I Risultati delle Suture Meniscali: Esperienza Personale e Revisione della Letteratura.
Fabrizio Pellacci

I risultati delle suture meniscali riportati in letteratura non sono omogenei per età dei pazienti, tipo di menisco, tipo e grandezza della lesione, sede della lesione, età della lesione, lesioni associate, tecnica chirurgica, trattamento post-operatorio, scheda di valutazione e follow-up.

Età dei pazienti. La maggiore parte degli autori riportano casistiche con pazienti di età molto variabile 8-58 ( Sommerlath, Escalas, Soejima, Zucco, Asahina), alcuni riportano i risultati i base all'età dei pazienti ( Stone, Buseck, Valen, Eggli) e pochi autori riportano casistiche con pazienti di età omogenea (Mintzer < 17 anni, Barrett > 40 anni).

Tipo di menisco. La maggior parte degli AA riporta un'ampia statistica per il menisco mediale ed una molto minore per quello laterale ( Hanks 21 mm/2 ml, Gillquist 43 mm / 7 ml, Eggli 43 mm / 9 ml, Asahina 67 mm / 19 ml)Inoltre, in alcuni lavori, i risultati delle suture mediali e laterali vengono riportate insieme ( Cannon 1996, Zucco 1998, Barret 1998).

Tipo di lesione. Se la maggior parte degli AA sutura quasi esclusivamente le lesioni verticali (Sommerlath, Stone, Valen, Kimura, Escalas) ve ne sono altri che suturano anche le lesioni oblique, orizzontali e radiali (Henning 1983, DeHaven 1989, Eggli 1995, Perdue 1996, Barrett 1997,1998). La nostra esperienza al riguardo è che con l'aumentare dell'esperienza e con uno strumentario che rende l'intervento più semplice si cerca di suturare anche lesioni più difficili.

Sede della lesione. Mentre la maggior parte degli AA preferisce suturare prevalentemente le lesioni periferiche in zona R-R o R-B, alcuni (Valen 1994, Kimura 1995, Escalas 1997, Mintzer 1998) suturano anche in zona avascolare.

Lesioni associate. Un altro dato che ha fatto sempre discutere è rappresentato dalla concomitante ricostruzione del LCA o meno.Tutti gli autori sono d'accordo che la maggior parte delle lesioni suturabili siano concomitanti a rotture del LCA (Henning 92%, Pellacci 87%, Cannon 79%, Pouget 60%, Johnson 50%, Morgan 49%).
La maggior parte degli AA (Buseck, Soejima, Barret, Asahina) ha eseguito suture durante la ricostruzione del LCA, ma altri AA (De Haven, 1995, Hanks 1990, Valen 1994), riportano suture senza aver ricostruito il LCA. Chiaramente questi risultati saranno più difficili da valutare.

Tecnica chirurgica Essa è variata nel progredire degli anni. Se inizialmente le suture erano aperte, sono poi divenute per la maggior parte artroscopiche con tecniche In-Out (Henning 1983), Out-In (Warren 1985) e All-In (Morgan 1991). Alcuni AA (De Haven 1996) tutt'ora sono tuttavia del parere che per le lesioni periferiche la migliore tecnica sia quella aperta. Attualmente il perfezionamento degli strumenti permette di eseguire suture All - inside con sistemi di "ancore" e di "freccette" di lunghezza variabile di recente introduzione (Albrecht-Olsen 1993) che rendono la sutura molto più semplice e ciò porterà sicuramente ad un allargamento delle indicazioni.Per quanto riguarda il tipo di sutura, alcuni autori utilizzano suture riassorbibile: Vicryl 1 (Miller 1988), PDS 2-0 (Rosenberg 1986, Ryu 1988, Pellacci 1995) mentre altri utilizzano materiale di sutura non riassorbibile: Mersilene 0 ( Stone 1990), Ethibon 2-0 (Scott 1986). Alcuni autori (Jakob), utilizzano suture non riassorbibili per le lesioni periferiche e suture riassorbibile per le lesioni centrali. Anche i nuovi sistemi di sutura con "ancore" e di "freccette" esistono in materiale riassorbibile (acido polilattico) e non riassorbibile (prolene).

