. DeHaven24 preferisce tuttora la tecnica artrotomica in quanto espone direttamente la lesione, ne consente la meticolosa cruentazione, permette una sutura più sicura, accurata ed anatomica del menisco. Egli limita la sutura artroscopica alle rotture a 3mm o più dalla periferia meniscale in quanto estremamente difficili da suturare attraverso un accesso artrotomico. La sutura meniscale artroscopica presenta vantaggi e svantaggi rispetto a quella artrotomica. I vantaggi consistono nella precisa visualizzazione che permette una diagnosi più accurata; nel migliore accesso alla lesione con minor trauma per i tessuti molli; nella minor durata dell'intervento7,15,16,21,22,23, 32,34,63,72,74,79. Gli svantaggi sono dovuti al maggior numero di complicazioni, soprattutto se si utilizza la tecnica inside-out41,54,63,73, in quanto le strutture neurovascolari che decorrono esternamente alla capsula articolare, non essendo direttamente visualizzate e quindi protette, possono essere lese dall'ago, o rimanere intrappolate nella sutura22,56. Tuttavia la conoscenza dell'anatomia regionale ed una tecnica accurata, possono ridurre questi potenziali problemi10,72,73,74. Per la sutura si possono utilizzare fili riassorbibili o non-riassorbibili. I più utilizzati sono: Mersilene 073, Ethibond 2-063, PDS 2-027,60,61, Vicryl 154. Secondo Miller54 non ci sono sostanziali differenze nel tipo di sutura. Jakob38 utilizza suture 0 o 00 non riassorbibili per la periferia e riassorbibili per le lesioni centrali in quanto ritiene che le suture riassorbibili cedano troppo presto. In un interessante studio, Barber e Gurwitz9 hanno confrontato diversi materiali di sutura: Polyglactin-910 (Vicryl), acido polyglycolico (Dexon), polydioxanone (PDS), green braided polyester (Mersilene) ed hanno dimostrato che fra le suture riassorbibili solo il PDS, a contatto con il liquido sinoviale, mantiene adeguata resistenza tensile a 6 settimane. La cartilagine meniscale richiede per la guarigione un periodo di tempo più lungo degli altri tessuti; tuttavia non si conosce con esattezza in quanto tempo avvenga la guarigione completa. Arnoczky e Warren5 hanno dimostrato che la cicatrizzazione si completa tra le 8 e le 12 settimane con un tessuto fibrocartilagineo disorganizzato che meccanicamente è meno valido della struttura originale. Alla luce di questi dati parrebbe giustificato utilizzare suture non riassorbibili, come il Mersilene73, o a lento riassorbimento. La sutura può essere effettuata con punti orizzontali60,38,59 o verticali73. Questi ultimi sono meccanicamente più validi73,48,45(fig.). I punti di sutura devono essere equamente distribuiti sopra e sotto il menisco in maniera che i bordi lesionali siano perfettamente affrontati e a contatto38. Secondo Lindelfeld48 è preferibile far affiorare i punti di sutura sulla superficie tibiale, poichè non vi è movimento tra menisco e piatto tibiale. Il condilo femorale invece, muovendosi continuamente sul menisco, potrebbe riportare abrasioni. Secondo Pouget59 i punti possono affiorare indifferentemente sulle due superfici del menisco esterno in quanto entrambe sono concave; nel menisco interno invece soltanto la superficie femorale è concava, pertanto è preferibile che i punti affiorino su di essa.

La tecnica inside-out messa a punto da Henning35 e utilizzata da molti Autori38,54,59,60,63,72,73,74, consente di piazzare i punti di sutura sotto diretto controllo artroscopico. Si utilizzano aghi retti o con diverso raggio di curvatura, singoli o a doppia cannula. Questa tecnica può risultare pericolosa per le strutture nobili viciniori, in quanto non è possibile controllare perfettamente il punto di uscita dell'ago41. Per evitare tali complicazioni, è consigliabile praticare una piccola incisione cutanea nel punto di uscita dell'ago, divaricando i tessuti sottostanti fino alla capsula63 e seguire alcuni accorgimenti tecnici ricordando che le strutture a rischio sono: nel versante mediale il nervo e la vena safena41,54,56,63,73; in quello laterale il nervo peroneo comune41,54,66; postero-lateralmente l'arteria poplitea63. Per la sutura del menisco mediale, l'artroscopio viene inserito per via AL, mentre per via AM vengono introdotte le raspe o gli strumenti utilizzati per cruentare la lesione. Se si intende iniziare la sutura dall'estremità posteriore della lesione, l'ago viene introdotto per via AM. Mano a mano che la sutura procede in senso postero-anteriore, è conveniente invertire le vie di accesso introducendo l'ago per via AL. Pouget59 consiglia di dare i punti più posteriori con tecnica outside-in per essere più sicuri. L'ago attraversa il menisco con o senza il filo di sutura. Nel primo caso un capo del filo viene trattenuto all'esterno dell'articolazione una volta che l'ago ha superato la capsula. L'ago viene quindi ritirato in articolazione per fargli nuovamente attraversare il menisco a distanza di 6-8 mm. dal primo foro. Il secondo capo del filo viene a sua volta trattenuto all'esterno e messo in tensione assieme al primo per fare il nodo. Nel secondo caso, l'ago attraversa la lesione senza sutura; il filo viene montato quando l'ago supera la capsula, quindi portato all'interno dell'articolazione. Si procede quindi come nel caso precedente. Idealmente i punti andrebbero posti perpendicolarmente rispetto all'orientamento della lesione meniscale; ciò non sempre è possibile, soprattutto per le lesioni posteriori, poichè elevatissimo sarebbe il rischio di complicazioni neuro-vascolari. Bisogna aver cura che l'ago fuoriesca al davanti dei muscoli della zampa d'oca. Si pratica un'incisione postero-mediale e per via smussa si raggiunge la capsula caricando posteriormente i muscoli della zampa d'oca. Mentre la punta dell'ago attraversa il menisco e la capsula, il ginocchio viene tenuto a 0-15° di flessione poichè in questa posizione si ottiene il miglior affrontamento dei margini della lesione; quindi viene flesso di 30-40° per evitare che i rami del nervo safeno, caricati posteriormente con i muscoli della zampa d'oca, vengano stirati. Durante l'intervento il ginocchio viene mantenuto in modico valgismo. La sutura del menisco laterale è più facile di quella del menisco mediale, in quanto la posizione a quattro consente l'ottima visione di tutto il menisco. La sutura non deve estendersi posteriormente oltre il tendine del muscolo popliteo, per non ledere il fascio vascolo-nervoso popliteo che decorre leggermente spostato all'esterno rispetto alla linea mediana posteriore. L'ago deve fuoriuscire al davanti del tendine del bicipite, in modo che anche lo SPE rimanga posteriore alla punta dell'ago e quindi non venga leso. Si pratica una incisione postero-laterale, si individua l'interstizio fra banda ileo-tibiale e bicipite, si caricano posteriormente quest'ultimo ed il nervo peroneo comune che si trova ad esso medialmente e si raggiunge la capsula. Durante la sutura, il ginocchio viene mantenuto in flessione di 45-60° ed in modico varismo. Dopo aver sistemato i punti di sutura, questi vengono messi in tensione e si controlla artroscopicamente la buona riduzione della lesione, quindi vengono annodati. Alcuni Autori38,63 utilizzano un distrattore femorale per aumentare lo spazio articolare; ciò migliora la visione endoarticolare, agevola la sutura meniscale e riduce il rischio di danneggiare la cartilagine. La tecnica outside-in è stata proposta da Warren79 ed è meno utilizzata della precedente1,56. Per la sutura del menisco mediale il ginocchio è flesso di 10-15°. Una piccola incisione cutanea di 10 mm. viene praticata postero-medialmente in corrispondenza della lesione. Come repere per l'incisione si può utilizzare il palpamenisco che, introdotto in articolazione, viene spinto contro la capsula in corrispondenza della lesione meniscale o, per transilluminazione, il fascio luminoso dell'artroscopio opportunamente indirizzato. Attraverso l'incisione cutanea si raggiunge per via smussa la capsula. Si prende quindi un apposito ago cannulato (si può utilizzare anche un semplice ago da spinale di misura18) e lo si infigge nella capsula in modo che, sotto controllo artroscopico, penetri in articolazione in corrispondenza dell'estremità posteriore della lesione e attraversi poi il lembo meniscale nel punto desiderato. Un filo di sutura viene introdotto nell'estremità extra-articolare dell' ago e fatto scorrere fino ad emergere all'interno dell'articolazione. Un secondo ago viene introdotto anteriormente al primo con la stessa tecnica, in modo che attraversi la lesione a 6-7 mm. da questo. Al suo interno viene introdotto un particolare mandrino che presenta all'estremità un'ansa metallica. Con una pinza introdotta per via AM si attraversa l'ansa metallica e si afferra l'estremità del filo emergente dal primo ago. Il filo viene fatto passare attraverso l'ansa metallica che viene ritirata all'esterno dell'articolazione portando con sè il filo stesso. I due capi del filo, entrambi extracapsulari, vengono quindi messi in tensione e annodati. L'operazione viene ripetuta più volte fino a completare la sutura. Per la sutura del menisco laterale la tecnica è identica, ma il ginocchio è flesso a 90° e in posizione a quattro. Si pratica un'incisione postero-laterale e si raggiunge la capsula come descritto per la tecnica inside-out. Secondo Pouget59,che normalmente utilizza la tecnica inside-out, quella outside-in è preferibile per suturare il segmento posteriore del menisco interno o le disinserzioni anteriori di quello esterno. Con la tecnica all-in55 vengono annullati i rischi di lesioni neurovascolari in quanto la sutura è completamente intracapsulare. Si utilizza uno strumentario apposito composto da aghi curvi che attraversano la lesione meniscale senza superare la capsula e da strumenti che consentono l'annodamento dei fili all'interno dell'articolazione. Tale tecnica è indicata per le lesioni meniscali più centrali (zona 2). Recentemente Esser27 ha proposto un'ago appositamente studiato mediante il quale è possibile praticare la sutura del menisco con entrambe le tecniche inside-out e outside-in in funzione di ogni singolo caso.