Trattamento post-operatorio. Da quanto emerge dalla letteratura al riguardo, è piuttosto vario. Alcuni Autori (Sommerlath) consigliano la precoce riabilitazione funzionale mentre altri eseguono un peridodo di immobilizzazione da 3 (Barrett) a 6 (Keene) settimane. Morgan, Barret, immobilizzano in estensione completa, Scott a 30°, DeHaven a 45° per 2 settimane e da 30 a 70° per altre 2 settimane, Pellacci da 0-90° per 4 settimane. Morgan concede il carico immediato, Barret alla 4° settimana; Pellacci, Miller e Aglietti concedono il carico totale alla 6° settimana.Barrett permette la completa attività al 3° mese, Morgan al quarto mese, De Haven al 6° mese. Scott concede la corsa dopo 5 mesi, Jakob concede lo sport al 4° mese e Miller al 6° mese. Nei pazienti sottoposti a ricostruzione del LCA, Pellacci, Barrett e De Haven seguono lo stesso protocollo del LCA.

Metodo e scheda di valutazione I metodi per controllare il risultato della sutura variano dall'esame clinico e radiografico (Stone, Perdue, Barrett, Mintzer, Johnson), alla valutazione con RMN (Eggli, Van Trommel, Zucco), all'artrografia (Cannon, DeHaven,Van Trommel), alla scintigrafia (Aglietti) ed all'artroscopia (Buseck, Cannon, Horibe, Kimura, Asahina,Tenuta). Cannon consiglia di eseguire l'artrografia per valutare le suture del menisco mediale e l'artroscopia per quelle laterali. Inoltre nella valutazione clinica vengono utilizzati diversi tipi di schede di valutazioni (Lysholm, Tegner, Stone, IKDC, SF-36).

Follow-up. I risultati delle suture meniscali devono essere valutati a lunga distanza dall'intervento in quanto rotture iterative sono descritte fino a 3 anni dall'intervento. Inoltre in vari studi (Valen 1994, Asahina 1998, DeHaven1996) vengono riportati peggioramenti dei risultati con l'aumento del Follow-up. In letteratura troviamo controlli da 6 (Escalas 1997) a 154 mesi (Muellner 1999), ma i lavori che hanno utilizzato una seconda artroscopia riportano risultati a circa 1 anno dall'intervento.

risultati

La percentuale di fallimenti delle suture meniscali oscilla tra lo 0% (Miller 1988, Mintzer 1998) per suture isolate o associate a ricostruzione del LCA in persone giovani (con neolegamento stabile) ed il 50% (Ryu 1988) per suture senza ricostruzione del LCA. Nella tabella 1, vengono riportati i risultati della nostra esperienza e quelli riportati in letteratura.

complicanze

Le più frequenti complicazioni delle suture meniscali artroscopiche riportate nei vari lavori sono l'infezione (Stone 1990, Valen 1994, Barrett 1998), la neuroaprassia del safeno ( Miller 1988, Ryu 1988, Stone 1990), la paralisi del SPE ( Miller 1988, Jurist 1989, Cannon), le tromboflebite ( Miller 1988, Cannon 1996), la ridotta escursione articolare (Rosenberg 1986, Ryu 1988, Pouget 1989, Pellacci 95), l'artrofibrosi (Stone 1990) e l'algodistrofia (Rosenberg 1986).

Tab. 1 : risultati della letteratura :

Autore	Tecnica	N° casi	F.U. (mesi)	Risultati favorevoli (%)	Risultati (rirottura) (%)	Valutazione
Morgan 86	Out-in	70	18	98	2	clinica-rx
Rosemberg 86	In-out	29	3	82	18	artroscopico
Jakob 88	In-out	54	25	78	22	clin. artrografici
Miller 88	In-out	79	39	91	9	clin,artrosc,artrog
Ryu 88	artroscopica	29	24	87	13	clin,artrosc
Fabbriciani 88	artroscopica	21	27	71	29	clinica-rx
DeHaven 89	artroscopica	80	54	89	11	clinica-rx
Sommerlath 89	artroscopica	28	84	87,5	12,5	clinica-rx
Pouget 89	In-out	36	36	70	30	clin,artrosc,artrog
Aglietti 90	Out-in	20	18	90	10	clinica
Stone 90	In-out	31	48	88	12	clinica-rx
Hanks 90	12artrot,11artrosc	23	56	87	13	clinica-rx
Morgan'91	Out-in	74	72	84	16	artroscopia
Buseck 91	In-out	79	12	94	6	artroscopia
Tenuta 94	In-out	54	11	81	19	artroscopia
Valen 94	Out-in	51	18	61	39	clinico,rx
Pellacci 95	Out-in	37	16	86	14	clinico,rx
Horribe 95	Out-in	132	12	90	10	artroscopia
Eggli 95	In-out	52	88	73	27	clinico,rx
DeHaven 96	artrotomica	33	133	79	21	clinico,rx
Perdue 96	In-out	63	27	91	9	clinico,rx
Cannon 96	In-out	117	98	75	25	artrosc,artrogr
Escalas 97	T-fix	20	6	90	0	clinico,rx
Soejima 97	In-out	33	10	85	15	artroscopia
Barret 97	In-out,T-Fix	21	17	81	19	clinico,rx
vanTrommel 98	In-out e out-in	36	8	75	25	RMN
Zucco 98	In-out e out-in	66	13-64	91	9	RMN
Asahina 98	In-out	86	12	85	15	artroscopia
Asahina 98	In-out	86	48	54	30	clinico,rx
Barret 98	In-out, T-fix	37	26	87	13	clinico,rx
Mintzer 98	In-out, T-fix	28	60	100	0	clinico,rx
Johnson 99	artroscopia	38	133	76	24	clinico,rx
Muellner 99	artroscopia	23	154	91	9	clinico,rx