Materiale e metodo

Dal 1986 al 1993 abbiamo eseguito 40 suture artroscopiche meniscali in 39 pazienti di cui 6 isolate e 34 in associazione ad interventi di ricostruzione del L.C.A. In un caso abbiamo eseguito la sutura di entrambi i menischi; in totale abbiamo eseguito 39 suture del menisco mediale ed una del menisco laterale. Le lesioni erano acute in 14 casi e croniche in 25 casi. La tecnica da noi utilizzata è stata quella OUT - IN in 39 casi ed IN - OUT in un caso. Il tipo di materiale impiegato per la sutura è stato prevalentemente il PDS seguito dal Vycril. I pazienti erano 26 maschi e 13 donne; l'età variava dai 15 anni ai 51 anni ( età media 23,3 ). Riguardo al tipo di sport : 23 praticavano il calcio, 4 lo sci e 12 sport vari. Il livello di competizione era molto alto in 9 casi ed amatoriale in 30 casi. Nelle lesioni " isolate " abbiamo riscontrato:
3 casi di lesione longitudinale posteriore in zona 2;
3 casi di lesione a manico di secchia in zona 1-2.
Nelle lesioni associate a ricostruzione del L.C.A. abbiamo riscontrato:
25 casi di lesione longitudinale posteriore in zona 2;
4 casi di lesione longitudinale posteriore in zona 1;
3 lesione a manico di secchia in zona 2;
1 lesione longitudinale posteriore associata a flap.
Inoltre in 10 casi era presente una lesione del menisco laterale : in 8 casi abbiamo eseguito una meniscectomia ed in due casi, giudicando la lesione stabile, abbiamo attuato un trattamento conservativo. Abbiamo ricontrollato periodicamente tutti i pazienti operati ( follow up da ..........a ............ medio.........) ed abbiamo avuto un solo caso di recidiva in un paziente che era stato operato anche di ricostruzione del L.C.A. e che aveva riportato un nuovo trauma distorsivo. In questo caso al successivo intervento abbiamo riscontrato il fallimento del trapianto pro L.C.A. e non abbiamo notato alcun cenno di guarigione della lesione a manico di secchia.

Trattamento postoperatorio

Il trattamento postoperatorio delle suture meniscali, da quanto emerge dalla letteratura al riguardo, è piuttosto vario. Alcuni Autori immobilizzano il ginocchio a 10-15° di flessione per 4-6 settimane10,15,22,32,38,42,59,60,61,70. Vengono evitati esercizi contrastati oltre i 90° per 3 mesi. Ripresa completa a 6 mesi60. Scott63 immobilizza il ginocchio a 30° di flessione, proscrive il carico per due mesi per annullare le forze di taglio che agiscono sul menisco. Dopo il terzo mese è concesso l'uso della cyclette; la corsa dopo 5-6 mesi; la ripresa dello sport dopo 9-12 mesi. DeHaven24 immobilizzazione a 45° per 2 settimane, quindi mobilizzazione da 30 a 70° per altre 2 sett. Poi mobilizzazione completa. Carico completo a 6 mesi. Miller54 immobilizza il ginocchio per 7-10 giorni, poi mobilizzazione per 30-60°, quindi supera i 90° dopo le 6 settimane. Rimozione ginocchiello dopo 8 settimane. Carico parziale a 4 settimane, carico totale a 6 settimane, potenziamento muscolare a 8 settimane, abbandono bastoni a 9 settimane, accovacciamento dopo 4 mesi, corsa dopo 5 mesi, sport dopo 6 mesi
Jakob38 valva gessata a 30° per 5-6 sett. con carico parziale. Carico totale a 9-10 sett. Sport a 4 mesi
Morgan56 immobilizza per 4 settimane in estensione completa perchè in questa posizione si ha il miglior affrontamento dei bordi lesionali e concede il carico immediato. Alla rimozione del gesso FKT e dal 4° mese ogni attività.
Nel caso la sutura sia associata alla ricostruzione del L.C.A. DeHaven25 segue lo stesso protocollo riabilitativo previsto per quest'ultimo intervento. Allo stesso modo si comporta Aglietti2 in caso di lesione del corno posteriore ben stabilizzata associata a ricostruzione del L.C.A.: flessione da 0° a 80° per 3 settimane, fino a 130° entro la fine del 2° mese. Carico parziale per 6 settimane con ginocchio in estensione. In caso di lesioni instabili, quali manici di secchio, il protocollo riabilitativo è più prudente: flessione tra 20° e 70° per 1 mese senza carico, corsa in linea retta a 4-5 mesi, torsioni e salto a 7-8 mesi. Sommerlath70 in una revisione a 7 anni di suture artrotomiche conclude consigliando la precoce riabilitazione funzionale per non avere deficit di flesso-estensione. D'altro canto Keene42 consiglia l'immobilizzazione per 6 settimane poichè su 22 suture artoscopiche controllate artroscopicamente fra 6 e 12 mesi dopo la sutura ha osservato un solo caso di mancata guarigione in un paziente che non era stato immobilizzato. Tale paziente fu nuovamente operato di sutura meniscale e quindi immobilizzato per 6 settimane ottenendo in tal modo la guarigione. Il nostro protocollo riabilitativo è simile a quello di Aglietti2 in caso di lesione del corno posteriore ben stabilizzata associata a ricostruzione del L.C.A.: flessione da 0° a 90° per 4 settimane, fino a 130° entro la fine del 2° mese. Carico parziale per 5 settimane con ginocchio in estensione. In caso di lesioni instabili, quali manici di secchia, il protocollo riabilitativo è più prudente: flessione tra 10° e 80° per 1 mese senza carico e poi carico parziale per altri 30 giorni. Ripresa della completà motilità nei primi 3 mesi. Non abbiamo utilizzato tutori ortopedici se non in casi particolari. Comsigliamo di riprendere la corsa in linea retta non prima di 3 mesi e lo sport non prima di 6 mesi.

Risultati e complicazioni

I risultati delle suture meniscali riportati in letteratura non sono omogenei per tipo di lesione, lesioni associate, tecnica chirurgica, trattamento post-op, valutazione a distanza. La percentuale di fallimenti oscilla tra lo 0%54 per suture isolate o associate a ricostruzione del LCA (con neolegamento stabile) ed il 50%61 per suture senza ricostruzione del LCA. I risultati delle suture meniscali artrotomiche15,24,32,70 sono sovrapponibili a quelli delle suture artroscopiche38,54,56,61. I fallimenti (rirotture) avvengono più frequentemente nelle ginocchia instabili (tabella III). Le più frequenti complicazioni delle suture meniscali artroscopiche sono riportate in tabella. La loro incidenza è del 13% secondo Ryu61.