discussione

Tutti gli autori concordono che l'indicazione terapeutica migliore nel trattamento delle lesioni meniscali è quella di preservare il menisco. Numerosi sono i fattori che possono influenzzare il risultato dopo sutura meniscale. Tecnica Chirurgica : I risultati delle suture meniscali artrotomiche (Cassidy 1981, DeHaven 1989, Hamberg 1983, Sommerlath 1989, Muellner 1999) sono sovrapponibili a quelli delle suture artroscopiche. (Morgan 1986, Jakob 1988, Miller 1988, Johnson 1999); tuttavia con la tecnica artroscopica si ha minore sintomatologia dolorosa post-operatoria cosi come minori sono i problemi legati alla guarigione della ferita, ma non è una tecnica scevra da complicazioni neurovascolari che sono facilmente evitabili con alcuni accorgimenti. Inoltre la tecnica All-inside artroscopica, in mani esperte, garantisce il migliore risultato estetico, la minor morbilità e i minori rischi. (Morgan 1991).

LCA Tutti gli Autori sono concordi sul fatto che la stabilità legamentosa, in particolare del LCA, sia un requisito fondamentale ai fini della riuscita nel tempo di una sutura meniscale. I risultati della letteratura sono migliori nelle suture in ginocchia stabile rispetto a quelle instabili (Sommerlath 1987, Hanks 1990, Stone 1990, Kimura 1995). De Haven riporta il 4% di rirotture in ginocchia stabili contro il 38% in ginocchia instabili. Hanks riporta il 94% di risultati soddisfacenti in ginocchia stabili contro l'87% in ginocchia instabili.
Buseck in 79 casi di sutura in 65 ricostruzioni di LCA riporta 63 casi (80%) di guarigione completa, 11 casi (14%) guarigione parziale e 5 casi (6%) insuccessi. Rosenberg (1986) riporta il 96% di guarigioni complete per le suture in ginocchia stabili contro il 33% in ginocchia instabili. Il crociato deve essere ricostruito con plastica intra-articolare. Le plastiche esterne sono insufficienti a proteggere la sutura secondo Pouget, che su 21 suture meniscali associate a plastica periferica esterna in lassità del LCA ha ottenuto solo 9 guarigioni complete ed 1 incompleta.
I fallimenti (rirotture) avvengono più frequentemente nelle ginocchia instabili, Sommerlath sostiene che la sutura meniscale ha buon esito anche in ginocchia instabili e riporta solo l'11% di rirotture. De Haven riporta il 62% di guarigioni di suture in ginocchia instabili ma le riserva ai pazienti non piu giovani e meno attivi. Inoltre molti autori riportano risultati migliori nelle suture eseguite in contemporanea alla ricostruzione del LCA ( Scott 1986, Henning 1987, Morgan 1991, Cannon 1996, Soejima 1997, Barrett 1998). Tenuta (1994) riporta una guarigione a 11 mesi che va dal 90 % nei casi di ricostruzione del LCA al 57% nei casi di ginocchia stabili. La giustificazione di tale risultato risidede secondo Marzo nell'ematro che si verifica all'interno dell'articolazione e che facilita la guarigione della lesione, mentre secondo Cannon questo fenomeno è legato al fatto che le lesioni isolate sono molto piu centrali, occorrono in ginocchia con alterazioni biomeccaniche e degenerative.