TABELLA III - Risultati delle suture meniscali

Autore	Tecnica	N° casi	F.U. (mesi)	Risultati favorevoli	Fallimenti (rirotture)	Valutazione
Fabbriciani '8828	artrotomica	21	27	71%	29% (LCA ricostruito)	clinica-rx
DeHaven '8924	artrotomica	80	54	89%	11% (33% nella stessa sede, 67% in altra sede) (70% LCA non ricostruito)	clinica-rx
Sommerlath '8970	artrotomica	28	84	89% (anche con insuff. LCA)	12,5% (in 2 casi su 3 insuff. LCA)	clinica-rx (20 controlli artroscopici ad 1 anno)
Morgan '8656	artroscopica (outside-in)	70	18	98,5%	1%	clinica-rx
Rosemberg '8660	artroscopica (inside-out)	29	3	82% (96% ginocchia stabili, 33% ginocchia inst.)	-	controllo artroscopico a 3 mesi
Scott '8663	artroscopica (inside-out)	260	25	80%	21%	controllo artroscopico e artrografico: 65% guarigione completa, 15% parziale
Jakob '8838	artroscopica (inside-out)	54	25	78%	22% (nella stessa sede della sutura)	29 controlli artrografici a 4 mesi
Miller '8854	artroscopica (inside-out)	79	39	91%	-	67% artroscopia o artrografia a 5-6 mesi
Ryu '8861	artroscopica	29	24	87%	13% (50% LCA non ricostruito, 25% plastica esterna pro-LCA)	clinica-rx; in 9 casi artroscopia a 3 mesi: 6 guarigioni complete, 2 parziali, 1 rirottura
Pouget '8959	artroscopica (inside-out)	36	36	71%	30% (58% non guariti, 42% rirotture) (in tutti i casi plastica esterna pro-LCA)	controllo artroscopico e artrografico in 30 casi: 26 guarigioni complete, 4 incomplete
Aglietti '901	artroscopica (outside-in)	20	18	90%	10% (LCA ricostruito in tutti i casi)	clinica
Stone '9072	artroscopica (inside-out)	31	48	88% (anche con insuff. LCA)	12%	clinica-rx
Cannon '9114	artroscopica (inside-out)	125	50	89%	19%	25% controllo artrografico e artroscopico
Morgan '9157	artroscopica (outside-in)	353	72	84%	16% (tutte ginocchia instabili)	controllo artroscopico in 74 casi: 65% guarigioni complete, 19% 4 incomplete

TABELLA IV - Complicazioni delle suture meniscali artroscopiche

artrofibrosi72
neuroaprassia del safeno54,61,72
paralisi SPE54,41
infezione72
tromboflebite54
ridotta escursione articolare60,61,59
algodistrofia60

Nella nostra casistica non abbiamo riscontrato complicazioni ad eccezione di due casi che hanno avuto una limitazione di 20° della flessione. L'alta percentuale di buoni risultati è sicuramente dovuta, non ad una tecnica migliore, bensi ad una più restrittiva selezione dei pazienti.

Discussione

L'importanza dei menischi nel ginocchio è nota a tutti e non richiede conferme. Altrettanto noto è il fatto che la sutura meniscale, quando possibile, sia preferibile ad una meniscectomia, seppure parziale. Alcuni Autori7,69 hanno dimostrato che non vi è nessuna differenza di risposta alle sollecitazioni meccaniche tra menisco sano e suturato. I buoni risultati delle suture meniscali persistono nel tempo; ciò è confermato dalla bassa percentuale di fenomeni degenerativi articolari, come sostenuto da Stone72 che riporta nel 75% dei casi l'assenza di segni di Fairbank a distanza di quattro anni dalla sutura del menisco. In termini di risultati, non ci sono differenze tra suture artrotomiche ed artroscopiche; tuttavia la sintomatologia dolorosa post-operatoria è minore nelle suture artroscopiche così come minori sono i problemi legati alla guarigione della ferita. Ciò si traduce, per il paziente, nella possibilità di una ripresa più precoce e più rapida, con meno disturbi. La tecnica artroscopica, che noi preferiamo, consente una definizione diagnostica più accurata della lesione e la possibilità di riparare anche quelle lesioni centrali non suturabili attraverso artrotomia. Può essere associata alla ricostruzione endoscopica del legamento crociato anteriore senza necessità di praticare una artrotomia. Infine è sicuramente più vantaggiosa dal punto di vista estetico. Se da un lato offre indubbi vantaggi, non è scevra da complicazioni neuro-vascolari, che tuttavia sono facilmente evitabili con alcuni accorgimenti tecnici. Nelle suture del corno posteriore è necessario praticare una piccola incisione cutanea e raggiungere la capsula per via smussa per prevenire tali complicazioni. Nel versante laterale è preferibile identificare e proteggere il nervo peroneale. Il periodo più delicato per un menisco suturato è compreso nelle prime settimane dopo l'intervento e durante le prime fasi della riabilitazione, prima che sia stata raggiunta la guarigione completa70. Per quanto riguarda i fattori prognostici, i più importanti sono la sede della lesione meniscale4,39,72, il tipo di lesione e la stabilità legamentosa. I risultati migliori si hanno nelle suture delle lesioni in zona 1 ed in zona 2. Stone72 riporta il 74% di risultati eccellenti e buoni per le suture in zona 1, il 68% in zona 2 (non sono state eseguite dall'Autore suture in zona 3). Le lesioni verticali offrono i migliori risultati34,35,63. Tutti gli Autori sono concordi sul fatto che la stabilità legamentosa, in particolare del legamento crociato anteriore, sia un requisito fondamentale ai fini della riuscita nel tempo di una sutura meniscale. Rosenberg60 riporta il 96% di guarigioni complete per le suture in ginocchia stabili contro il 33% in ginocchia instabili. Il crociato deve essere ricostruito con plastica intra-articolare. Le plastiche esterne sono insufficienti a proteggere la sutura secondo Pouget59, che su 21 suture meniscali associate a plastica periferica esterna in lassità del LCA ha ottenuto solo 9 guarigioni complete ed 1 incompleta. Sommerlath70 sostiene che la sutura meniscale ha buon esito anche in ginocchia instabili; riporta solo l'11% di rirotture. In tutti i casi operati era stato ricostruito contemporaneamente il LCA, ma tutti avevano una certa instabilità residua (consiglia comunque di ricostruire il LCA). Anche DeHaven24 non esclude la possibilità di suture meniscali in ginocchia instabili (riporta il 62% di buoni risultati), ma le riserva a pazienti non più giovani e meno attivi. Miller54 ricostruisce sempre il crociato; egli raccomanda addirittura di associare una plastica extra-articolare per ottenere la massima stabilità del ginocchio in modo da proteggere la sutura meniscale. Importante ai fini del risultato di una sutura meniscale sembra essere anche l'età della lesione; la prognosi è migliore se la sutura viene eseguita entro le 2 settimane63,70,72. Stone72 riporta il 100% di risultati eccellenti e buoni per le suture eseguite entro le due settimane dal trauma e solo il 64% per quelle eseguite dopo le due settimane. Non tutti sono daccordo su ciò, secondo alcuni infatti32 cruentando i bordi lesionali prima della sutura non vi sarebbero differenze nei risultati. Anche il tipo di sutura è importante ai fini del risultato; i punti devono fare un'ansa, alternativamente sulla superficie superiore ed inferiore del menisco, in modo da ottenere l'affrontamento completo dei bordi meniscali ed una buona stabilità primaria della lesione38,45. Nessuna importanza infine riveste il sesso quale fattore prognostico così come l'età del paziente, anche se le indicazioni sono ristrette per gli anziani72. I risultati delle suture meniscali devono essere valutati a lunga distanza dall'intervento in quanto rotture iterative sono descritte fino a 3 anni dall'intervento59. A proposito delle rirotture meniscali dopo sutura è bene precisare che in letteratura vengono riportate percentuali di rirotture che spesso comprendono sia le rotture nella sede della sutura che quelle in altri punti del menisco. Alcuni Autori poi non fanno addirittura questa precisazione che noi invece riteniamo fondamentale. Se infatti vogliamo valutare nel tempo i risultati di una sutura meniscale, dobbiamo considerare esclusivamente le rotture nella sede della sutura stessa. Ciò è particolarmente valido in caso di suture senza ricostruzione concomitante del LCA o quando, seppur ricostruito, presenti una certa lassità. E' evidente che in tali casi la percentuale di rotture meniscali sia maggiore, ma non è detto che essa avvenga nella sede della pregressa sutura.

BIBLIOGRAFIA