Tipo di lesione Nei casi di lesioni orizzontali o complesse la percentuale di buoni risultati è più bassa (Perdue 1996, Barret 1997,1998). Anche Stone, Henning, Scott hanno riscontrato che le lesioni verticali offrono i migliori risultati. Secondo Cannon uno dei fattori che influenza il risultato è la lunghezza della lesione, riscontrando il 41% di guarigioni nelle lesioni > 4 cm e l'85% nelle lesioni < 2 cm., anche Eggli e Asahina hanno riscontrato risultati migliori nelle lesioni di minore lunghezza. Valen ha riscontrato risultati migliori nei pazienti con lesioni confinate al compartimento posteriore rispetto a quelle propagate anteriormente.

Sede Alcuni autori riportano risultati migliori dopo sutura del menisco laterale rispetto a quello mediale ( Eggli 95, Buseck 91, Cannon 96), mentre per altri sono migliori quelli dopo sutura mediale ( Perdue 96, Soejima 97, Asahina 98). Tutti gli autori sono del parere che le lesioni periferiche vascolarizzate diano i migliori risultati (Rosenberg 1986, Hanks 1990, Morgan 1991, Stone 1990, Eggli 1995, Kimura 1995, Cannon 1996, Barrett 98, Mintzer 1999). Stone (1990) riporta 74% di risultati eccellenti e buoni per le suture in zona 1, il 68 % in zona 2. Eggli riporta l'87% di guarigioni nelle lesioni < 3 mm dalla rima periferica ed il 60% in quelli superiori a 3 mm. Buseck (1991) riporta percentuali di guarigione del 98% nelle lesioni periferiche e del 79 % nelle lesioni centrali, Cannon (1996) del 90% e del 50% rispettivamente.

Tipo di sutura. Per quanto riguarda le resistenza biomeccanica, secondo Asik (1997), e Rimmer (1995) le suture verticali hanno un carico di rottura superiore del 30-60% rispettto alle suture orizzontali. La resistenza biomeccanica delle freccette è stata provata in vitro, secondo Albrecht-Olsen (1997) il carico di rottura è simile se non superiore a quello di una sutura orizzontale, mentre Dervin (1997) ha riscontrato valori inferiori di circa il 50% rispetto alle suture verticali.
Anche il tipo di sutura è importante ai fini del risultato; i punti devono fare un'ansa, alternativamente sulla superficie superiore ed inferiore del menisco, in modo da ottenere l'affrontamento completo dei bordi meniscali ed una buona stabilità primaria della lesione. Eggli ha riscontrato risultato peggiore nei casi di sutura riassorbibile (46% di fallimento) rispetto a quella non riassorbibile (6%) Henning riporta un miglioramento del risultato dal 59 % al 92 % con l'utilizzo del coagulo di fibrina.

Età dei pazienti. Mintzer ha riscontrato il 100% di guarigione in pazienti con età < 17 aa, le sede della lesione era R-R in 22 casi, R-B in 6 casi e B-B in 1 paziente di 12 anni. Barrett in pazienti con età < 40 anni, ha riscontrato l'86.5% di guarigione clinica, tale percentuale è del 95.5% nei pazienti sottoposti a ricostruzione del LCA contro l'83% dei pazienti non sottoposti a ricostruzione del LCA. Eggli (1995) ha riscontrato un miglioramento del 21% nei pazienti con età < 30 anni rispetto a quelli con età < 30 anni, ma il risultato non era statisticamente significativo. Cannon ha riscontrato una guarigione nel 69% dei pazienti di età inferiore a 18 anni, e del 76% in quelli di età superiore a 18 anni. Inoltre nei pazienti di età superiore a 35 anni, (range 35-57) il riultato era del 79%. Altri autori (Stone, Buseck, Valen, Perdue) non hanno riascontrato nessuna influenza dell'età sul risultato.

Età della lesione Importante ai fini del risultato di una sutura meniscale sembra essere anche l'età della lesione; la prognosi è migliore se la sutura viene eseguita entro le 2 settimane. Stone riporta il 100% di risultati eccellenti e buoni per le suture eseguite entro 2 settimane dal trauma ed il 64% per quelle dopo le 2 settimane. Asahina (1998) e Cannon (1996) hanno riscontrato un fallimento nel 22% e 28% rispettivamente delle suture eseguite dopo 8 settimane dal trauma, e nel 11% e 17% di quelle eseguite a meno di 8 settimane.Anche altri autori (Hamberg, Buseck) riportano un aumento del fallimento del 7-14% nelle lesioni croniche rispetto a quelle acute.
Secondo Escalas l'età della lesione non ha effetto sul risultato, in quanto ha riscontrato il 95% di risultati soddisfacenti in un gruppo di 20 pazienti di cui 15 (75%) operati a più di 6 mesi dal trauma, anche altri autori ( Valen 1994, Barber 1987) non hanno riscontrato differenza di risultato in base all'età della lesione, secondo questi Autori cruentando i bordi lesionali prima della sutura non vi sarebbero differenze nei risultati.

Follow-up. I risultati delle suture devono essere valutati a un lungo termine; rotture iterative sono descritte dopo 3 anni. Valen (1994) riporta il 39% di rottura dopo un intervallo medio di 18 mesi in 57 pazienti sottoposti a sutura meniscale artroscopica utilizzando il PDS; ma le curve di sopravvivenza indicano che a 5 anni, la percentuale di rirottura è del 50%. Eggli (1995) ha riscontrato il 27% di rirotture ad una media di 11.2 mesi, di cui il 64% entro i primi 6 mesi dall'intervento, l'86% entro i primi 18 mesi, e nessuna rirottura dopo il 44° mese. Asahina (1998) riporta l'85% di guarigione ad un follow-up artroscopico di 12 mesi, ed il 54% di guarigione ad un follow-up clinico di 48 mesi. De Haven riporta (1989) successo a 5 anni del 89% ed a 10 anni del 79%.

Risultati radiografici. Johnson (1999) in un studio su 48 pazienti sottoposti a sutura meniscale artroscopica, riporta l'8% di lesioni degenerative ad un follow-up di 133 mesi, mentre Muellner (1999) ha riscontrato lesioni degenerative nel 27% dopo sutura meniscale artrotomica ad un follow-up di 154 mesi. Nelle ginocchia sottoposte a ricostruzione del LCA, Lynch (1983) ha riscontrato in un studio a lungo termine, la presenza di segni degenrativi di Fairbank nel 12% dei pazienti con sutura meniscale artrotomica, mentre Aglietti (1994) con suture del menisco mediale artroscopiche, riporta che il 72% dei pazienti non aveva nessuna alterazione radiografica.Stone riporta il 25 % ad un follow-up di 49 mesi, ma 2 pazienti su 3 con ginocchia instabili avevano alterazioni di Fairbank di grado > 2°. De Haven (1996) riporta il 53% di alterazioni degenerative nei casi di fallimento della sutura contro il 15% dei casi di suture guarite ad un follow-up di oltre 10 anni.

Metodo e criteri di valutazione. Nonostante diversi autori (Morgan 1991, Eggli 1995, De Haven 1996, Barrett 1998) hanno riscontrato che i risultati clinici corrispondono a quelli artroscopici, altri hanno riscontrato che i risultati considerati clinicamente falliti non sempre corrispondono ad una mancata guarigione della sutura; Escalas riporta due casi di fallimento (10%) clinico, ma all'artroscopia le suture erano riparate. Asahina a 4 anni, riporta il 46 % di cattivi risultati ma solo il 30% di rirotture. Valen ha eseguito l'artroscopia in 22 pazienti sintomatici ed ha riscontrato che 2 pazienti (9%) avevano sutura ben guarita.
Cannon ha riscontrato il 75% di guarigione con la valutazione artroscopica, un risultato che sale all'88% dal punto di vista puramente clinico. Altri autori riportano casi di rottura meniscali in altri punti del menisco diverse da quelli della riparazione (Horribe nel 16% dei casi, Escalas nel 10%, De Haven nel 7.5%, Van Trommel nel 2.7%). Ma alcuni Autori poi non fanno addirittura questa precisazione che noi invece riteniamo fondamentale. Nella valutazione dei risultati dopo sutura meniscale la RMN si è dimostrata inaffidabile; Kent 1991 ha riscontrato una anormalità di segnale per 6 mesi dopo la sutura; Eggli 1995 un segnale patologico nel 96 % dei pazienti a distanza di oltre 7 anni. Secondo Van Trommel il 44% dei menischi valutati non guariti alla RMN erano asintomatici, ma la RMN aveva maggiore accuratezza rispetto all'artrografia.

conclusioni

Nella valutazione dei risultati dopo sutura meniscale, dobbiamo considerare esclusivamente le rotture nella sede della sutura stessa, documentati con una seconda artroscopia.I fattori che maggiormente influenzano le riparazione meniscali sono la sede, il tipo e l'età, la concomitata associazione di ricostruzione del LCA.

Biliografia